Я - травматолог-ортопед, врач по спортивной медицине и лечебной физической культуре, стаж деятельности почти 9 лет. Мне есть чем поделиться и есть что рассказать, по большей части не из-за стажа врачебной деятельности, а из-за навязчивой идеи «почему это так, а не иначе? Как это устроено и должно работать?». Правда с годами появляется чувство, что чем больше я узнаю об организме и физиологии, тем больше понимаю, что я нихрена не знаю.
Все, что я напишу в посте - это мои личные мысли и мои личные наблюдения, не призываю принимать все за истину в последней инстанции. Уже ощущаю как коллеги начнут кидаться тапками… Тогда зачем пишу пост? Сам не знаю, может быть просто так, от скуки, или возможно хочется поделиться собственными размышлениями. Ну и конечно же не обошлось без влияния недавнего поста на тему «плоскостопие», не помню кто автор, но спасибо тебе чувак!
Я начну пост очень «издалека», поэтому будет много букв и информации. Если разделить этот пост на темы, мне кажется потеряется суть всей проблемы.
Для начала разберем основные термины, которые будут затронуты в посте. Необходимо понимать четкую разницу между ними (определение я беру из википедии, в целом они отображают действительность):
Сухожилие - образование из соединительной ткани, концевая структура поперечно-полосатых мышц, с помощью которой они прикрепляются к костям скелета.
Связка - плотное образование из соединительной ткани, скреплеяющее части скелета или внутренние органы.
Теперь стоит сказать пару слов об опорно-двигательном аппарате (далее ОДА), по своей структура ОДА подчиняется модели тенсегрити, которая держится за счет жестких компонентов (костей и хрящей) и натяжения эластичных компонентов (связки и мышцы с сухожилиями). Соответсвенно, если бы ОДА состоял только из эластичных компонентов - это был бы неоформленный мешок; если бы из твердых компонентов - это была бы статическая структура, которую можно было бы только перекатывать. И вот, эволюция развила на столько идеальную систему (не без своих проблем), в которой сочетаются идеальные пропорции твердого и эластичного, к тому же это все идеально друг с другом взаимодействует за счет натяжения структур, различных арок, подвесов, жестких блоков и прочего, настолько совершенная структура, что ни одному архитектору и не снилось создать столь бесподобный шедевр. К чему я это все? ОДА - это очень сложный механизм с очень сложной структурой и из этого уравнения нельзя выкинуть какой-либо компонент. Хотя на самом деле можно, это сложная структура настолько продвинута, что может адаптироваться под изменяющиеся условия, например изменение внешних условий: человек начал регулярно бегать, повысилась нагрузка на определенные отделы, укрепляются мышцы, утолщаются нагружаемые связки, кости поглощающие ударную нагрузку становятся крепче и так далее, даже могут образоваться новые кости для создания дополнительного рычага для нагружаемых мышц; или же изменение внутренних условий - разрыв какой-то мышцы - при этом движения которые производила эта самая мышца, воспроизводятся так называемыми «синергистами». Весь этот процесс называется компенсацией, и чем моложе человек, тем компенсаторные способности выше. Да, безусловно, изменение этой самой структуры влечет за собой нарушение изначально задуманной (идеальной) биомеханики, которая подпадает под определение так называемой «нормы». Кстати, если не знакомы с термином «тенсегрити», то рекомендую посмотреть различные видео на данную тему, довольно интересные штуки создаются при помощи данной модели, поначалу даже может показаться каким-то колдунством!
Итак вернемся к нашим баранам нашему плоскостопию. Как говорит нам википедия, плоскостопие - это изменение формы стопы, характеризующееся опущением ее продольного или поперечного сводов. И она же говорит, что основной симптом продольного плоскостопия - боль в стопе, изменение ее очертаний. Различная «умная» литература, преподаватели и доктора говорят о нарушении рессорной (амортизирующей) функции стоп при наличие диагноза «плоскостопие», даже сравнивают это с амортизаторами автомобиля, в контексте нарушения рессорной функции, и то что все эти «удары», которые не гасит плоская стопа, будут бить по суставам и позвоночнику. В целом это позиция логичная и адекватная. Однако основной симптом при плоскостопии - это боль в самой стопе, а не в суставах выше (допустим в коленях). И опять же сравнивая с автомобилем, при отсутствии работающих амортизаторов, проблемы вряд ли в первую очередь начнутся в колесах и покрышках, будет страдать в первую очередь ходовка выше сломанных амортизаторов, кузов и водитель. Не так ли? Кстати если уходить дальше в физиологию суставов, которые якобы страдают от этой самой «ударной» нагрузки, там еще больше нелогичных вещей. Гиалиновый хрящ в суставах человека не имеет иннервации, соответсвенно у него нет чувствительности, соответсвенно он не может болеть. Если бы было все по-другому и иннервация хрящей присутствовала, нам было бы больно двигать суставами. Здесь стоит отметить, что при плоскостопии не больно будет тем, у кого в суставы относительно здоровые и в них есть хрящ, а у людей с артрозом (разрушение суставов) крайних стадий есть дефекты хряща. Вот у них будет болеть, но будет болеть от любой нагрузки и при любых движениях (потому что оголенная от хряща кость имеет иннервацию и чувствительность).
А дальше, я бы хотел обсудить некоторые нюансы биомеханики движения стоп. Об этом часто все забывают или опускают, но это, как показывает практика, один из самых важных аспектов. Биомеханика движения стопы при нахождении положении стоя, отличается от биомеханики медленной ходьбы, в свою очередь биомеханика медленной (повседневной) ходьбы отличается от биомеханики быстрой ходьбы, и тем более от бега. Скажу сразу, любая обувь с подошвой по своей сути ломает всю нормальную биомеханику стопы, любая! Сейчас объясню почему. Заглянем в прошлое, homo sapiens существует на планете земля около 200+ тыс. лет, до этого наши предки существовали миллионы лет, при всем при этом самая древняя найденная обувь датируется порядка 5,5 тыс. лет назад. Возможно подобие обуви было и раньше, но использовалась она в основном для защитных целей (согреть стопы и предотвратить ее травматизацию). Нужно понимать, что наш эволюционирующий ОДА (опорно-двигательный аппарат) провел в обуви крошечный промежуток времени (по меркам эволюции) и на сегодняшний день наша стопа приспособлена ходить босиком.
Итак, в биомеханике стопы при ходьбе играют одну из важнейших ролей пальцы, в особенности первый палец стопы и его возможность сгибаться. Для наглядности приведу пример: на анатомическом изображении показан длинный сгибатель первого пальца стопы (подсвечен желтым), а рядом расположен длинный сгибатель остальных пальцев (да, одна мышца сгибает один палец, а другая все остальные пальцы).
Что же такого необычного в биомеханике и к чему такие сложности? Все достаточно логично, наш организм стремится к идеальному КПД и меньшему расходу энергии. Вынос ноги вперед, а именно опорной части (стопы с голенью), осуществляется мышцами передней поверхности бедра во время разгибания в коленном суставе. Каждый я думаю это понимает. Но есть одно НО! Этот массив мышц в области бедра является самым крупным в организме (у среднестатистического человека) и, соответственно на сокращение этих мышц расходуется огромное количество ресурсов и энергии. Строить двигательный стереотип на движениях данного массива не так уж эффективно, не правда ли? И тут в дело вступают те самые мышцы сгибающие пальцы. При ходьбе, особенно быстрой, эти самые сгибатели пальцев как бы выстреливают стопой и голенью вперед, тем самым создавая инерцию для движения нижней конечностью и при этом экономят ресурсы для мышц, разгибающих колено. И чем быстрее вы передвигаетесь, тем активнее срабатывает данный механизм. Кстати, именно поэтому при активной ходьбе босиком по песку (если стопы «здоровые») мы видим несуразные следы, в которых толком не удается разглядеть отпечаток стопы и ее пальцев, а видим только очертания, углубление и горку песка в переднем отделе этого следа. А при беге по песку, и вовсе возможно его забросить себе за шиворот.
Но на красивых фото и в кино мы видим обычно это. Некоторым даже кажется, что при ходьбе такие следы и должны оставаться. Да да, я понимаю, что первое фото на сухом песке, второе на мокром. Но у меня нет возможности провести наглядную фотосъемку.
На самом деле, биомеханика ходьбы очень сложна. Я попытался объяснить основной двигательный стереотип, образно и схематично. Даже при этом не стоит забывать, что в механизме «выстреливания» стопой участвуют не только длинные сгибатели пальцев, но и короткие сгибатели пальцев, собственные сгибатели стопы, икроножная мышца, камбаловидная мышца и прочие. Но они как правило подключаются при увеличении скорости движения, а большинство вообще только при беге. Соответсвенно, участвует и вся стопа в целом, кстати поэтому в обуви возможно воспроизвести данный механизм, но эффективность его совершенно другая. Также не стоит забывать о стабилизации и гашении ударной нагрузки движения, во время которой происходит довольно замысловатое распределение нагрузки с пяточного бугра по наружнему своду стопы дальше на передний свод, и концентрируется в области первого пальца. При этом вся нагрузка при контакте с поверхностью как бы огибает стопу полукругом, инерция движения стопы снижается, создаваемые боковые перегрузки создают дополнительные точки опоры с наружной стороны стопы, тем самым повышая стабильность, а концентрированная энергия у первого пальца создает избыточное натяжение связок, которая как рогатка опять же «выстреливает» стопу. Весь этот механизм работает как часы у здорового человека, мы даже не задумываемся об этом. При том, он может перестраиваться за мгновение в зависимости от поверхности по которой мы передвигаемся, при ускорении или смене направления. Немаловажную роль во всем этом играет проприорецепция стоп, та самая тактильная чувствительность стопы, которая дает понять по какой поверхности мы идем, оценить ее форму и вязкость, а также понять направление движения (например при подъеме в горку) и, которая должна предоставлять эту самую информацию в мозг для ее обработки и адаптации нашего ОДА. Нам сложно представить ежедневное хождение босиком, так как мы это не делаем практически с рождения, либо делаем очень редко и в подготовленных местах (к примеру дома). Еще, говоря об адаптационных механизмах движения стопы, стоит рассмотреть спортсменов разных дисциплин, к примеру марафонцы и велогонщики.
Взяв во внимание мои предыдущие изыскания, становится понятно откуда такая значительная разница в морфологии нижних конечностей данных групп спортсменов. Марафонец «выезжает» за счет буллетной функции стоп, а велогонщику не важна данная адаптация, так как он ее тупо не сможет применить при езде на велосипеде.
Почему же я уделил столько вниманию этим «сгибателям» стопы и пальцев стопы? Наша стопа, ее каркас и опорно-двигательная структура - тенсегрити. И эта самая структура держится не только на костях стопы и соединяющих их связках, но и на мышцах с сухожилиями. Те самые мышцы сгибатели стопы и пальцев вместе с сухожилиями образую подвесную конструкцию, которая держит своды стоп наряду с костями и связками.
Я думаю, ты уже устал читать весь этот пост, конец близок... Продолжим!
Наша пагубная привычка носить повсюду обувь, даже дома многие носят тапочки, наряду с медленной ходьбой, длительным нахождение в положении стоя (в метро, общественном транспорте, очереди и так далее) снижает тренированность этих самых мышц, их тонус и соответсвенно натяжение. И вот уже из этой идеальной структуры ОДА пропадает один механизм стабильности, кости и их связки остаются в уединении. Конечно в данном контексте я все утрирую, но при гипертрофии проблемы удается проще объяснить ее. И это лишь один их механизмов формирования проблемы слабости мышечного натяжения. Есть еще врожденные проблемы гипермобильности связочного аппарата, различные тендопатии и прочее. Кстати, говоря о проблемах сухожилий. В ортопедии есть диагноз «короткое сухожилие» - это врождённое укорочение сухожилия той или иной мышцы, часто встречается короткое ахиллово сухожилие. Однако адекватного диагноза «длинное сухожилие» в литературе не встречается, как будто такой аномалии не может быть. Но она есть, только ей не придают никакого значения. Только задумайтесь, врожденное длинное сухожилие сгибателей пальцев стопы порождает проблемы провисания свода стопы.
Итак, мы приближаемся к разгадке тайны, почему болит стопа у «плоскостопых». В травматологии и ортопедии существует целая масса патологий ОДА называемых «энтезопатия». Так что такое «энтезопатия»? Грубо говоря - это систематическая микротравматизация волокон сухожилия или связки, которые вызывают воспаление и болевой синдром, чаще всего в местах их прикрепления (где слабо, там и рвется). В данной патологии кроется корень проблем плоской стопы. Все достаточно логично, связки держащие кости борются с колоссальной нагрузкой, которая их растягивает и травмирует, а мышцы курят в сторонке.
Кстати, данная тема довольно интересная и касается всех нас так или иначе, все потому что бОльшая часть болевого синдрома в организме (особенно молодом) связана с этими самыми «этезопатиями», но вместо этого мы видим диагнозы: «артроз 1 стадии», «остеохондроз», «артралгия» и прочее. Если мое повествование зайдет, могу рассказать о данной проблеме.
Также не стоит забывать о том, что я излагаю абстрактную ситуацию, которая встречается довольно часто, но это не значит, что у вас именно она. Проблемы в стопе, связанные с болевым синдромом могут быть и по другим причинам, однако эта наиболее частая. Когда стопа не может адекватно справляться с нагрузками, происходит та самая микротравматизация связочного аппарата, которая вызывает регулярную боль. Связочный аппарат не умеет адаптироваться, сокращаться или удлинятся в короткий промежуток времени, особенно сокращаться! Удлинение возможно, но оно порочно, так как основано на систематических микроразрывах с последующей регенерацией и образованием рубца. Об эластичности связок помню, я рассматриваю изменения в размерах сверх эластического потенциала. Теперь думаю понятно, откуда взялось столь затянутое начало. Проблема связанная с плоскостопием очень сложна, и нет в ней какой-то бинарной истины.
Что же все-таки делать людям, которые испытывают боль в стопах? Для начала необходимо понять, что вызывает болевой синдром, какова его природа, чем он провоцируется, стопы должны быть обследованы. Нужно ли заниматься лечебной физической культурой и укреплять мышцы стопы и голени? Конечно нужно! Это один из механизмов стабилизации стопы, поддержки ее сводов. Только вот катание бутылки стопой, поднимание стопой предметов с пола, хождение по различным коврикам - это не тренировка тех самых проблемных мышц. Для укрепления мышц нужно ходить! Много ходить! И ходить правильно. Это будет больно и неприятно по-началу. Мышцы в целом натренировать достаточно проблематично, на это уходит много сил и времени.
А что же ортопедические стельки? С ними тоже не все так просто. Как и любая подошва в обуви, стелька ломает нормальный двигательный стереотип. Однако есть один немаловажный факт, стелька повышает стабилизацию стопы за счет увеличения площади соприкосновения и некоторой коррекции установки стопы, которая тоже улучшает эту самую стабилизацию. Можно даже разобрать абстрактную проблему. Пациент К, подвернул стопу, частичный разрыв какой-то из связок-стабилизаторов голеностопного сустава, обследован в объеме рентгенографии голеностопного сустава, по результатам перелома нет и был отправлен на домашнее лечение без адекватной иммобилизации сустава. С течением времени поврежденная связка регенерировалась, однако срослась с удлинением, в результате чего связка не может адекватно удержать внутреннюю часть стопы. Эта вся проблема выливается в нестабильную опору при постановки стопы на пятку в начальную фазу шага, которая излишне нагружает сгибатель стопы для компенсации. Перегруженная мышца совместно с сухожилием болит. Пациент К долго ходит по врачам, ему в конечном итоге выставляют плоскостопие, подбирают стельки и о, чудо! Супинатор стельки повысил стабильность установки стопы и разгрузил перегруженную мышцу. Поэтому стельки кому-то помогают, а кому-то нет.
Еще стоит сразу отметить проблему обратного характера. Мышечный каркас и сухожильные компоненты у человека сильные и хорошо держат натяжение, однако врожденный гипермобильный связочный аппарат халтурит. При таком раскладе бОльшую часть нагрузки (особенно статическую) берет на себя мышечно-сухожильный комплекс и вызывает боли от перегрузки. В данном случае пациенту будет показана гимнастика для растяжки мышц и сухожилий, которые будут направлены на уравновешивание нагрузки между связками и сухожилиями.
Да уж… Перечитав свой пост, я понимаю, что мог кого-то еще больше запутать в данной теме. Но на самом деле, я попытался объяснить сложность проблемы, особенно ее диагностики и подбора так называемого механизма «компенсации». Нужно понимать, что деградация стопы не лечится, ее лишь возможно скомпенсировать за счет других структур, и то не в полной мере. А иногда и вовсе не удается решить проблему консервативно и мы прибегаем к оперативному лечению стоп. Правда мне не совсем нравится подход и тактика операций, так как в большинстве своем они шаблонные и позволяют решить какую-то конкретную проблему в стопе, а ведь причина болей у пациента может быть совсем другая. Кстати, я бы хотел сказать пару слов в защиту травматологов-ортопедов, которые назначают стельки и ортопедическую обувь всем подряд. В нашей стране (и не только в нашей стране) существуют так называемые стандарты оказания медицинской помощи, и увы мы их обязаны соблюдать, даже в тех случаях, когда диагноз вроде как есть, а адекватной причины этой патологии нет или ее не нашли.
Ставлю точку, информации для ознакомления в посте достаточно. Хотел изначально еще написать про плантарный фасциит, каблуки и обувь для бега, но еще один КАМАЗ с буквами я не хочу разгружать в этот пост. Если формат зайдет и будет свободное время, могу… Что-нибудь смогу.
Пот традиции реклама несуществующего телеграмм-канала тык