10 апреля А320 выполнял рейс Саратов-Шереметьево. Пилоты по ошибке произвели посадку на полосу, которая работала только на взлет. Диспетчер дал команду вылетающему борту остановиться перед полосой и предотвратил катастрофу. Такое случается редко. Пилоты в усталости и запаре не проконтролировали полосу посадки.
К рейсу в Дрезден готовится экипаж небольшого турбовинтового самолёта Saab 340B швейцарской авиакомпании Crossair. На его борту находятся 10 человек: 7 пассажиров и 3 члена экипажа.
Командир воздушного судна – 42-летний Павел Гружин, молдаванин. В конце 1970-х окончил Кременчугское лётное училище, после чего летал на самолётах Ан-2, Ан-24/26, Ту-134 и вертолётах Ка-26, в том числе в должности КВС. В середине 1997 года прошёл переподготовку на самолёт Saab 340B в учебном центре авиакомпании Crossair. В процессе учёбы Гружин изучил особенности пилотирования лайнера по западным приборам, а также особенности взаимоотношений между членами лётного экипажа (CRM). В ноябре 1999 года был нанят авиакомпанией Crossair, за 3 месяца работы в которой налетал 139 часов. Налёт на Saab 340B у Гружина составлял лишь 20% от его общего налёта за всю карьеру.
В правом кресле кабины находился второй пилот – 35-летний Ростислав Колесар, словак. В 1994 году он получил свидетельство пилота гражданской авиации, а в 1997 году прошёл обучение на пилота Saab 340B. Общий налёт составлял 2000 часов – половина из которых на турбовинтовом Saab 340B. В салоне самолёта работала одна стюардесса — 26-летняя Северин Жабрен.
За несколько часов до вылета в Дрезден этот же экипаж выполнил рейс в Нюрнберг и обратно. Борт, на котором Гружину и Колесару предстояло выполнить рейс в Дрезден, также успел выполнить несколько рейсов и уже в 16:00 находился на стоянке аэропорта Цюрих. В назначенное время борт HB-AKK занял исполнительный старт на ВПП №28. Управлял самолётом командир Павел Гружин.
Аэропорт Цюрих, Швейцария
На момент вылета погода над аэродромом была следующей: видимость 6 километров, облачность с нижней границей 150 метров, слабый дождь.
В 16:54 экипаж получил разрешение на взлёт:
– Кроссэйр 498, ветер три ноль ноль градусов, три узла, разрешён взлёт с ВПП 28.
После взлёта экипаж начал набор высоты 3350 метров. В 16:55 диспетчер выхода передал:
– 498, поворот влево на Цюрих-Восток [ZUE]. – Поворот влево на Цюрих-Восток, Кроссэйр 498 – второй пилот подтвердил получение информации.
Далее по схеме выхода ZUE1Y экипажу следовало выполнить левый поворот и направляться по радиусу 255° от маяка KLO. В этот момент самолёт был введён в левый крен, значение которого достигло 17˚.
2П: Сейчас LRN на Цюрих-Восток, да. КВС: Проверено.
Кабина самолёта Saab 340B
В левом крене самолёт пробыл недолго и уже через считанные секунды начал наклоняться вправо. Второй пилот в это время был занят выполнением иных процедур и за управлением особо не следил. Когда правый крен достиг 31˚, командир приказал второму пилоту установить режим набора высоты. В ответ на чёткий приказ капитана второй пилот что-то пробормотал и попытался настроить указанный режим. Крен продолжал расти, при этом также опускался и нос самолёта. Экипаж как будто этого не замечаел.
Самолёт летел на высоте 1440 метров со скоростью 292 км/ч в облаках с верхней границей 1520 метров. В какой-то момент элероны в течении 9 секунд были сперва отклонены влево, а затем вправо. Оставшись в этом положении, угол крена увеличился с 42° до 80°, а тангаж опустился до 25˚. С высоты 1450 метров лайнер перешёл в крутое снижение со скоростью 383 км/ч.
2П: Поворачивайте влево на Цюрих-Восток. Нам надо влево.
В ответ на это командир пробормотал что-то неясное наподобие "Она-на".
Д: Кроссэйр 498, подтвердите, что Вы поворачиваете налево. 2П: Момент, пожалуйста, подождите. Д: Окей, продолжайте право на Цюрих-Восток.
В 16 часов 56 минут, то есть спустя 2 минуты после взлёта, самолёт вошёл в штопор, а правый крен вскоре достиг 137˚.
По словам очевидцев, борт в правом штопоре вышел из облаков и с креном около 76° и опущенным носом со скоростью 527 км/ч столкнулся с землёй неподалёку от деревни Нассенвиль. От удара самолёт полностью разрушился и загорелся. Все находившиеся на борту самолёта 10 человек погибли. Это была первая катастрофа за 25-летнюю историю авиакомпании Crossair.
На месте катастрофы
Расследованием причин авиакатастрофы занималось Бюро по расследованию авиационных происшествий Швейцарии. В ходе проведения химическо-токсикологической экспертизы в мышечной ткани командира Гружина был обнаружен феназепам. Данное лекарство командир мог купить в России (только по рецепту) либо в другой стране на постсоветском пространстве. Препарат свободно продавался в аптеках, однако мог вызвать сонливость, усталость и отвлечение внимания.
Упаковка Феназепама, обнаруженная в личных вещах КВС Павла Гружина
Заключение комиссии было опубликовано в апреле 2004 года. Катастрофа произошла вследствие потери экипажем контроля над самолётом, и последующего его столкновения с землёй. К происшествию привели следующие факторы:
Во-первых, экипаж неверно понял указание диспетчера по изменению схемы выхода. Во-вторых, командир самостоятельно контролировал большинство параметров, в том числе набор высоты, но из-за потери пространственной ориентации допустил вход самолёта в правый штопор. В-третьих, второй пилот, наблюдая, что командир явно не справляется с управлением, мог самостоятельно предпринять меры по предотвращению сваливания и выходу самолета из штопора, но не сделал этого.
Сопутствующей причиной катастрофы стало неправильное распределение ресурсов внутри лётного экипажа. Отсутствовало чёткое распределение обязанностей, а также докладов о выполнении того или иного действия касающегося непосредственно пилотирования.
11 ноября 2018 года. Самолёт Embraer ERJ 190-100LR авиакомпании Air Astana готовится к вылету из авиабазы Алверка (неподалёку от Лиссабона, Португалия) в Астану (Казахстан) с помежуточной посадкой в Минске. Состав экипажа: КВС - Вячеслав Викторович Аушев, второй пилот - Бауыржан Карашолаков, сменный второй пилот (сидел в кабине) - Сергей Соколов. Также на борту самолёта находятся три инженера авиакомпании Air Astana, возвращающихся в Казахстан в качестве пассажиров. Это был перегоночный рейс после планового ремонта.
Сразу после взлета в неблагоприятных метеорологических условиях экипаж почувствовал, что самолёт неадекватно реагирует на команды. Начались сильные крены то в одну, то в другую сторону. Попытки включения автопилота не привели к успеху. Экипаж не мог эффективно управлять самолетом. Удалось только свести к минимуму колебательные движения, приложив значительные усилия к штурвалу.
Тот самый борт
Пилоты немедленно сообщили о чрезвычайной ситуации и попытались выяснить причину аномальных кренов самолета. Но бортовой компьтер не сообщал о каких-либо неисправностях, только непрерывные предупреждения о ненормальном положении в полете и информацию о сбое системы автопилота. Экипаж запросил аварийную посадку в Алверке.
Ситуация не улучшалась. Попытки выполнить манёвры для возврата приводили к тому, что самолёт уходил в сильный крен, тем самым теряя высоту. Экипаж предположил, что потеря управляемости может быть связана с заменой бортовых компьютеров. Поэтому ими был включён режим, который позволяет управлять механизацией напрямую, обходя вмешательство бортовых компьютеров. Однако это не помогло.
Самолёт всё ещё не мог изменить курс чтобы вернуться в аэропорт и абсолютно непредсказуемо реагировал на действия пилотов. Периодически лайнер полностью выходил из-под минимального контроля, выполнял «полубочку» (переворачивался шасси кверху) и самопроизвольно переходил в резкое пикирование, что создавало большие нагрузки на фюзеляж и планер. Учитывая критичность ситуации, экипаж, чтобы не подвергать опасности жителей Лиссабона и его пригородов, решает лететь в сторону океана и совершить аварийную посадку на воду.
Аэродром Алверка рядом с Лиссабоном
Для улучшения управляемости воздушным судном КВС принял интуитивное решение выпустить закрылки. Поначалу это сработало и самолёт начал набирать высоту. Через 30 минут после вылета лайнер поднялся до 5200 метров. Но внезапно самолёт снова упал в крен и стал резко снижаться. Потеря высоты была катастрофической. Добавив тягу двигателям экипажу, в последний момент удалось выйти из пике с перегрузкой, которая могла привести к разрушению конструкции самолёта. Все на борту слышали треск элементов корпуса.
Титанические усилия пилотов всё-таки позволили снова начать набор высоты, но они не могли лечь на курс к океану. Проанализировав состав ремонтных работ, которые проводились на земле, экипаж понял, что элероны (элементы механизации крыла, отвечающие за управление по крену) работают нестабильно и инвертированы в противоположном направлении, чем управляющее воздействие из кабины. То есть пытаясь создать штурвалом правый крен, пилоты уводили самолёт в левый и наоборот. Гипотеза подтвердилась, когда на помощь пришёл технический специалист, сидевший в салоне и имевший возможность визуально определить направление работы элеронов.
Разобравшись в ситуации, пилоты приняли решение работать «зеркально» для воздействия на крен. Это привело к некоторому контролю над воздушным судном. После этого экипаж полетел на восток в поисках лучших погодных условий. Для аварийной посадки была выбрана авиабаза Бежа, где в то время была хорошая видимость.
Теперь, когда пилоты были в состоянии удерживать высоту и курс и имели достаточные визуальные ориентиры, к самолету присоединилась пара истребителей F-16 португальских ВВС, которые были подняты по тревоге с авиабазы Монте-Реаль. Они сопровождали самолёт, помогая экипажу выдерживать курс до авиабазы.
После двух неудачных заходов на посадку за штурвал сел сменный второй пилот, так как КВС и второй пилот были истощены борьбой за управление. Благодаря его свежим силам удалось благополучно посадить лайнер при третьем заходе на посадку. Но из-за невозможности выдерживания посадочной глиссады, посадка произошла не на запланированную полосу, а на параллельную. Все на борту выжили, только один из пассажиров получил травму ноги. Пилот F-16 осуществлял видеозапись этой посадки.
При осмотре самолета были выявлены повреждения панели обшивки фюзеляжа, в некоторых местах появились волнистости. Также были замяты передние кромки крыла. Всё это было следствием сильнейших перегрузок. Но самолёт выдержал. Из-за его повреждений португальские следователи квалицировали это происшествие как авиакатастрофу.
Маршрут полёта
В ходе расследования было установлено, что самолёт больше месяца находился в Португалии в связи с плановым ремонтом по замене тросов для управления элеронами. Из-за повышенного трения в шкивах эти тросы быстро изнашивались. Компания-производитель самолёта решила планово осуществить замену шкивов на системы с пониженным трением, а также самих тросов. Замена производилась в два этапа: сначала заменялась система натяжения, а тросы оставались старые. Затем устанавливались новые тросы из углеродистой стали, с последующей их смазкой.
Во время первого этапа техники сняли старые тросы и заменили шкивы. Но затем, из-за недостатка опыта и нечётких инструкций, они установили эти тросы неправильно. Во время второго этапа старые тросы были заменены на новые, но никто не заметил, что проложены они были некорректно. Техники визуально проверили, что элероны реагируют на повороты штурвала. Однако они не обратили внимания, что те двигаются в неверных направлениях.
Те самые кабели и шкивы
После выполнения работ, во время эксплуатационных испытаний, в кабине экипажа появилось аварийное сообщение, которое оповестило ремонтную бригаду о непригодности лайнера к полёту из-за проблем с системой управления. Устранение неполадок продолжалось практически до самого вылета, однако причины аварийного сообщения так и не были найдены. Поэтому техники не стали сильно утруждать себя поиском ошибки, а просто заменили четыре бортовых компьютера. Новые компьютеры не имели в памяти истории сообщений об ошибках, поэтому аварийное оповещение пропало и самолёт был допущен к полёту.
Таким образом, в качестве причины аварии была названа неправильная установка тросов на обоих элеронах во время проведения ремонтых работ и последующая недостаточная проверка систем управления как со стороны ремонтного персонала, так и пилотов. Это привело к реверсивному срабатыванию системы элеронов самолёта и потере управления в полете. В качестве фактора, способствовавшего аварии, была указана неточность описания изготовителем самолёта процедур технического обслуживания и инструкций по прокладке тросов элеронов.
Embraer ERJ 190-100LR борт P4-KCJ оказался сильно повреждён. После обследования он был признан не подлежащим ремонту, списан и впоследствии распилен на металлолом.
В 06:50 Ту-154 Аэрофлота отрывается от земли. Он выполняет утренний рейс в Прагу (Чехословакия). На борту самолёта 100 человек: 13 членов экипажа и 87 пассажиров. Самолёт совсем новый, эксплуатируется менее года и его налёт составляет всего около 500 часов.
Ту-154
В кабине не протолкнуться. Всего там находится 8 человек. Командует экипажем пилот 1-го класса Чернецов, налетавший свыше 12 650 часов, однако из них на Ту-154 всего 236. Второй пилот - пилот 2-го класса Береснев, налетавший свыше 14 650 часов, 247 из них на Ту-154. Помимо пилотов в кабине находятся: два штурмана (второй - проверяющий), два бортинженера (второй - инструктор и проверяющий) и два бортрадиста (инструктор и стажёр). В салоне самолёта работали пять бортпроводников
Кабина Ту-154
После взлёта из аэропорта Шереметьево лайнер летел над территориями СССР, Польши и Чехословакии, с изменением эшелонов над каждой страной. Полёт проходил абсолютно нормально. Экипаж в точности выполнял указания авиадиспетчеров и приближался к аэропорту Праги. Над Чехословакией в это время стоял антициклон, сопровождаемый относительно хорошими погодными условиями без турбулентности или обледенения. Лишь изредка наблюдались небольшие снегопады.
В процессе снижения самолёт уклонился на пару километров от трассы, о чём ему сообщил диспетчер и разрешил снижаться до 350 метров. Находясь в семи километрах от аэропорта, экипаж перешёл на связь с диспетчером "Прага-башня" и сообщил о визуальном наблюдении полосы и намерении выполнить посадку. Диспетчер дал разрешение выполнять посадку, а также сообщил данные о наземном ветре: небольшой встречный. Затем экипаж запросил и получил информацию о коэффициенте сцепления, а также повторное разрешение на посадку. Подтверждение получения разрешения стало последним сообщением с борта.
Аэропорт Праги
Авиалайнер следовал точно в глиссаде когда в районе приводного радиомаяка он вдруг резко опустил нос и под углом около 5° по отношению к глиссаде начал быстро снижаться. Не понимая причины, пилоты увеличили режим двигателей и стали тянуть штурвалы "на себя", пытаясь таким образом поднять нос и вывести самолёт из снижения. Но это не помогло.
КВС закричал: "Я не знаю, что случилось с самолетом, он вышел из-под контроля!"
Ту-154 с недолётом примерно 500 метров до торца взлётной полосы с небольшим правым креном врезался носовой, а затем и правой стойкой основного шасси в замёрзшую землю. От удара шасси разрушились. После этого на удалении около 300 метров от торца ВПП лайнер врезался в землю носовой частью фюзеляжа и правой плоскостью крыла, что привело к их разрушению. Правая плоскость оторвалась.
Вытекший из разорванных топливных баков керосин немедленно воспламенился, вызвав пожар. Фюзеляж стал вращаться вправо, перевернулся на крышу, при этом оторвался правый двигатель, а затем и хвостовое оперение. Когда перевёрнутый самолет с уцелевшей левой плоскостью крыла наконец, остановился, его начал пожирать огонь.
Пожарные машины прибыли к месту катастрофы через 90 секунд. Пожар уже успел охватить заднюю часть фюзеляжа и район центроплана, а находящиеся в хвостовой части иллюминаторы начали лопаться. Пожарные сосредоточили усилия по спасению людей находящихся в неохваченной пламени передней части салона. В течение нескольких минут было спасено 34 человека. Через пять минут распространяющийся по левой стороне пожар охватил весь салон, начали взрываться баллоны со сжатым воздухом и спасательные работы продолжать стало невозможно.
В катастрофе погибли 62 пассажира и 4 бортпроводника. Выжить удалось 25 пассажирам и 9 членам экипажа, из них травмы получили 15 пассажиров и 3 члена экипажа. А 16 человек относительно не пострадали. Эта катастрофа стала первой катастрофой в истории самолёта Ту-154.
По итогам расследования выводы чехословацкой и советской комиссий сильно различались.
В связи с полным разрушением самолёта при столкновении с землёй и последующем пожаре, комиссия от Министерства транспорта Чехословакии пришла к заключению, что не может точно определить причину катастрофы. Указана вероятность, что при выполнении захода на посадку Ту-154 столкнулся с неожиданно возникшей турбулентностью и попал под воздействие сдвига ветра.
Советские же следователи подвергли критике работу 207-го лётного отряда, к которому был приписан потерпевший катастрофу борт. По их заключению руководство отряда допустило серьёзные нарушения при подготовке к полёту. Так, перед полётом была произведена замена штурмана и бортинженера, хотя для этого не было оснований. Кроме того, в задание на полёт были включены два проверяющих и один стажёр, что нарушало регламент. В результате сложилась ситуация когда в кабине находилось сразу несколько проверяющих. Это усложняло взаимодействие внутри экипажа и привело к тому, что была нарушена работа экипажа на важном этапе - выполнении захода на посадку.
Причиной катастрофы следователи назвали ошибку командира экипажа Чернецова, который на малой высоте, возможно случайно, переложил стабилизатор из посадочного положения в полётное. Эта ошибка могла быть обусловлена самой конструкцией переключателя управления стабилизатором. В посадочном положении стабилизатор должен создавать кабрирующий момент, стремясь поднять нос самолёта, при этом компенсируя противоположный по направлению значительный пикирующий момент, который создаётся посадочной конфигурацией крыла. Перекладывание стабилизатора в полётное положение привело к тому, что кабрирующий момент был убран, после чего пикирующий момент начал опускать нос. Попытки экипажа исправить ситуацию отклонением штурвала не дали результата из-за малой эффективной площади рулей высоты.
На период расследования полёты всех Ту-154 приостановлили. Вскоре конструкция самолёта была доработана, в том числе были добавлены аварийные выходы, увеличена мощность двигателей. Также претерпела изменения система управления. У переключателя управлением стабилизатора был установлен предохранительный колпак с микропереключателем. Если переключатель накрыт колпаком, то после перемещения рычага управления закрылками автоматически происходит перемещение стабилизатора в положение, соответствующее отклонению закрылков и выбранному расположению центра тяжести.
15 декабря 1997 года самолет Ту-154Б-1 авиакомпании «Точикистон» (сегодня Tajik Air) выполнял чартерный рейс по маршруту Худжанд (Таджикистан) – Шарджа (ОАЭ). На борту находилось 86 человек: 79 пассажиров и 7 членов экипажа. В экипаже присутствовал КВС-инструктор Абдурахмон Алиев, сидевший в левом кресле и непосредственно управлявший самолетом, тогда как штатный КВС Владимир Филиппов занял заднее откидное кресло.
Когда самолет вошел в воздушное пространство ОАЭ, экипаж связался с диспетчером в Дубае. В связи с тем, что в Шардже отсутствует радиолокатор, все заходы на посадку контролируются с помощью обзорного радиолокатора в Дубае. То есть посадка производится методом радиолокационного наведения, путем выполнения поэтапных указаний диспетчера, отслеживающего на экране положение воздушных судов.
Ту-154 был на эшелоне 5 180 метров, когда диспетчер дал команду занять курс 180°. В дальнейшем экипажу было дано разрешение последовательно снижаться до высот 3 050 метров, 1 830 метров и 760 метров с доворотом на курс 190°. При прохождении высоты 1054 метра диспетчер разрешил снижаться сразу до 457 метров. Экипаж подтвердил полученную информацию и вскоре штурман доложил командиру о занятии данной высоты.
Стоит отметить, что все команды на снижение давались диспетчером преждевременно, ещё до того как самолёт опускался до предыдущей заданной высоты. Но если предыдущие указания давались с уточнением «…и сохраняйте», то в команде на снижение до 457 метров этого уточнения уже не было, что могло вызвать у экипажа стереотип о постоянном снижении. О занятии данной высоты экипаж диспетчеру не доложил. Самолёт при этом продолжал следовать курсом 190° и находился в 15,7 километрах от начала ВПП.
Как только на локаторе появилась отметка авиалайнера на высоте 457 метров, диспетчер, не дожидаясь доклада от экипажа о занятии данной высоты, дал команду занять курс 270° для посадки в аэропорту Шарджа на ВПП 30 по курсоглиссадной системе. Этот сеанс связи оказался последним. Диспетчер, ведя управление сразу шестью самолетами, не проконтролировал дальнейший полет Ту-154 после того, как он прошел отметку 457 метров, и не убедился, что снижение прекращено и самолет сохраняет заданную высоту. И хотя в соответствии с действовавшими нормативными документами этот контроль не являлся обязательным, он мог предотвратить происшествие, если бы сделал своевременное предупреждение.
Аэропорт Шарджи
На скорости 400 км/ч был начат выпуск шасси, одновременно с этим КВС Алиев отключил автопилот. При снижении самолета до высоты менее 250 метров с невыпущенными шасси произошло срабатывание сигнализации опасного сближения с землей, прекратившееся через 1 секунду, т.к. шасси в этот момент как раз встали на замок выпущенного положения. Снижение самолета продолжалось со средней вертикальной скоростью 6 м/с.
На высоте примерно 210 метров Ту-154 неожиданно попал в турбулентность, что отвлекло внимание командира от выхода на посадочный курс, так как нужно было стабилизировать самолет. Экипаж полагал, что выход на посадочную прямую уже очень близок и имеется дефицит времени, поэтому находился в сильном психологическом напряжении. При выполнении пилотами карты контрольных проверок сработала команда «Предельный курс», что свидетельствовало о высоте полета менее 100 метров, но выше высоты принятия решения. КВС-инструктор Алиев сказал: «Режим 70 добавьте». Но снижение самолета не прекратилось.
Удивительно, но на протяжении последних двух минут полета никто из членов экипажа не следил за высотой! Посадка осуществлялась в простых метеоусловиях, наличие ясного неба на закате и темной поверхности земли, судя по всему, создали у экипажа иллюзию достаточного запаса высоты и контроля за ситуацией.
При снижении самолета до высоты 60 метров в кабине сработала звуковая и световая сигнализация "Высота принятия решения". Через 4 секунды свободный член экипажа - штатный КВС Владимир Филиппов - сказал "100 метров высота", а еще через З секунды штурман скомандовал "Без снижения", однако каких-либо действий не последовало. Самолет на скорости 370 км/ч на удалении от ВПП 13 км столкнулся с землей, полностью разрушился и сгорел. При ударе о землю штурмана Сергея Петрова выбросило из кабины. Несмотря на тяжелые травмы, он выжил. Остальные 85 человек погибли на месте.
На месте катастрофы
На месте катастрофы
На месте катастрофы
Расследование катастрофы проводила комиссия Департамента Гражданской авиации ОАЭ с привлечением специалистов Ленинабадского АП, АК «Точикистон» и Межгосударственного авиационного комитета. По заключению комиссии катастрофа произошла вследствие того, что управляющий КВС не стал сохранять последнюю заданную высоту и продолжил снижение, а также не отреагировал на сигнализацию опасной высоты и предупреждение штатного КВС и штурмана.
Кроме того было отмечено, что штурман не убедился что командир понял команду диспетчера занять высоту 457 метров. Кроме того, ни второй пилот, ни штурман не предупредили КВС о продолжении снижения ниже заданной высоты. Из-за недостатка дисциплины при выполнении стандартных операций в период большой рабочей загрузки под воздействием кажущегося дефицита времени экипаж не осознавал полетной ситуации. Управляющий КВС проявлял признаки повышенного психоэмоционального напряжения, вызываемого высокой загрузкой, что вылилось в отсутствие реакции на сигнализацию радиовысотомера и предупреждение штатного КВС и штурмана.
Самолёт Airbus А320 авиакомпании Batik Air готовится к выполнению рейса в Джакарту (Индонезия). В самолёте находятся два пилота, четыре бортпроводника и 153 пассажира.
Спустя полчаса после взлёта командир воздушного судна изъявил желание отдохнуть прямо в кабине. В авиации есть такое понятие, как “контролируемый сон”. Данная процедура полностью законна и позволяет одному из пилотов вздремнуть на рабочем месте, но лишь под контролем другого в течение 30—40 минут в горизонтальном полете на эшелоне. Второй пилот взял управление на себя, и полёт был продолжен.
Лишь через 30 минут, когда КВС, наконец, проснулся, он обнаружил, что его второй пилот также спит, а самолёт давно отклонился от курса. Всё это время с экипажем пытался связаться диспетчер, но ему никто не отвечал. Оба пилота крепко спали. После инцидента самолет благополучно приземлился в пункте назначения. Национальный комитет по безопасности на транспорте (KNKT) начал проверку.
Airbus A320 авиакомпании Batik Air
Согласно предварительному отчету, который был предоставлен в пятницу, 8 марта, в семье КВС недавно родились дети. Его жена заботилась о младенцах, а он помогал им дома. Перед рейсом он недостаточно отдохнул и решил «доспать» в полёте. Комиссия по расследованию инцидента призвала Batik Air разработать подробные процедуры для проведения надлежащих и регулярных проверок кабины и обеспечения того, чтобы пилоты и бортпроводники хорошо отдыхали перед полетами. Индонезия входит в перечень стран с плохими показателями в области безопасности на воздушном транспорте.
26 мая 1953 года самолёт Ли-2 (борт Л4534) выполнял рейс по маршруту Иркутск-Красноярск-Новосибирск. Экипаж состоял из четырёх человек: командира, второго пилота, бортрадиста и бортмеханика. КВС Станишевский имел дисциплинарные взыскания и даже был понижен в должности (с КВС до второго пилота), так как ранее терял ориентацию в пространстве и грубо нарушал маршруты полётов. Но, несмотря на очевидные пробелы в навыках пилотирования и упрямое нежелание признавать свою некомпетентность, ко времени данного полёта он, по необъяснимой причине, был восстановлен в должности КВС.
Ли-2
После часовой стоянки в Красноярске, самолёт вылетел из Красноярского аэропорта и, набрав высоту, занял эшелон 2100 метров. Полёт проходил по маршруту Красноярск-Кемерово-Новосибирск. В салоне находились 16 пассажиров, включая двух детей.
Примерно через час из Новосибирского аэропорта вылетел и после набора высоты занял эшелон 1800 метров Ли-2Т (борт А4031) 6-го авиаотряда воздушных съёмок Западно-Сибирского территориального управления гражданского воздушного флота. Пилотировал его экипаж, состовший из командира, второго пилота, штурмана-аэросъёмщика, бортрадиста, бортмеханика, бортоператора и аэросъёмщика, всего 7 человек. В этот день он должен был выполнить задание по аэрофотосъёмке в 45-60 километрах северо-северо-восточнее Кемеровского аэропорта.
Это было раннее утро, погода стояла ясная, температура воздуха составляла +10 °C, а видимость более 15 километров. На участке Красноярск-Кемерово командир пассажирского борта Л4534 Станишевский, держа курс на запад, срезал маршрут, из-за чего самолёт отклонился на 47 километров. Примерно в это же время экипаж борта А4031 доложил о прибытии в район аэрофотосъёмок на заданном эшелоне 1800 метров, после чего приступил к работе, сохраняя курс на восток.
Ли-2Т
Через несколько минут посреди ясного неба летящие встречными курсами самолёты на глазах очевидцев врезались друг в друга в 16,5 километрах западнее посёлка Барзас (Кемеровский район Кемеровской области). Летевший ниже борт А4031 своим правым винтом отрубил пассажирскому борту Л4534 левую плоскость крыла, после чего произошло столкновение фюзеляжей обоих самолётов. В Л4534 пассажиры начали выпадать из салона. Левую плоскость, хвостовое оперение и части фюзеляжа разбросало по значительной площади, а центроплан с моторами, пилотской кабиной и правой плоскостью рухнул в лес. А4031 перешёл в пикирование, врезался в землю в лесу и взорвался. Все 27 человек в обоих самолётах погибли.
Было опрошено много очевидцев на земле, которые видели, как два самолёта сближаются встречными курсами на одной высоте, при этом экипажи не предпринимали никаких действий по уклонению от столкновения. Расследование установило, что экипаж самолёта А4031, с которого велись съёмки, не выходил на связь с кемеровской аэродромной диспетчерской службой. В свою очередь пассажирский Л4534 имел неустойчивую связь с новосибирским диспетчером. В результате проблем со связью диспетчерские службы не знали точно где находятся самолёты.
Салон Ли-2
За два месяца до катастрофы, в результате организационных мероприятий, авиаотряд, к которому относился борт А4031, был передан в другое подчинение. При при этом не были проведены в полной мере мероприятия, в которых бы чётко разъяснялись организация и безопасность полётов. Были лишь проведены лётные тренировки экипажей без разъяснения особенностей работы при аэрофотосъёмке. Подготовку экипажей доверили командиру отряда Клыкову, который сам начал работать в этом отряде только с марта 1953 года и также не знал тонкостей работ по аэрофотосъёмке.
При этом экипаж самолёта, с которого производилась аэрофотосъёмка, только месяц назад начал проводить съёмочные вылеты. Лётчики не были ознакомлены с инструкциями и не до конца были в курсе тонкостей полётов при аэрофотосъёмке. Так, аэрофотосъёмка проводится не по принципу «эшелонирования», как стандартные полёты гражданской авиации, а на высотах, которые заданы масштабами проводящейся съёмки с учётом рельефа местности.
О том, на какой высоте должна проходить аэрофотосъёмка ни территориальное управление Гражданского воздушного флота, ни диспетчеры, контролировавшие полёт с земли, не имели сведений. Пилоты действовали «по ситуации», меняя высоту на ходу. В ходе полёта борта А4031 не были должным образом установлены границы района съёмки. Заявки на работы в Новосибирском аэропорту подавались без указания границ района, а фактические высоты полётов над районом работ не соответствовали подаваемым заявкам. В итоге борт А4031 набрал лишние 250 метров высоты.
Ли-2
Командир же борта Л4534 Станишевский грубо нарушил маршрут полёта на трассе Красноярск-Новосибирск, когда срезал его часть в районе Кемерово и не соблюдал установленного эшелона полёта. Оба экипажа, несмотря на исключительно благоприятные погодные условия, за воздушной обстановкой наблюдения не вели и не предприняли никаких попыток предотвратить столкновение.
В итоге комиссия пришла к выводу, в катастрофе виноваты оба КВС, а также командир 6-го авиаотряда воздушных съёмок. Так, КВС Станишевский допустил грубое нарушение установленного маршрута полёта и преступно-халатное отношение к своим обязанностям при пилотировании самолёта. Оба командира продемонстрировали отсутствие осмотрительности при выполнении полётов. Кроме того, факторами приведшим к катастрофе стали: неудовлетворительная подготовка к полётам на аэрофотосъемку, плохая организация полётов, пренебрежение к элементарным требованиям обеспечения безопасности полётов со стороны руководства и диспетчерских служб Новосибирска и Кемерово.
12 декабря 1986 года авиалайнер Ту-134А совершал рейс по маршруту Минск – Берлин. Но из-за сильного тумана в аэропорту назначения он был вынужден совершить посадку в Праге. После улучшения погоды полёт был продолжен.
Ту-134
Командир воздушного судна (КВС) был опытным пилотом с налётом около 16 000 часов, из них в качестве КВС почти две тысячи. В состав экипажа входили также второй пилот, штурман, бортмеханик, бортрадист и три стюардессы. Кроме того на борту находился проверяющий. В салоне было 73 пассажира включая 27 детей.
После взлёта в Праге самолёт занял назначенный эшелон 6700 метров. На подлёте к Берлину небо было затянуто кучевыми облаками, стоял туман и дул достаточно сильный ветер. Авиадиспетчер Берлина разрешил посадку на взлётно-посадочную полосу 25L (левая) по курсо-глиссадной системе.
Экипаж выполнил заход без замечаний с соблюдением всех необходимых предпосадочных процедур. На расстоянии 13.5 километров от ВПП с включённым автопилотом лайнер вошёл в посадочную глиссаду. Авиадиспетчер передал, что горизонтальная видимость составляет 900 метров, а на ВПП от 1000 до 1700 метров.
Посадка проходила без отклонений. Но тут авиадиспетчер решил проверить посадочные огни на ВПП №25R (правая), которая в тот момент была закрыта из-за ремонта. Он включил огни и предупредил об этом экипаж на английском языке. Плохо владевший иностранным языком бортрадист воспринял сообщение диспетчера как указание осуществлять посадку на правую полосу и передал подтверждение диспетчеру.
Получив сообщение от радиста о смене ВПП, командир отключил автопилот и начал выполнять манёвры вручную. При этом расстояние между полосами составляло 460 метров, а входной торец ремонтируемой правой был на 2200 метров ближе к самолёту. Авиадиспетчер пытался уточнить, что правая закрыта на ремонт, а огни включены лишь для проверки, но пилоты в этот момент были заняты переговорами между собой и не расслышали это сообщение.
Увидев на экране радиолокатора, что самолёт значительно уклонился вправо, авиадиспетчер передал что надо заходить на левую. Услышав это, командир скомандовал поменять траекторию захода на посадку. Диспетчер всё это время говорил о необходимости довернуть влево, вместо команды уходить на второй круг. Воздушное судно в этот момент находилось в 450 метрах правее посадочной глиссады и на 60 метров ниже её.
На высоте 110 метров экипаж включил автопилот. Но режим двигателей оставался прежним, из-за чего скорость полёта упала до 263 км/ч, а вертикальная скорость снижения возросла до 7 м/с. Самолёт продолжал выполнять левый разворот, когда в 103 метрах от земли при вертикальной скорости 9 м/с сработал сигнал системы об опасном сближении с землёй, а в 40 метрах сработал сигнал о достижении высоты принятия решения. При этом полосы экипаж не наблюдал.
Уход на второй круг в нарушение инструкции так и не был выполнен, по-видимому, для экономии авиатоплива (для понижения себестоимости авиаперевозки) и из-за угрозы депремирования КВС и остальных членов экипажа.
В результате сложившейся ситуации лайнер с недолётом около трёх километров до торца левой полосы в непосадочном положении (шасси убраны, закрылки не выпущены полностью) зацепил верхушки деревьев леса и врезался в землю около юго-восточного пригорода Берлина. Вытекшее из баков авиатопливо воспламенилось, вызвав пожар.
Исчезновение метки рейса с экранов радиолокатора заметили лишь в 17:15, а в 17:30 к месту катастрофы прибыли первые спасательные службы. На месте падения были найдены 12 выживших пассажиров, но позже двое скончались от полученных травм. Всего в катастрофе погибли 72 человека - все 9 членов экипажа и 63 пассажира, среди них 20 немецких школьников.
На месте катастрофы
При расследовании катастрофы выяснилось, что при посадке КВС не выполнил ухода на второй круг, хотя обязан был это сделать. Итого в качестве причин катастрофы следствием были названы:
- Действия авиадиспетчера по проверке освещения нерабочей полосы, которые привели к дезориентации экипажа, а также отсутствие выдачи рекомендации экипажу ухода на второй круг.
- Ошибка бортрадиста самолёта в отношении мнимого изменения разрешения на посадку, которая не была обнаружена другими членами экипажа из-за недостаточно согласованных действий экипажа, отсутствия взаимного контроля действий отдельных членов экипажа и недостаточных знаний и опыта применения правил международного полётного радиообмена.
- Не принятие КВС в возникшей ситуации решения о прекращении захода на посадку и ухода на второй круг, необходимость в котором возникала неоднократно.
Обломки
Так, следователи насчитали шесть моментов, после которых экипаж должен был превать заход на посадку:
1. После сообщения, понятого как указание об изменении взлётно-посадочной полосы;
2. При потере сигнала курсоглиссадной системы в течение 38 секунд (за это время самолёт снизился с 420 метров до 200 метров);
3. После повторной информации авиадиспетчера, что рабочая полоса — левая, полученной в момент, когда самолет находился с недопустимым боковым уклонением 450 метров и ниже глиссады на 60 метров;
4. После включения высотного и бокового канала автопилота на высоте 110 метров в нарушение ограничения по эксплуатации АБСУ;
5. После достижения высоты принятия решения и отсутствия видимости ВПП на этой высоте;
6. После срабатывания сигнализации об опасном сближении с землёй и команды штурмана на уменьшение скорости снижения.
В результате выявления виновных в катастрофе по вине экипажа (при наличии проверяющего от авиаотряда за контролем работы экипажа на борту самолёта), главный штурман Белорусского УГА Леонид Лагун был переведён в штурманы первого класса Минского лётного отряда. По основной и явной причине отказа от захода на второй круг из-за экономии авиатоплива (понижения себестоимости авиаперевозки) и угрозе лишения премии КВС и остального экипажа, начальнику управления БУГА В. М. Курило был вынесен Министерством ГА (МГА) выговор. Начальником БУГА соответственно был вынесен строгий выговор командиру авиационного отряда.