Работаю. Звонок с незнакомого номера.
— Здравствуйте, — обращается по имени-отчеству прекрасный девушковый голос.
Обычно после этого следует сами знаете — вот вам бесплатный кредит, подозрительная активность на вашем счёте и я вам целый майор службы неведомой безопасности.
— Я помощник вашего участкового врача. Вам пора к нам на такие-то профилактические мероприятия.
Сидел на стуле устойчиво, поэтому усидел.

Вежливо пригласили, согласовали удобное время, обсудили все необходимые подробности.

И голос — не вечнозамученно-недовольной злой детсадовской воспитательницы:
— А ну, быстро сюда, я тебе укол делать буду и кишки вырву! — от которого хочется сделаться совсем маленьким, забиться в угол и прикрыться шторой.
А совсем другое — почти родственная забота. Тоже детсадовское воспоминание, воспитательница — только добрая-добрая.

Поэтому, я, как послушный мальчик, все её наставления буду выполнять, хотя мне, как мальчику, врачей слушаться не положено.

Рассказал ей, как в начале 2000х в Париже продул ухо и мне не могли продать борный спирт. В нашей аптеке он тогда стоил копейки и без рецептов. Любая наша фармацевт уже на входе, по прижатой к уху руке и образовавшемуся рельефу лица определяла диагноз. В Париже эта банальность превратилась в целое приключение, после которого я пересмотрел свои представления о жизни в Европе.

В итоге нашёл таки аптеку, в которой оказалась барышня фармацевт из польских весей, помнившая русский язык. Она с пониманием и сочувственно покивала и выдала-таки мне нужный пузырёк — и мучившая меня несколько дней боль прошла за полчаса.

Похохотали с помощницей участкового врача над этой историей, пора прощаться.
— Наша медицина — говорю, — лучшая в мире, и вы, доктора, самые лучшие! Раньше боялся, а теперь с удовольствием хожу к вам!

Место действия — Москва, поликлиники прекрасные и пусть нам везде такая медицина будет, и всем вам не болеть!

часть 1

часть 2

часть 3

ссылка на полную статью перевода от автора

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

-------------——————— —ключевой момент ------------------------------------

Имплантируемые кардиовертеры-дифибрилляторы (ИКД) – это электронные устройства, которые разработаны для устранения жизнеугрожающих желудочковых аритмий, отправляя всплески стимуляции против тахикардии (антитахикардитическая стимуляция/antitachycardia pacing [АТС/ATP]) или, при необходимости, разряды внутреннего тока.

________________________________________________________________

Современные ИКД системы напоминают по виду ЭКС, но с генератором покрупнее и более толстыми электродами (РИС 22.13). Они оба устанавливаются похожим образом. ИКД отличается от обычного наружного дефибриллятора с пластинками и патчами, потому что в ИКД электроток проходит между одной или двумя специальными катушками на желудочковых отведениях или генераторе.

Весь ток ИКД способен к стимуляции и может быть однокамерный, двухкаммерный и двужелудочковый. Обнаружение аритмии основано в первую очередь на сердечном ритме и может быть запрограммировано на несколько различных зон частоты сердечных сокращений (например, медленная ЖТ, быстрая ЖТ и зоны ФЖ частотой в 160/180/200 уд/мин соответственно). Тогда антиаритмическая терапия может быть установлена на каждую зону отдельно (РИС 22.14) как часть автоматической «ступенчатой/многоуровневой (tiered)» (по нарастающей) терапии.

ИКД обеспечивают 2 программных режима лечения желудочковых тахиаритмий: антитахикардитическая стимуляция (АТС) и разряды постоянного тока (DC). АТС работает, стимулируя сердце быстрее, чем частота ЖТ. Этот механизм обусловлен проникновением сигнала в реципрокный контур аритмии, он «разрывает» петлю и перезагружает нормальный ритм. АТС устраняет примерно 50% желудочковых аритмий, не прибегая к помощи большого разряда от ИКД. В отличии от разряда АТС совершенно безболезненная, и пациенты обычно даже не обращают внимания на его работу.

Если АТС не сможет изменить аритмию, то устройство может произвести до шести последовательных синхронизированных или несинхронизированных разрядов. Современные батареи ИКД могут доставить более 100 разрядов и обычно работают 5-7 лет.

Поскольку определение тахиаритмии основано на сердечном ритме, существует риск неадекватной терапии для наджелудочковых тахиаритмий с быстрым желудочковым ответом (например, фибрилляция предсердий).

ИКД использует алгоритмы, которые позволяют отличать ЖТ от наджелудочковой тахикардии. Тем не менее, ограниченную информацию о механизме аритмии и различиях можно получить от одного желудочкового электрода, поэтому неадекватные разряды по причине наджелудочковой тахикардии возникают примерно у 15% пациентов с. Такие случаи неадекватных разрядов достаточно болезненные и могут беспокоить пациента.

--------сноска с Новым достижением является разработка подкожного ИКД. Вместо использования внутривенных электродов в этом устройстве подкожно имплантирован один электрод L-образной формы из блока генератора, вставленного в левую подмышечную область, параллельно грудине. Этот способ свел к минимуму риски инфекционных осложнений, поскольку при таком подходе внутривенно ничего не вводится, также это помогает избежать этих рисков при возникновении инвазивного вмешательства в удалении подкожного ИКД. Однако современные подкожные ИКД не способны обеспечить длительную кардиостимуляцию. Поэтому они показаны только для отдельных пациентов, у которых нет этого требования.

Распознавание сбоев у ИКД и ЭКС

Стимуляторы достаточно надежные устройства, и их сбои – явление редкое, особенно в острую пост-имплантную фазу. Три наиболее часто встречающиеся электрические проблемы это: нарушение захвата, нарушение сенситивности (восприимчивость нативного сигнала нарушена) и нарушение в стимуляции.

Нарушение захвата

Нарушение захвата характеризуется своевременной стимуляцией, после которой не возникает соответствующей реакции сердца на стимул (РИС 22.15). Наиболее частыми причинами является смещение электрода, утечка в контуре кардиостимуляции, неправильная установка выходных импульсов кардиостимуляции и увеличение порога стимуляции из-за наличия ишемии, фиброза или нарушений электролитного баланса (например, гиперкалиемии).

Нарушение сенситивности

Нарушение сенситивности характеризуется чрезмерной и несвоевременной кардиостимуляцией. Это может быть обусловлено со смещением электрода, неправильно установленной чувствительностью или в изменении амплитуды сигналов нативной активности из-за ишемии, электролитных нарушений и фиброза. Также подобное поведение ЭКС можно увидеть в режиме магнита (РИС 22.17).

Нарушение стимуляции (РИС 22.16)

Нарушения стимуляции возникают из-за внесердечных сигналов, вызывающее угнетение (ингибирование) работы ЭКС, такие как мышечные сокращения, сокращения диафрагмы, внешние источники электромагнитного излучения (электрокоагуляторы, литотрипсия, МРТ), или электрические помехи («шумы»), образующиеся от поврежденных электродов ЭКС. В целом клиницистам надо помнить, что: 1) сверхчувствительность приводит к недостаточной стимуляции, 2) недостаточная чувствительность приводит к сверхстимуляции.

ИКД – устройства посложнее, и их сбои возникают чаще, чем у ЭКС. В дополнение к нарушениям, описанным выше, наиболее важные сбои ИКД включают неадекватную терапию (АТС и разряды), возникающие в ответ на наджелудочковую тахикардию или при гиперчувствительности на внесердечные сигналы электрической активности (из-за поломок в электродах (загибы/перебитие порвода) или электромагнитных помех).

При подозрении на неисправность устройства можно приложить магнит к генератору для аварийного управления и сделать полный опрос устройства. Это выполняет квалифицированный врач.

Ответ ЭКС и ИКД на магнит. (в русских источниках еще называется «режимом магнита» прим. автора перевода).

Для программирования и опроса кардиостимуляторов и ИКД требуется оборудование конкретного поставщика, а последующее наблюдение за ними, обычно, осуществляется специализированными клиниками устройств или специально обученным персоналом. Большинство носителей ЭКС нового поколения имеют систему самоконтроля – «домашние мониторы», которые передают всю информацию автоматически на защищенные интернет-ресурсы, где её могут прочитать специально закрепленные и обученные люди (автодиагностика устройства, отчеты по аритмиям). ЭКС и ИКД также отвечают на применение магнита, что позволяет напрямую взаимодействовать с этими устройствами в срочных настройках.

Реакция ЭКС на приложение магнита отличается от реакции ИКД и незначительно варьируется от конкретной модели. В основном, наложение магнита на переключатели генератора ЭКС приводит устройство в «асинхронный» режим (DDD → DOO; VVI → VOO) и устанавливает ритм магнита (РИС 22.17), который варьируется в зависимости от производителя и указывает состояние батареи. По мере разрядки батареи скорость магнитного поля обычно снижается.

Таким образом приложение магнита предоставляет ключевую информацию по следующим вопросам «устранения неполадок» для оценки ЭКС:

1) Все ли датчики на месте, в обеих ли камерах предсердия и желудочка?

2) Происходит ли захват на обоих каналах?

3) Соответствует ли частота стимуляции магнита полному сроку службы батареи или лишь частичному её заряду? (На примере на РИС 22.17 частота в режиме магнита соответствует 85 уд/мин был маркёром полного заряда батареи для этого производителя.)

Отклик магнита сохраняется до тех пор, пока находится около головки генератора. Напротив, наложение магнита на головку ИКД не меняет режим его стимуляции. По задумке режим магнита у ИКД отключает обнаружение аритмии. Эта особенность полезна для пациентов, часто получающих разряды из-за ФП с быстрым желудочковым ответом или из-за залома электрода ИКД. Как мы помним, когда ИКД такое выдает, разряды сопровождаются болью. Поэтому ИКД в режиме магнита = постоянное наблюдение за таким пациентом.

Имплантация ЭКС и ИКД: специальные применения.

Конкретные клинические показания для имплантации устройства подлежат пересмотру и обновлению специализированными кардиологическими обществами, действующими на национальном и международном уровнях.

Как правило, ЭКС имплантирую в трех основных причинах:

· Симптоматичекая брадикардия или паузы (особенно из-за дисфункции синусового узла или АВ блокады) в покое или при физ. нагрузке. Эта категория также включает в себя аномалии, вызванные приемом жизненно важных лекарств (например, обострение тахи-бради синдрома из-за приема бета-адреноблокаторов). ВНИМАНИЕ: установка ЭКС не показана при бессимптомной брадикардии.

· Жизнеугрожающее аномальное симптоматическое проведение с высоким риском резкого ухудшения (АВ блокада второй степени типа Мобиц II; серьёзные нарушения проводимости, связанные с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия).

· Обмороки, когда исключены другие причины, кроме брадикардии (особенно устойчивая ЖТ). Имплантация ИКД показана для вторичной и первичной профилактики внезапной сердечной смерти вследствие желудочковых тахиаритмий.

Вторичная профилактика относится к терапии пациентов, которые уже пережили эпизод жизнеугрожающей желудочковой аритмии и, следовательно, имеют высокий риск ее рецидива. В эту группу входят:

· Реанимированные пострадавшие с остановкой сердца вследствие ЖТ или ФЖ по необратимым причинам (например, не связанным с острым инфарктом или нарушением обмена веществ).

· Пациенты с устойчивой ЖТ и структурным заболеванием сердца (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия).

Первичная профилактика относится к профилактической имплантации ИКД у пациентов, у которых никогда не было остановки сердца или у которых были документально подтверждены устойчивые желудочковые аритмии, но, чтобы оправдать вмешательство, они должны быть с высоким риском сердечной смерти. Эта группа пациентов немногочисленна, характеризуется симптоматической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≤35%. Это показание обычно связано с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ишемическая кардиомиопатия). Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной неишемическими причинами, также могут быть кандидатами на первичную (профилактическую) профилактику с помощью ИКД. Читателям настоятельно рекомендуется посетить веб-сайты крупных специализированных обществ кардиологов, чтобы узнать о конкретных показаниях и новых рекомендациях по использованию ИКД.

Наконец, мы отмечаем, что носимый кардиовертер-дефибриллятор был разработан для использования у отдельных пациентов, обычно в качестве временной меры у лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти, которые (пока) не являются кандидатами на имплантацию устройства. Это жилетное устройство способно автоматически обнаруживать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, а также наносить разряд. Обсуждение использования и ограничений современных устройств жилетного типа выходит за рамки этой вводной главы.

------------------------------ ключевой момент ------------------------------------

Сердечная ресинхронизация терапия с двужелудочковой стимуляцией в настоящее время показана пациентам с широким комплексом QRS (БЛНПГ или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения [IVCD]), сниженной фракцией выброса левого желудочка и сердечной недостаточностью. Часто эти пациенты также имеют право на первичной профилактике внезапной остановки сердца и получение бивентрикулярных ИКД.

________________________________________________________________

часть 1

часть 2

ссылка на полную статью перевода от автора

Двужелудочковая ЭКС: сердечная ресинхронизирующая терапия.

Аналогично правожелудочковой ЭКС, случаи БЛНПГ задерживают активацию/сокращение боковой стенки ЛЖ (желудочковая диссинхрония). Часто наличие у пациентов кардиомиопатии, сердечной недостаточности, БЛНПГ еще больше ухудшают эффективность желудочковых сокращений и обостряют нарушения сердечной деятельности. Восстановление надлежащего времени активации боковой стенки левого желудочка (ресинхронизации) обычно приводит к улучшению функции ЛЖ, а также и наоборот к ремоделированию ЛЖ по прошествии времени с прогрессивным восстановлением (а иногда и полной нормализацией) функции ЛЖ.

Этот положительный эффект как раз и достигается двужелудочковой стимуляцией. Когда дополнительно, как и в правый желудочек, в левый добавляется электрод. Этот электрод вводят чрезвенозно по ветви коронарного синуса на заднебоковую стенку ЛЖ, потому что именно эта область в последний раз нативно активировалась с БЛНПГ или с ПЖ стимуляцией (РИС 22.9, 22.10 и 22.11).

Когда стимулируются оба желудочка одновременно, образуются QRS по типу комплексов слияния (РИС. 22.10, 22.11), они представлены некими «гибридами» промежуточной морфологии, которые наблюдаются при стимуляции одного из двух отдельных желудочков. Морфология QRS может сильно различаться в зависимости от расположения электрода в ЛЖ, но обычно QRS имеет заметные зубцы R в отведениях V1 – V2 (по типу БПНПГ) из-за активации задней стенки ЛЖ сзади наперед, также и зубцы Q в отведениях I и aVL (электрод в ЛЖ активирует сердце слева направо). Продолжительность комплекса QRS при двужелудочковой стимуляции обычно немного короче, чем при правожелудочковой стимуляции или при нативной БЛНПГ.

Основные ЭКГ диагнозы при наличии стимулированных ритмов.

Желудочковые стимулированные ритмы поддерживают частоту сокращения желудочков и искажают форму комплекса QRS как при БЛНПГ. Всё это делает затруднительным, а иногда и невозможным анализ QRS, сегмента ST и T зубца. Как бы там ни было, а клиницисты должны знать о ряде различных ЭКГ паттернов, которые нельзя пропускать, даже при стимулированных ритмах или на ЭКГ, полученных после желудочковой стимуляции.

Фибрилляция предсердий [ФП]

Обычно при ФП режим стимуляции имеет код VVI(R). Стимулированный QRS комплекс появляется с регулярными интервалами, маскируя нерегулярную ЧСС, обусловленную ФП. Если есть только желудочковая стимуляция, то компьютерная программа анализа ЭКГ может упустить из виду ФП и напишет только «желудочковый стимулированный ритм». Если в заключении специально не указать о наличии ФП, то пациента ждет риск инсульта при неправильной антикоагулянтной терапии. Лучшим отведением для хорошей оценки активности предсердий является V1. Там лучше видны сигналы фибрилляции (РИС 22.3). О других отведениях тоже не забываем – оцениваем.

Острая ишемия миокарда.

Несмотря на то, что ишемическая ST-T волна скрыта под ЭКС (похожая на БЛНПГ), иногда тяжелая ишемия всё равно видна – исчезновение дискордантности нормального QRS-T во время стимуляции. Аналогична ситуация при БЛНПГ – ишемия, конкордантная депрессия сегмента ST или заметная инверсия Т зубца V1-V3 указывает на тяжелую ишемию миокарда во время желудочковой стимуляции с отрицательным комплексом QRS в этих отведениях (РИС 22.12). В противном случае элевация ST в кардиостимуляции с положительным QRS (типа R или Rs), должна наталкивать на мысль об острой ишемии.

Сердечная «память» инверсии зубца Т.

Желудочковая стимуляция создает электрические изменения в сердце, которые еще долго остаются и после окончания стимуляции. У пациентов с прерывистой стимуляцией эти изменения могут выглядеть как нестимулированные нативные удары, представленные как инверсия Т зубца в отведениях, которые представлены преимущественно отрицательными QRS комплексами во время стимуляции (обычно грудные и нижние отведения) (РИС 22.7). Эти изменения хорошо видны как инверсия Т зубца из-за ишемии миокарда (паттерны при синдроме Велленса). В норме, после периода желудочковой стимуляции отведения I, aVL обычно показывают нормальные зубцы Т при нормально проведенных ударах сердца. Однако, при передней ишемии миокарда часто (но не всегда) в этих же отведениях (I, aVL) будет инверсия зубца Т.