Одним из самых распространенных методов лечения в онкологии является химиотерапия. Химиотерапию назначают курсами с определенным временным интервалом практически при всех онкологических и онкогематологических заболеваниях. Наиболее частый метод доставки химиопрепарата в организм пациента – это внутривенная капельная инфузия (капельница). Количество курсов всегда разное: кому-то назначают 6 курсов, кому-то - 16, а в отдельных случаях речь идет о десятках курсов химиотерапии, лечение в этом случае может продолжаться годами.

Проблема в том, что токсичные химиопрепараты оказывают раздражающее воздействие на стенки вен, приводя к развитию воспаления, тромбоза, не говоря уже о случаях экстравазации химиопрепарата (когда нарушается целостность вены и препарат попадает в окружающие ткани, вызывая длительно не заживающие раневые дефекты).

Решений данной проблемы два:

1. Катетеризация центральной вены перед каждым курсом химиотерапии. Крупные центральные вены имеют больший диаметр и не повреждаются во время химиотерапии. Достаточно распространенный метод, но имеет недостатки - необходимость ставить катетер буквально перед каждым курсом, а это весьма болезненно, есть риск повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

2. Установка инфузионной порт-системы.

Порт-система – это специальная капсула из гипоаллергенного пластика, с которой соединен катетер.

Размеры камеры порта всего около 2 см.

Установка порт-системы происходит под местной анестезией и длится около 1 часа.

Камера имплантируется под кожу на 2 см ниже ключицы через небольшой косметический разрез и не привлекает внимание окружающих при раздевании.

От камеры под кожей отходит тонкий катетер, который проводится в крупную нижнюю полую вену.

В течение первых нескольких дней после имплантации пациент чувствует дискомфорт, а затем перестает ощущать порт.

Противопоказанием к имплантации порта является выраженное снижение свертываемости крови, низкий уровень тромбоцитов (при уровне ниже 100 процедура проводится с осторожностью, при уровне ниже 50 – процедура противопоказана), а также недавнее введение некоторых лекарственных препаратов (бевацизумаб).

Пациенту с установленной порт-системой для проведения внутривенной инфузии необходимо всего лишь легким движением руки проколоть кожу и переднюю стенку порта, представленную силиконовой мембраной, специальной иглой (игла Губера). Задняя стенка камеры порта представлена титановой пластинкой, поэтому сквозной прокол камеры порта невозможен и подлежащие ткани пациента пострадать не могут.

Длительность использования порт-системы фактически не ограничена. Нередки случаи стояния порта более 5 лет. При длительной ремиссии или после излечения пациент может принять решение об удалении порта. Удаление также безболезненно и проводится под местной анестезией и длится 15-20 минут.

Меланома – это наиболее агрессивная и быстрорастущая злокачественная опухоль кожи. Развивается меланома в процессе злокачественной трансформации нормальных клеток-меланоцитов, которые расположены в коже, радужке глаза, слизистых полости рта и прямой кишки.

Меланома в подавляющем большинстве случаев возникает на коже, и лишь 10% случаев приходится на поражение слизистых оболочек и меланому глаза.

С диагнозом меланома в России ежегодно сталкивается 12 тысяч человек (за последние 10 лет заболеваемость меланомой возросла на 30%). Среднестатистический риск заболеть меланомой в течение жизни у отдельно взятого Россиянина – 0,5%.

В 30% случаев меланома возникает в процессе озлокачествления доброкачественных образований кожи, а в 70% появляется на неизмененной коже.

В 95% случаев меланома имеет коричневую или темно-коричневую (вплоть до черной) неравномерную окраску, приблизительно в 5% случаев меланома является беспигментной. Беспигментная меланома самая трудная в диагностике.

Причины возникновения

Основной фактор, провоцирующий развитие меланомы – ультрафиолетовое излучение (наибольший уровень заболеваемости меланомой кожи в мире в Австралии и Израиле, где УФ-индекс в 10 раз выше европейского, при этом значительную часть населения составляют люди со светлым типом кожи). Ультрафиолет оказывает повреждающее действие на ДНК меланоцитов и, если происходит повреждение участков ДНК, регулирующих процесс деления клеток, возникает меланома. Еще один фактор риска – подавленное состояние иммунной системы (после трансплантации органов пациенты принимают иммунодепрессанты с целью подавления иммунитета, риск меланомы в этом случае повышается).

Как заподозрить меланому?

(ключ – стремительные изменения внешнего вида образования, появление изъязвления, кровоточивость).

- быстрый рост родинки.

- быстрое изменение цвета, плотности.

- потеря волос и появление глянцевой поверхности.

- появление изъязвления (изъязвление родинки – высокоспецифичный признак озлокачествления) и кровоточивости

- появление зуда и дискомфорта в области родинки

- изменение исчерченности границ родинки.

Факторы риска:

- светлая кожа, светлые и рыжие волосы, голубые и зеленые глаза

- наличие на теле более 50 родинок

- синдром множественных диспластических невусов

- солнечные ожоги в течение жизни

- случаи меланомы у близких родственников

- регулярное посещение солярия

Диагностика:

- осмотр онколога-дерматолога, дерматоскопия (осмотр с помощью специального аппарата – дерматоскопа под 40-кратным увеличением)

- соскоб кожи с последующим цитологическим исследованием

- эксцизионная биопсия (то есть удаление в пределах здоровых тканей) с последующим гистологическим исследованием.

Лечение:

- на ранней стадии основным и единственным полноценным методом лечения является хирургическое удаление. Если опухоль распространяется поверхностно, то лечение ограничивается широким иссечением меланомы. При проникновении в более глубокие слои кожи выполняют биопсию сторожевого лимфоузла (удаление одного или нескольких лимфоузлов, в которые поступает лимфа от кожи в месте расположения опухоли). При поражении метастазами близлежащих лимфоузлов выполняют удаление групп пораженных лимфоузлов.

- при более распространенных стадиях, когда опухоль прорастает в глубокие слои кожи, либо метастазирует в лимфоузлы, обязательным компонентом является системная терапия.

- Еще 10 лет назад диагноз метастатической меланомы (4 стадия) был равноценен приговору, эффективных препаратов попросту не было, и пациенты могли рассчитывать на продолжительность жизни всего в 6 месяцев. Сейчас, на наших глазах, многое меняется к лучшему, благодаря появлению новейших таргетных и иммунопрепаратов – ингибиторов PD-1/PD-L1. (в 2018г. Джеймсу Эллисону и Тасуку Хондзё была присуждена Нобелевская премия по медицине за разработки в области иммунотерапии рака).

Я своими глазами видел пациентов с множественными метастазами меланомы, у которых в течение 2-3 месяцев на фоне эффективной современной терапии удавалось добиться полного исчезновения всех проявлений болезни. Глазами врача это выглядит как настоящее чудо. Обратная сторона медали – это то, что любой, даже самый лучший и современный препарат работает только у части пациентов и заранее невозможно предсказать кому лечение поможет, а кому нет. Второй момент – это то, что любой препарат рано или поздно теряет свою эффективность и болезнь возвращается, даже в случае полного исчезновения всех проявлений болезни до этого.

Прогноз на ранних стадиях благоприятный. На первой стадии 10 – летняя выживаемость составляет 95%. На второй стадии – около 50%. На третьей – около 40%. На четвертой – около 10%.

Профилактика меланомы:

- обработка кожи солнцезащитным кремом с SPF более 30.

- исключить загар в обеденное время.

- использование солнцезащитных очков, поглощающих УФ-излучение.

- регулярное самообследование ("самообсматривание") родинок, фотографирование необычных родинок на смартфон, контроль в динамике. Существуют полезные мобильные приложения для оценки риска рака кожи. Обращение к врачу при появлении подозрительных изменений.

- ежегодное посещение онкодерматолога при наличии факторов риска.

- отказ от посещения солярия.

Печень является одним из наиболее обильно кровоснабжаемых органов. Кровоток в печени в норме составляет около 1,5 литров в минуту, то есть за 3 минуты через печень проходит объем крови, равный всему объему крови человека.

Это обусловливает высокую частоту метастазирования злокачественных опухолей именно в печень.

В 90% случаев опухолевое поражение печени является метастатическим (клетки опухоли, возникшей в другом органе, с током крови попадают в печень, “оседают” в ткани печени и дают начало новым опухолевым очагам), и только у 10% пациентов диагностируется первичный рак печени (гепатоцеллюлярная

карцинома).

Наиболее часто в печень метастазирует рак из органов пищеварения (рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки), а также меланома, рак легкого, рак молочной железы.

Симптомы метастазов в печени:

- при небольших размерах очагов симптомы отсутствуют

- дискомфорт или боль в правом подреберье, увеличение размеров печени при пальпации

- тошнота, диарея или наоборот, склонность к запорам

- слабость, снижение работоспособности, потеря веса

- желтуха: кожные покровы желтеют, моча становится темной, а кал светлым. Это происходит при сдавлении метастазами желчных протоков и, как следствие, нарушению оттока желчи. Очень грозное осложнение, поскольку пациентам с желтухой противопоказано большинство видов лечения.

- появление асцита

Методы диагностики:

- УЗИ (видны очаги размером от 5 мм)

- КТ, МРТ (являются более чувствительными и специфичными по сравнению с УЗИ, используются для периодического динамического контроля за количеством и размерами очагов во время лечения)

- ПЭТ-КТ (помимо размеров, позволяет определить метаболическую активность метастатических очагов, то есть понять, состоит ли очаг из живых клеток с активным метаболизмом или злокачественные клетки в нем уже погибли под воздействием проведенного лечения).

Лечение зависит от размера, количества метастатических очагов, их расположения в печени, гистологического типа, а также от общего состояния пациента. Чем меньше очагов в печени, тем проще с ними бороться. Мелкие очаги гораздо проще убрать хирургически, при этом небольшие очаги (до 3 см) могут

полностью исчезнуть под воздействием химиотерапии.

Поэтому очень важно не опускать руки при выявлении метастатического поражения печени, а как можно раньше начинать лечение, не дожидаясь серьезных симптомов заболевания. От этого напрямую зависит успех лечения и продолжительность жизни пациента.

Современные лечебные опции при метастазах в печени включают:

- системное лекарственное лечение (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия). Наиболее распространенный метод лечения. Успех системной терапии зависит в первую очередь от распространенности метастатического поражения и гистологической принадлежности опухолевых очагов. Например, при колоректальном раке нередко удается на несколько лет продлить жизнь пациента,

5-летней выживаемостью при метастазах в печень данного типа опухоли уже никого не удивишь.

- регионарная внутриартериальная химиотерапия. Суть метода – пункция бедренной артерии тонким катетером, проведение катетера через бедренную в печеночную артерию. Это позволяет подводить более высокие дозы химиопрепаратов непосредственно в печень, избегая при этом тяжелой общей интоксикации.

- хирургический метод. Применяется избирательно. Например, удаление очагов колоректального рака позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациента, в то время как хирургическое удаление метастазов меланомы и рака поджелудочной железы не имеет смысла. Также, учитывая техническую сложность операции, массивную кровопотерю, сопряженную с необходимостью переливания крови, длительность наркоза, данный метод требует определенных резервов организма пациента, которые не всегда есть при метастатическом поражении печени.

- радиохирургия. Данная методика заключается в избирательном подведении высоких доз облучения непосредственно на метастатические очаги. Метод в последние годы набирает популярность. Его минусы – это “космическая” дороговизна оборудования и ограниченность применения при множественных

очагах.

- химиоэмболизация. Очень интересный и эффективный метод, который заключается во введении специальных гранул, пропитанных химиопрепаратом, в сосуды, питающие опухоль. Помимо противоопухолевого действия самих химиопрепаратов, происходит механическая закупорка гранулами опухолевых сосудов. Таким образом ухудшается кровоснабжение опухоли, что вызывает гибель злокачественных клеток.

- локальные методики (микроволновая абляция, радиочастотная абляция, криодеструкция). Данные методики эффективны в борьбе с отдельными очагами, суть их заключается в ведении через кожу непосредственно в метастатический очаг специальных тонких игл, по которым именно к метастазу подводится энергия, разрушающая его. Так можно “заморозить” или “сжечь” до трех метастатических очагов за один сеанс. Процедура проводится под медикаментозным сном и длится от 10 минут до часа. Данные методы интересны своей избирательностью воздействия, что проявляется в отсутствии общей токсичности.

В заключении своего краткого обзора, хочется поделиться своим видением будущего этой сложной проблемы. С каждым годом возможности по борьбе с онкологическими заболеваниями растут, повышается эффективность лечения и продолжительность жизни пациентов. Появляются новые методы лечения и улучшается их доступность. Но до сих пор остается слишком много пациентов, которым не удается помочь, и даже тех, которым невозможно предложить какую-либо помощь из-за тяжелого общего состояния. Улучшить текущую ситуацию, на мой взгляд, могут и пациенты, и врачи-специалисты. Первые – благодаря как можно более раннему обращению за помощью, обращению не тогда, когда уже невозможно терпеть, а при первых симптомах. Вторые – благодаря комплексному подходу к проблеме, комбинации локальных и системных методов лечения, своевременному обращению за помощью к коллегам смежных специальностей.

Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. При онкозаболеваниях причин, вызывающих асцит, несколько. Основная из причин асцита — это опухолевое поражение брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри). В норме в брюшной полости всегда имеется минимальное количество жидкости, она постоянно вырабатывается и одновременно с этим впитывается брюшиной. При опухолевом поражении продукция жидкости увеличивается, а процесс впитывания нарушается вследствие ухудшения лимфооттока, равновесие нарушается и появляется асцит.

Среди других причин следует указать снижение уровня белка в крови, что случается у большинства пациентов, особенно при распространенном опухолевом процессе. Определенный уровень белка в крови позволяет задерживать жидкость в кровеносном русле. При падении уровня белка жидкость пропотевает сквозь мелкие кровеносные сосуды в свободную брюшную полость и образует асцит.

Поэтому высокобелковое питание играет очень важную роль в борьбе с асцитом и пациентом с распространенным заболеванием назначается дополнительное энтеральное белковое питание (нутридринк, к примеру).

Также причинами асцита могут быть поражение тазовых, паховых и подвздошных лимфоузлов, нарушение функции печени (при массивном опухолевом поражении или циррозе).

При небольшом количестве свободной жидкости в брюшной полости асцит не вызывает никаких жалоб. Проблемы начинаются при скоплении нескольких литров асцитической жидкости: визуально увеличивается живот, появляется тяжесть в брюшной полости, учащенное мочеиспускание, проблемы с пищеварением (вследствие механического сдавления мочевого пузыря и кишечника соответственно). В конечном счете происходит сдавление кишечника с развитием кишечной непроходимости и сдавление нижних отделов легких с развитием дыхательной недостаточности. Массивный асцит, при котором передняя брюшная стенка растягивается до состояния напряжения и развивается дыхательная недостаточность, называется напряженным. Это состояние опасно для жизни.

При эффективном системном лечении (химиотерапии или иммунотерапии) асцит постепенно исчезает.

При небольшом объеме асцитической жидкости помогает высокобелковое питание и мочегонные.

Однако, это помогает не всегда и порой необходимо эвакуировать жидкость из брюшной полости с помощью прокола.

Процедура эвакуации свободной жидкости из брюшной полости называется лапароцентез. Суть процедуры заключается в проколе под УЗИ-контролем передней брюшной стенки специальной иглой, временной установке в брюшную полость тонкого эластичного дренажа, диаметром не более 4 мм, по которому порционно эвакуируется асцитическая жидкость. Вся процедура дренирования брюшной полости занимает не более 15 минут. После эвакуации жидкости дренаж удаляется и на кожу в месте вкола накладывается шов.

При эвакуации большого количества асцитической жидкости организм теряет белок, поэтому очень важно восполнить его дефицит путем внутривенного вливания белковых растворов.

При относительно удовлетворительном общем состоянии пациента лапароцентез можно проводить в условиях дневного стационара. В более тяжелом состоянии или при очень большом количестве асцитической жидкости необходима госпитализация в стационар.

Также уменьшить скорость скопления асцитической жидкости можно путем проведения внутрибрюшной химиотерапии, когда по дренажу в брюшную полость вводят раствор химиопрепарата.

Накануне процедуры лапароцентеза важно отменить кроверазжижающие препараты (антикоагулянты), чтобы минимизировать риск кровотечения. Также процедуру с осторожностью проводят при снижении уровня тромбоцитов ниже 100 х 10*9.

По необходимости, при повторном скоплении асцитической жидкости процедуру лапароцентеза выполняется повторно.

Если со временем асцит не исчезает, во избежание повторных проколов пациентам имплантируется перитонаельный порт.

20-ого( 4-ый день после госпитализации, и 2-ой день после операции)октября день начался в 6.00 с уколов, капельницы. Капельница поддерживающая силы: минеральные соли,может, глюкоза. Уколы: обезбаливающее в ляжку, в живот против тромбоэмболии, в венозный катетер на запястье антибиотик ( 5 суток кололи).

Месячные шли настолько обильные, и кровь была такого тёмного цвета, что больше было похоже на кровотечение. Прокладки сразу закончились. Стала использовать вшестеро сложенную пелёнку. За 2 часа она была уже вся залита кровью.

В 8 часов выписывалась одна из ранее прооперированных женщин, Оля . Она мне помогала советами, ухаживала сразу после операции. Меняла пелёнки, когда меня рвало.

Её приехала забирать дочь и привезла лишние пелёнки, Оля их мне отдала. Они мне очень потом пригодились. Свои уже закончились, а пойти купить некому.

Вообще, с женщинами по палате мне очень повезло. Все постарше возрастом, опытные. Интеллигентные, тактичные, спокойные, с юмором. Помогали советом и делом. Никто не храпел) и это не шутка.

В день операции нельзя ни то, что есть, а даже пить. Во вторые сутки можно и нужно побольше пить воду.

В час дня я впервые встала. Из меня так хлынуло, что забрызгала кровью пол, чулки, постель. Одна женщина сняла окровавленное постельное белье и побежала его менять, другая стала вытирать пол. А я вытирать себя и пелёнку прилаживать.

Когда всё сделали, я была изможденная. Легла и заснула.

Проснулась. Встала, постояла. Слабость . Врач настаивал , чтоб ходила. Но сил ходить не было. Опять легла.

В полдевятого сделали уколы.

В полдесятого вечера показала количество крови врачу. Он успокоил, что это месячные. Но я не очень успокоилась. Я перепугалась количеству выделений. Боялась, что ночью кровью истеку. Учитывая,что недавно только подняла гемоглобин с критичного уровня.

Но делать нечего, легла спать.

Утром по расписанию уколы,капельницы. На завтрак дали кисель и отвар. Потом спала. Кровотечение не прекращалось.

В час дня вынули дренаж . Это было очень больно. Видимо, он куда-то упирался и вызвал сильные судороги внизу живота. Я аж заорала.

После я полежала полчаса на стороне прокола дренажа, выпила обеденный бульон и заснула, вырубило.

Приходил врач, потрогал мне лоб, сказал хорошо, температуры нет и ушёл.

Проснулась, полежала. Извините за подробности, но лежала и пукала. У всех газы, все пукают и не стесняются. Так положено. Там вообще весь стыд пропадает. Раньше я помыслить не могла, что буду менять прокладку в присутствии трёх женщин. Или врач будет осматривать при всех, и дверь в коридор будет открыта.

Влажными салфетками наводить женскую гигиену. А там , на грани боли, все нормы стираются. Есть только слабость, боль и желание выздороветь.

Когда проснулась, кровь продолжала идти. Я пошла к медсестре ,показала пелёнку. Она к врачу. Видимо, количество крови даже её устрашило. Я была уже иссиня бледная, и слабая. Диафрагма болела, я не могла вздохнуть воздух. Видимо, началось кислородное голодание.

Врач велел принести холод на живот( лежала минут 30-40) и уколоть кровоостанавливающее. Сходила на перевязку и заснула. Вечером кровотечение значительно уменьшилось. Укол сработал.

Вечером, часов в 20.30-21.00 ежедневно выдавали кефир. С голодухи показался нектаром.

День закончился, отбой.

Чулки оказались малы. Хоть провизор и меряла, но не угадала. Мне надо была не двойка,а тройка. Пришлось разрезать резинку.

Кстати, может сложиться впечатление, что я недовольна лечением врача, но это не так. Скорее всего, он не стал давать кровоостанавливающее сразу после моей жалобы об обильных кровотечениях из опасения, что оно может вызвать тромбозы. Не зря ж прокалывают курс уколов в живот против тромбоэмболии.

Врачу я искренне благодарна. Он реально заботится и печётся о своих пациентах. Ко всем доброжелательное отношение. Очень дотошный в расспросах о самочувствии. Всё всегда объясняет, успокаивает. По моему субъективному мнению этот врач специалист высочайшей квалификации, несмотря на молодой возраст. Мне очень повезло, что я попала именно к нему.

Не теряя времени пошла записываться на колоноскопию. Подождала, зашла, записали на 19.10.22 на 14.00.

Распорядок дня по времени приблизительный , но такой: в 6.30 уколы прооперированным; если назначен анализ мочи, то утром наполняешь выданную с вечера баночку и ставишь в туалете на специальный столик на свою бумажку направление; после 8.00 обход врача.

С 9.00 до 10.00 завтрак. Кормили , по мне, вкусно. Не домашняя еда, но мне нравилась. Кто-то плевался, ну а я, которая почти всю жизнь голодала, ела с удовольствием. Всё в основном в полужидком, пюрированном состоянии. Был и суп с горбушей, гороховый суп, жаркое, гуляш, котлеты, тюфтели, салаты , молочные каши, сливочное масло, сыр, компоты, чай. Хлеб , ватрушки, пряники, печенье. Для диабетиков отдельно.

Забыла упомянуть, что утром преждевременно на 4 дня началась менструация. Я в панике начала гуглить и расстроилась. При этих делах операции не делают. При утреннем обходе врача спросила его об этом. Врач сказал, что ничего страшного, всё идёт своим чередом.

После записи на колоноскопию , сходила в аптеку. Купила бандаж, чулки, влажные салфетки, упаковку туалетной бумаги. Провизор сказала, чтоб сразу покупала одноразовую бритву. Перед операцией нужно бриться. С пелёнками я не рассчитала. Купила упаковку 5 шт. А надо было раза в три больше. Так же купила препарат Фортранс для чистки кишечника перед колоноскопией.

Утром я не завтракала, зашла в Магнит, купила творог и яблочный сок. Думала в обед съесть.

К 11.30 я была у кабинета терапевта на втором этаже (наше отделение было на третьем -1 онкологическое отделение,называется). Прошла в 13.20. Терапевт дал добро на операцию.

Творог я отдала медсестричке на посту. Врач подошёл и сказал, чтоб я попросила сделать мне колоноскопию до 11 утра,а не в 14.00. Он хочет внести меня в операционный лист завтра. Иначе потом сможет прооперировать только в понедельник! Пятница у него не операционный день. Надо ускорить обследование и уже сейчас начать принимать Фортранс для очистки кишечника.

С утра я ничего не ела ( накануне съела банан и пачку творога, сок).

Начала я разводить и пить этот раствор. Удовольствие так себе. Но терпимо. Правда, 4 литра это многовато за вечер выхлебать) . Начала в 17.00 , а пробило около 9-ти.

В 20.00 укололи в живот против тромбоэмболии.

Окончательно пронесло к 23.00 ( кто не принимает препарат , перед операцией вечером и утром делают клизмы).

Перед операцией врач сказал тщательно помыться до подмышек. Чтоб не нагноилось место разреза. И побриться .

В 23.45 я пошла мыться и бриться. Все уже спали. В душевой окно нараспашку, холодина. Я его закрыла и ходила по коридору, стерегла, чтоб нянечка не открыла. Пошла за вещами, прихожу обратно, а окно уже открыто и опять дубак. Дама возле окна курит. Я как рявкнула, что специально закрыла окно, чтоб воздух согрелся, она аж присела и быстро испарилась.

Помылась и легла спать.