К рейсу в Дрезден готовится экипаж небольшого турбовинтового самолёта Saab 340B швейцарской авиакомпании Crossair. На его борту находятся 10 человек: 7 пассажиров и 3 члена экипажа.
Командир воздушного судна – 42-летний Павел Гружин, молдаванин. В конце 1970-х окончил Кременчугское лётное училище, после чего летал на самолётах Ан-2, Ан-24/26, Ту-134 и вертолётах Ка-26, в том числе в должности КВС. В середине 1997 года прошёл переподготовку на самолёт Saab 340B в учебном центре авиакомпании Crossair. В процессе учёбы Гружин изучил особенности пилотирования лайнера по западным приборам, а также особенности взаимоотношений между членами лётного экипажа (CRM). В ноябре 1999 года был нанят авиакомпанией Crossair, за 3 месяца работы в которой налетал 139 часов. Налёт на Saab 340B у Гружина составлял лишь 20% от его общего налёта за всю карьеру.
В правом кресле кабины находился второй пилот – 35-летний Ростислав Колесар, словак. В 1994 году он получил свидетельство пилота гражданской авиации, а в 1997 году прошёл обучение на пилота Saab 340B. Общий налёт составлял 2000 часов – половина из которых на турбовинтовом Saab 340B. В салоне самолёта работала одна стюардесса — 26-летняя Северин Жабрен.
За несколько часов до вылета в Дрезден этот же экипаж выполнил рейс в Нюрнберг и обратно. Борт, на котором Гружину и Колесару предстояло выполнить рейс в Дрезден, также успел выполнить несколько рейсов и уже в 16:00 находился на стоянке аэропорта Цюрих. В назначенное время борт HB-AKK занял исполнительный старт на ВПП №28. Управлял самолётом командир Павел Гружин.
Аэропорт Цюрих, Швейцария
На момент вылета погода над аэродромом была следующей: видимость 6 километров, облачность с нижней границей 150 метров, слабый дождь.
В 16:54 экипаж получил разрешение на взлёт:
– Кроссэйр 498, ветер три ноль ноль градусов, три узла, разрешён взлёт с ВПП 28.
После взлёта экипаж начал набор высоты 3350 метров. В 16:55 диспетчер выхода передал:
– 498, поворот влево на Цюрих-Восток [ZUE]. – Поворот влево на Цюрих-Восток, Кроссэйр 498 – второй пилот подтвердил получение информации.
Далее по схеме выхода ZUE1Y экипажу следовало выполнить левый поворот и направляться по радиусу 255° от маяка KLO. В этот момент самолёт был введён в левый крен, значение которого достигло 17˚.
2П: Сейчас LRN на Цюрих-Восток, да. КВС: Проверено.
Кабина самолёта Saab 340B
В левом крене самолёт пробыл недолго и уже через считанные секунды начал наклоняться вправо. Второй пилот в это время был занят выполнением иных процедур и за управлением особо не следил. Когда правый крен достиг 31˚, командир приказал второму пилоту установить режим набора высоты. В ответ на чёткий приказ капитана второй пилот что-то пробормотал и попытался настроить указанный режим. Крен продолжал расти, при этом также опускался и нос самолёта. Экипаж как будто этого не замечаел.
Самолёт летел на высоте 1440 метров со скоростью 292 км/ч в облаках с верхней границей 1520 метров. В какой-то момент элероны в течении 9 секунд были сперва отклонены влево, а затем вправо. Оставшись в этом положении, угол крена увеличился с 42° до 80°, а тангаж опустился до 25˚. С высоты 1450 метров лайнер перешёл в крутое снижение со скоростью 383 км/ч.
2П: Поворачивайте влево на Цюрих-Восток. Нам надо влево.
В ответ на это командир пробормотал что-то неясное наподобие "Она-на".
Д: Кроссэйр 498, подтвердите, что Вы поворачиваете налево. 2П: Момент, пожалуйста, подождите. Д: Окей, продолжайте право на Цюрих-Восток.
В 16 часов 56 минут, то есть спустя 2 минуты после взлёта, самолёт вошёл в штопор, а правый крен вскоре достиг 137˚.
По словам очевидцев, борт в правом штопоре вышел из облаков и с креном около 76° и опущенным носом со скоростью 527 км/ч столкнулся с землёй неподалёку от деревни Нассенвиль. От удара самолёт полностью разрушился и загорелся. Все находившиеся на борту самолёта 10 человек погибли. Это была первая катастрофа за 25-летнюю историю авиакомпании Crossair.
На месте катастрофы
Расследованием причин авиакатастрофы занималось Бюро по расследованию авиационных происшествий Швейцарии. В ходе проведения химическо-токсикологической экспертизы в мышечной ткани командира Гружина был обнаружен феназепам. Данное лекарство командир мог купить в России (только по рецепту) либо в другой стране на постсоветском пространстве. Препарат свободно продавался в аптеках, однако мог вызвать сонливость, усталость и отвлечение внимания.
Упаковка Феназепама, обнаруженная в личных вещах КВС Павла Гружина
Заключение комиссии было опубликовано в апреле 2004 года. Катастрофа произошла вследствие потери экипажем контроля над самолётом, и последующего его столкновения с землёй. К происшествию привели следующие факторы:
Во-первых, экипаж неверно понял указание диспетчера по изменению схемы выхода. Во-вторых, командир самостоятельно контролировал большинство параметров, в том числе набор высоты, но из-за потери пространственной ориентации допустил вход самолёта в правый штопор. В-третьих, второй пилот, наблюдая, что командир явно не справляется с управлением, мог самостоятельно предпринять меры по предотвращению сваливания и выходу самолета из штопора, но не сделал этого.
Сопутствующей причиной катастрофы стало неправильное распределение ресурсов внутри лётного экипажа. Отсутствовало чёткое распределение обязанностей, а также докладов о выполнении того или иного действия касающегося непосредственно пилотирования.
11 ноября 2018 года. Самолёт Embraer ERJ 190-100LR авиакомпании Air Astana готовится к вылету из авиабазы Алверка (неподалёку от Лиссабона, Португалия) в Астану (Казахстан) с помежуточной посадкой в Минске. Состав экипажа: КВС - Вячеслав Викторович Аушев, второй пилот - Бауыржан Карашолаков, сменный второй пилот (сидел в кабине) - Сергей Соколов. Также на борту самолёта находятся три инженера авиакомпании Air Astana, возвращающихся в Казахстан в качестве пассажиров. Это был перегоночный рейс после планового ремонта.
Сразу после взлета в неблагоприятных метеорологических условиях экипаж почувствовал, что самолёт неадекватно реагирует на команды. Начались сильные крены то в одну, то в другую сторону. Попытки включения автопилота не привели к успеху. Экипаж не мог эффективно управлять самолетом. Удалось только свести к минимуму колебательные движения, приложив значительные усилия к штурвалу.
Тот самый борт
Пилоты немедленно сообщили о чрезвычайной ситуации и попытались выяснить причину аномальных кренов самолета. Но бортовой компьтер не сообщал о каких-либо неисправностях, только непрерывные предупреждения о ненормальном положении в полете и информацию о сбое системы автопилота. Экипаж запросил аварийную посадку в Алверке.
Ситуация не улучшалась. Попытки выполнить манёвры для возврата приводили к тому, что самолёт уходил в сильный крен, тем самым теряя высоту. Экипаж предположил, что потеря управляемости может быть связана с заменой бортовых компьютеров. Поэтому ими был включён режим, который позволяет управлять механизацией напрямую, обходя вмешательство бортовых компьютеров. Однако это не помогло.
Самолёт всё ещё не мог изменить курс чтобы вернуться в аэропорт и абсолютно непредсказуемо реагировал на действия пилотов. Периодически лайнер полностью выходил из-под минимального контроля, выполнял «полубочку» (переворачивался шасси кверху) и самопроизвольно переходил в резкое пикирование, что создавало большие нагрузки на фюзеляж и планер. Учитывая критичность ситуации, экипаж, чтобы не подвергать опасности жителей Лиссабона и его пригородов, решает лететь в сторону океана и совершить аварийную посадку на воду.
Аэродром Алверка рядом с Лиссабоном
Для улучшения управляемости воздушным судном КВС принял интуитивное решение выпустить закрылки. Поначалу это сработало и самолёт начал набирать высоту. Через 30 минут после вылета лайнер поднялся до 5200 метров. Но внезапно самолёт снова упал в крен и стал резко снижаться. Потеря высоты была катастрофической. Добавив тягу двигателям экипажу, в последний момент удалось выйти из пике с перегрузкой, которая могла привести к разрушению конструкции самолёта. Все на борту слышали треск элементов корпуса.
Титанические усилия пилотов всё-таки позволили снова начать набор высоты, но они не могли лечь на курс к океану. Проанализировав состав ремонтных работ, которые проводились на земле, экипаж понял, что элероны (элементы механизации крыла, отвечающие за управление по крену) работают нестабильно и инвертированы в противоположном направлении, чем управляющее воздействие из кабины. То есть пытаясь создать штурвалом правый крен, пилоты уводили самолёт в левый и наоборот. Гипотеза подтвердилась, когда на помощь пришёл технический специалист, сидевший в салоне и имевший возможность визуально определить направление работы элеронов.
Разобравшись в ситуации, пилоты приняли решение работать «зеркально» для воздействия на крен. Это привело к некоторому контролю над воздушным судном. После этого экипаж полетел на восток в поисках лучших погодных условий. Для аварийной посадки была выбрана авиабаза Бежа, где в то время была хорошая видимость.
Теперь, когда пилоты были в состоянии удерживать высоту и курс и имели достаточные визуальные ориентиры, к самолету присоединилась пара истребителей F-16 португальских ВВС, которые были подняты по тревоге с авиабазы Монте-Реаль. Они сопровождали самолёт, помогая экипажу выдерживать курс до авиабазы.
После двух неудачных заходов на посадку за штурвал сел сменный второй пилот, так как КВС и второй пилот были истощены борьбой за управление. Благодаря его свежим силам удалось благополучно посадить лайнер при третьем заходе на посадку. Но из-за невозможности выдерживания посадочной глиссады, посадка произошла не на запланированную полосу, а на параллельную. Все на борту выжили, только один из пассажиров получил травму ноги. Пилот F-16 осуществлял видеозапись этой посадки.
При осмотре самолета были выявлены повреждения панели обшивки фюзеляжа, в некоторых местах появились волнистости. Также были замяты передние кромки крыла. Всё это было следствием сильнейших перегрузок. Но самолёт выдержал. Из-за его повреждений португальские следователи квалицировали это происшествие как авиакатастрофу.
Маршрут полёта
В ходе расследования было установлено, что самолёт больше месяца находился в Португалии в связи с плановым ремонтом по замене тросов для управления элеронами. Из-за повышенного трения в шкивах эти тросы быстро изнашивались. Компания-производитель самолёта решила планово осуществить замену шкивов на системы с пониженным трением, а также самих тросов. Замена производилась в два этапа: сначала заменялась система натяжения, а тросы оставались старые. Затем устанавливались новые тросы из углеродистой стали, с последующей их смазкой.
Во время первого этапа техники сняли старые тросы и заменили шкивы. Но затем, из-за недостатка опыта и нечётких инструкций, они установили эти тросы неправильно. Во время второго этапа старые тросы были заменены на новые, но никто не заметил, что проложены они были некорректно. Техники визуально проверили, что элероны реагируют на повороты штурвала. Однако они не обратили внимания, что те двигаются в неверных направлениях.
Те самые кабели и шкивы
После выполнения работ, во время эксплуатационных испытаний, в кабине экипажа появилось аварийное сообщение, которое оповестило ремонтную бригаду о непригодности лайнера к полёту из-за проблем с системой управления. Устранение неполадок продолжалось практически до самого вылета, однако причины аварийного сообщения так и не были найдены. Поэтому техники не стали сильно утруждать себя поиском ошибки, а просто заменили четыре бортовых компьютера. Новые компьютеры не имели в памяти истории сообщений об ошибках, поэтому аварийное оповещение пропало и самолёт был допущен к полёту.
Таким образом, в качестве причины аварии была названа неправильная установка тросов на обоих элеронах во время проведения ремонтых работ и последующая недостаточная проверка систем управления как со стороны ремонтного персонала, так и пилотов. Это привело к реверсивному срабатыванию системы элеронов самолёта и потере управления в полете. В качестве фактора, способствовавшего аварии, была указана неточность описания изготовителем самолёта процедур технического обслуживания и инструкций по прокладке тросов элеронов.
Embraer ERJ 190-100LR борт P4-KCJ оказался сильно повреждён. После обследования он был признан не подлежащим ремонту, списан и впоследствии распилен на металлолом.
В 06:50 Ту-154 Аэрофлота отрывается от земли. Он выполняет утренний рейс в Прагу (Чехословакия). На борту самолёта 100 человек: 13 членов экипажа и 87 пассажиров. Самолёт совсем новый, эксплуатируется менее года и его налёт составляет всего около 500 часов.
Ту-154
В кабине не протолкнуться. Всего там находится 8 человек. Командует экипажем пилот 1-го класса Чернецов, налетавший свыше 12 650 часов, однако из них на Ту-154 всего 236. Второй пилот - пилот 2-го класса Береснев, налетавший свыше 14 650 часов, 247 из них на Ту-154. Помимо пилотов в кабине находятся: два штурмана (второй - проверяющий), два бортинженера (второй - инструктор и проверяющий) и два бортрадиста (инструктор и стажёр). В салоне самолёта работали пять бортпроводников
Кабина Ту-154
После взлёта из аэропорта Шереметьево лайнер летел над территориями СССР, Польши и Чехословакии, с изменением эшелонов над каждой страной. Полёт проходил абсолютно нормально. Экипаж в точности выполнял указания авиадиспетчеров и приближался к аэропорту Праги. Над Чехословакией в это время стоял антициклон, сопровождаемый относительно хорошими погодными условиями без турбулентности или обледенения. Лишь изредка наблюдались небольшие снегопады.
В процессе снижения самолёт уклонился на пару километров от трассы, о чём ему сообщил диспетчер и разрешил снижаться до 350 метров. Находясь в семи километрах от аэропорта, экипаж перешёл на связь с диспетчером "Прага-башня" и сообщил о визуальном наблюдении полосы и намерении выполнить посадку. Диспетчер дал разрешение выполнять посадку, а также сообщил данные о наземном ветре: небольшой встречный. Затем экипаж запросил и получил информацию о коэффициенте сцепления, а также повторное разрешение на посадку. Подтверждение получения разрешения стало последним сообщением с борта.
Аэропорт Праги
Авиалайнер следовал точно в глиссаде когда в районе приводного радиомаяка он вдруг резко опустил нос и под углом около 5° по отношению к глиссаде начал быстро снижаться. Не понимая причины, пилоты увеличили режим двигателей и стали тянуть штурвалы "на себя", пытаясь таким образом поднять нос и вывести самолёт из снижения. Но это не помогло.
КВС закричал: "Я не знаю, что случилось с самолетом, он вышел из-под контроля!"
Ту-154 с недолётом примерно 500 метров до торца взлётной полосы с небольшим правым креном врезался носовой, а затем и правой стойкой основного шасси в замёрзшую землю. От удара шасси разрушились. После этого на удалении около 300 метров от торца ВПП лайнер врезался в землю носовой частью фюзеляжа и правой плоскостью крыла, что привело к их разрушению. Правая плоскость оторвалась.
Вытекший из разорванных топливных баков керосин немедленно воспламенился, вызвав пожар. Фюзеляж стал вращаться вправо, перевернулся на крышу, при этом оторвался правый двигатель, а затем и хвостовое оперение. Когда перевёрнутый самолет с уцелевшей левой плоскостью крыла наконец, остановился, его начал пожирать огонь.
Пожарные машины прибыли к месту катастрофы через 90 секунд. Пожар уже успел охватить заднюю часть фюзеляжа и район центроплана, а находящиеся в хвостовой части иллюминаторы начали лопаться. Пожарные сосредоточили усилия по спасению людей находящихся в неохваченной пламени передней части салона. В течение нескольких минут было спасено 34 человека. Через пять минут распространяющийся по левой стороне пожар охватил весь салон, начали взрываться баллоны со сжатым воздухом и спасательные работы продолжать стало невозможно.
В катастрофе погибли 62 пассажира и 4 бортпроводника. Выжить удалось 25 пассажирам и 9 членам экипажа, из них травмы получили 15 пассажиров и 3 члена экипажа. А 16 человек относительно не пострадали. Эта катастрофа стала первой катастрофой в истории самолёта Ту-154.
По итогам расследования выводы чехословацкой и советской комиссий сильно различались.
В связи с полным разрушением самолёта при столкновении с землёй и последующем пожаре, комиссия от Министерства транспорта Чехословакии пришла к заключению, что не может точно определить причину катастрофы. Указана вероятность, что при выполнении захода на посадку Ту-154 столкнулся с неожиданно возникшей турбулентностью и попал под воздействие сдвига ветра.
Советские же следователи подвергли критике работу 207-го лётного отряда, к которому был приписан потерпевший катастрофу борт. По их заключению руководство отряда допустило серьёзные нарушения при подготовке к полёту. Так, перед полётом была произведена замена штурмана и бортинженера, хотя для этого не было оснований. Кроме того, в задание на полёт были включены два проверяющих и один стажёр, что нарушало регламент. В результате сложилась ситуация когда в кабине находилось сразу несколько проверяющих. Это усложняло взаимодействие внутри экипажа и привело к тому, что была нарушена работа экипажа на важном этапе - выполнении захода на посадку.
Причиной катастрофы следователи назвали ошибку командира экипажа Чернецова, который на малой высоте, возможно случайно, переложил стабилизатор из посадочного положения в полётное. Эта ошибка могла быть обусловлена самой конструкцией переключателя управления стабилизатором. В посадочном положении стабилизатор должен создавать кабрирующий момент, стремясь поднять нос самолёта, при этом компенсируя противоположный по направлению значительный пикирующий момент, который создаётся посадочной конфигурацией крыла. Перекладывание стабилизатора в полётное положение привело к тому, что кабрирующий момент был убран, после чего пикирующий момент начал опускать нос. Попытки экипажа исправить ситуацию отклонением штурвала не дали результата из-за малой эффективной площади рулей высоты.
На период расследования полёты всех Ту-154 приостановлили. Вскоре конструкция самолёта была доработана, в том числе были добавлены аварийные выходы, увеличена мощность двигателей. Также претерпела изменения система управления. У переключателя управлением стабилизатора был установлен предохранительный колпак с микропереключателем. Если переключатель накрыт колпаком, то после перемещения рычага управления закрылками автоматически происходит перемещение стабилизатора в положение, соответствующее отклонению закрылков и выбранному расположению центра тяжести.
15 декабря 1997 года самолет Ту-154Б-1 авиакомпании «Точикистон» (сегодня Tajik Air) выполнял чартерный рейс по маршруту Худжанд (Таджикистан) – Шарджа (ОАЭ). На борту находилось 86 человек: 79 пассажиров и 7 членов экипажа. В экипаже присутствовал КВС-инструктор Абдурахмон Алиев, сидевший в левом кресле и непосредственно управлявший самолетом, тогда как штатный КВС Владимир Филиппов занял заднее откидное кресло.
Когда самолет вошел в воздушное пространство ОАЭ, экипаж связался с диспетчером в Дубае. В связи с тем, что в Шардже отсутствует радиолокатор, все заходы на посадку контролируются с помощью обзорного радиолокатора в Дубае. То есть посадка производится методом радиолокационного наведения, путем выполнения поэтапных указаний диспетчера, отслеживающего на экране положение воздушных судов.
Ту-154 был на эшелоне 5 180 метров, когда диспетчер дал команду занять курс 180°. В дальнейшем экипажу было дано разрешение последовательно снижаться до высот 3 050 метров, 1 830 метров и 760 метров с доворотом на курс 190°. При прохождении высоты 1054 метра диспетчер разрешил снижаться сразу до 457 метров. Экипаж подтвердил полученную информацию и вскоре штурман доложил командиру о занятии данной высоты.
Стоит отметить, что все команды на снижение давались диспетчером преждевременно, ещё до того как самолёт опускался до предыдущей заданной высоты. Но если предыдущие указания давались с уточнением «…и сохраняйте», то в команде на снижение до 457 метров этого уточнения уже не было, что могло вызвать у экипажа стереотип о постоянном снижении. О занятии данной высоты экипаж диспетчеру не доложил. Самолёт при этом продолжал следовать курсом 190° и находился в 15,7 километрах от начала ВПП.
Как только на локаторе появилась отметка авиалайнера на высоте 457 метров, диспетчер, не дожидаясь доклада от экипажа о занятии данной высоты, дал команду занять курс 270° для посадки в аэропорту Шарджа на ВПП 30 по курсоглиссадной системе. Этот сеанс связи оказался последним. Диспетчер, ведя управление сразу шестью самолетами, не проконтролировал дальнейший полет Ту-154 после того, как он прошел отметку 457 метров, и не убедился, что снижение прекращено и самолет сохраняет заданную высоту. И хотя в соответствии с действовавшими нормативными документами этот контроль не являлся обязательным, он мог предотвратить происшествие, если бы сделал своевременное предупреждение.
Аэропорт Шарджи
На скорости 400 км/ч был начат выпуск шасси, одновременно с этим КВС Алиев отключил автопилот. При снижении самолета до высоты менее 250 метров с невыпущенными шасси произошло срабатывание сигнализации опасного сближения с землей, прекратившееся через 1 секунду, т.к. шасси в этот момент как раз встали на замок выпущенного положения. Снижение самолета продолжалось со средней вертикальной скоростью 6 м/с.
На высоте примерно 210 метров Ту-154 неожиданно попал в турбулентность, что отвлекло внимание командира от выхода на посадочный курс, так как нужно было стабилизировать самолет. Экипаж полагал, что выход на посадочную прямую уже очень близок и имеется дефицит времени, поэтому находился в сильном психологическом напряжении. При выполнении пилотами карты контрольных проверок сработала команда «Предельный курс», что свидетельствовало о высоте полета менее 100 метров, но выше высоты принятия решения. КВС-инструктор Алиев сказал: «Режим 70 добавьте». Но снижение самолета не прекратилось.
Удивительно, но на протяжении последних двух минут полета никто из членов экипажа не следил за высотой! Посадка осуществлялась в простых метеоусловиях, наличие ясного неба на закате и темной поверхности земли, судя по всему, создали у экипажа иллюзию достаточного запаса высоты и контроля за ситуацией.
При снижении самолета до высоты 60 метров в кабине сработала звуковая и световая сигнализация "Высота принятия решения". Через 4 секунды свободный член экипажа - штатный КВС Владимир Филиппов - сказал "100 метров высота", а еще через З секунды штурман скомандовал "Без снижения", однако каких-либо действий не последовало. Самолет на скорости 370 км/ч на удалении от ВПП 13 км столкнулся с землей, полностью разрушился и сгорел. При ударе о землю штурмана Сергея Петрова выбросило из кабины. Несмотря на тяжелые травмы, он выжил. Остальные 85 человек погибли на месте.
На месте катастрофы
На месте катастрофы
На месте катастрофы
Расследование катастрофы проводила комиссия Департамента Гражданской авиации ОАЭ с привлечением специалистов Ленинабадского АП, АК «Точикистон» и Межгосударственного авиационного комитета. По заключению комиссии катастрофа произошла вследствие того, что управляющий КВС не стал сохранять последнюю заданную высоту и продолжил снижение, а также не отреагировал на сигнализацию опасной высоты и предупреждение штатного КВС и штурмана.
Кроме того было отмечено, что штурман не убедился что командир понял команду диспетчера занять высоту 457 метров. Кроме того, ни второй пилот, ни штурман не предупредили КВС о продолжении снижения ниже заданной высоты. Из-за недостатка дисциплины при выполнении стандартных операций в период большой рабочей загрузки под воздействием кажущегося дефицита времени экипаж не осознавал полетной ситуации. Управляющий КВС проявлял признаки повышенного психоэмоционального напряжения, вызываемого высокой загрузкой, что вылилось в отсутствие реакции на сигнализацию радиовысотомера и предупреждение штатного КВС и штурмана.
Москва, аэропорт Домодедово 18:25 17 ноября 2013 года
Из Москвы в Казань вылетает Boeing 737-500 авиакомпании “Татарстан”. На его борту находятся 44 пассажира и 6 членов экипажа. Менее чем через час обычный ежедневный рутинный рейс закончится жуткой трагедией, которая навсегда останется в памяти миллионов людей. Эта катастрофа покажет всему миру к чему может привести формализм в образовании и подготовке пилотов, а также подделка официальных лётных документов. Трагедия также продемонстрирует всю гнилую суть российской авиационной бюрократии того времени, выявит в кабинетах коррупцию, кумовство, безразличие и безответственность.
Тот самый Boeing 737-500 VQ-BBN
Итак, самолёт быстро набирает высоту и ненадолго занимает крейсерский эшелон. В кабине два лётчика: командир воздушного судна 47-летний Рустем Салихов и второй пилот, 47-летний Виктор Гуцул.
Салихов устроился в а/к “Татарстан” в 1992 году и в течение 16 лет летал в ней в качестве штурмана в экипажах Ан-2, Ан-24/26, Ту-134, Ту-154 и Ил-86. В 2008 году Салихов прошёл переподготовку на пилота, недолго управляя самолётами Ан-2 и Пайпер М. В марте 2010 он стал полноправным вторым пилотом на Boeing 737, а ровно через 3 года ввёлся в должность КВС. Как позже скажут специалисты: “Не может чистый штурман за 3 года стать опытным пилотом”. К несчастью, эти слова подтвердились.
Что касается Виктора Гуцула, то с 2008 по 2011 он летал на Як-42 в качестве бортинженера, после чего также прошёл переподготовку на второго пилота Boeing 737.
Помимо обычных пассажиров, на борту лайнера находились: старший сын президента Республики Татарстан 23-летний Ирек Минниханов, глава Управления ФСБ по Республике Татарстан Александр Антонов, а также семья спортивного журналиста и комментатора Романа Скворцова.
Горизонтальный полёт длиться недолго и экипаж приступает к снижению. Над Казанью в это время было облачно, шёл небольшой дождь и дул слабый боковой ветер. В целом условия для посадки не были сложными, и пилоты не ждали каких-то сюрпризов.
Международный аэропорт Казани 19:00. Темно. Высота 5 000 метров
Самолёт летит в облачности, снижается и через 15 минут уже должен приземлиться в Казани. Диспетчер информирует экипаж о том, что их борт отклонился от заданной трассы на 4 км левее. Но пилоты ему не верят. По их данным самолёт летит верно, по заданной трассе, а диспетчер ошибается. Дело в том, что ещё при подготовке к вылету в Москве оба пилота неправильно запрограммировали навигационную систему, поэтому её данные сейчас были ошибочными. Впоследствии выяснится, что большинство пилотов а/к “Татарстан” попросту не умели правильно настраивать внутреннюю инерциальную систему их самолёта и зачастую летали с ошибками в навигации.
КВС: 2 мили боковая так и держится, блин. КВС: Shift я и имею в виду. 2П: А у меня наоборот, даже возросла, две и три мили правая.
Диспетчер снова предупреждает экипаж об отклонении, но пилоты продолжают лететь, так как летят с неверно настроенной навигационной системой. Они считают, что диспетчер нарочно заводит их на посадку по усложнённой схеме.
Д: Татарстан 363, рано третий. КВС: На ветер поворачивает. Вот зараза, бл…ь. 2П: Принял, Татарстан 363. Д: Боковое 6, радикальное 9. 2П: Приняли, спасибо.
Экипаж планирует заход и посадку на полосу №29 с использованием курсоглиссадной системы (ИЛС/КГС).
Аэропорт Казани
КВС: Чистоплюи хреновы, блин. КВС: Когда они такие стали честными, блин, а? .... 2П: Он нам, зарубил такую схему, такой расчёт. КВС: Ну не говори. Блин, я уж думаю.
Выход самолета из финального разворота происходит со значительным отклонением вправо от курса посадки. К тому же лайнер летит на высокой скорости и пилоты начинают "опаздывать" за своим самолётом. Считая, что самолёт летит верно, они активируют ILS (instrument landing system) и ждут, что лайнер вот-вот захватит луч курсоглиссадной системы. Но этого не происходит. Самолёт слишком высоко, слишком далеко и летит слишком быстро. Чувство самоуверенности быстро сменяется на заносчивость. Оба пилота явно не были к этому готовы и начинают паниковать.
КВС: Это чё за еруна? 2П: «заворлочу», о, а чё даёт? КВС: Что-то непонятно, «заворлочил» его. 2П: Что-то тоже не понял, как будто мы её проскочили, что ли?
Самолёт продолжает лететь выше и правее глиссады. Лётчики не понимают своего фактического положения и по всем правилам им нужно прервать заход. Но вместо этого Рустем Салихов увеличивает вертикальную скорость снижения и вслепую ведёт самолёт к земле.
Схема работы ИЛС (курсоглиссадной системы)
КВС: Как по курсу идём? ... КВС: Видишь сколько Shift-а, бл…ь. 2П: Так, flaps 10. КВС: Flaps 10. 2П: Влево. КВС: А, ещё (нрзб)? 2П: Нас просит влево. КВС: Gear down. 2П: Gear down. 2П: Давай approach … не проскочить.
За окном ночь и экипаж не может визуально определить свое местоположение. Самолёт летит сам по себе, а пилоты просто "не успевают" им управлять. Несмотря на явную растерянность, в кабине начинают звучать разговоры о возможном уходе на второй круг. Командир считает, что его самолёт может сделать это самостоятельно и ему лишь надо нажать на одну кнопку, находящуюся на РУДах. Но это не так.
Позже выяснится, что в ходе обучения и тренировок на тренажёре у Салихова постоянно возникали одни и те же трудности в упражнениях по уходу на второй круг. Многие знания о нюансах этой процедуры так и не отложились его голове. Несмотря на это, руководство а/к “Татарстан” посчитало Салихова годным к работе и посадило неготового лётчика в реальный самолёт с пассажирами.
2П: Шасси выпущены зелёные, это есть, это есть, всё, так. КВС: Что-то у нас ни посадочного положения, нигде нету, ни того, ни сего, 4 мили осталось. КВС: Ну, сейчас выскочит на Go Around нажмём. КВС: Ничего страшного. 2П: Он, влево ещё просит, поэтому я смотрю (нрзб). КВС: Она даже не отходит, блин. 2П: Flaps thirty, green line, detent. Д: Татарстан 363, готовность? КВС: Скажи, что готовы.
Видя, что самолёт находится в непосадочном положении, диспетчер всё же даёт пилотам разрешение на посадку.
2П: Что-то непонятно, я не вижу. КВС: Щас, двести семьдесят спустимся. КВС: Есть, видно что-нибудь, нет? 2П: Пока не вижу. 2П: Такое ощущение, что мы… КВС: Чуть что, уйдём сейчас. 2П: Да, не туда идём.
В действительности никто из экипажа не готов к реальному уходу на второй круг. Ни психологически, ни тем более практически. Говоря об уходе, они скорее пытаются успокоить самих себя. За минуту до посадки на высоте около 250 метров самолёт вываливается из облаков, и пилоты видят, что находятся значительно выше и правее глиссады.
Кабина самолёта Boeing 737-500
2П: А, всё, вот, полоса под нами. 2П: Не, высоко идём. 2П: Четыре белых, высоко идём. КВС: Где видишь, я не вижу, где она? 2П: Вот она полоса, здесь. Нет. Go Around, уходим. КВС: Go Around, скажи Go Around. КВС: Уходим на второй круг, непосадочное положение. 2П: Татарстан 363, уходим на второй круг, непосадочное положение. Д: Татарстан 363, набирайте 500 метров, работайте с Кругом 119 запятая КВС: Flaps fifteen? 2П: набираем 600 метров, правильно? И с Кругом 119 и 4? КВС: Хорошо.
И тут начинается самое страшное! Рустем Салихов нажимает на кнопку TO/GA («TAKEOFF/GO AROUND») и ждёт, что самолёт сам уйдёт на второй круг, а позже самостоятельно займёт нужный эшелон. Командир пассажирского авиалайнера с десятками людей за спиной не знает как его самолёт должен уходить на второй круг!
Автопилот, как ему и положено, отключается. Двигатели автоматически выходят на взлётный режим и самолёт начинает задирать нос. А командир просто сидит и ждёт, когда самолёт сделает за него его же работу.
Схема полёта рейса 363
Наконец он отклоняет штурвал от себя. На высоте 700 метров самолёт выравнивается и переходит в горизонтальный полёт. Но Салихову почему-то кажется этого недостаточно, и он отклоняет штурвал ещё сильнее! Звучит сигнализация об опасном сближении с землей. На скорости 450 км/ч почти под прямым углом лайнер несётся к земле! Все находящиеся в самолёте в этот момент испытывают колоссальные отрицательные перегрузки. До гибели считанные секунды.
Самолёт столкнулся с землёй в 19 часов 23 минуты, унеся с собой жизни 50 человек. Лайнер упал на территории аэродрома и полностью разрушился. По количеству погибших катастрофа стала крупнейшей в 2013 году.
Сразу после катастрофы аэропорт Казани был закрыт на сутки. Никто не мог поверить в случившееся. Большая страна сплотилась в одно целое, и переживала горе вместе. Слова соболезнования и поддержки приходили из всех регионов России. Известный спортивный журналист Роман Скворцов, семья которого находилась в том самолёте, позже скажет: “А зачем теперь жить?”.
Расследование причин катастрофы только начиналось и мало кто мог себе представить, каких масштабов оно достигнет. Но с каждым днём становилось понятно одно: эта катастрофа была предопределена.
В тот же день Следственный комитет возбудил уголовное дело и начал следственные действия в отношении авиакомпании “Татарстан”, Росавиации и других органов, отвечающих за безопасность полётов в РФ.
В ходе проведённого обыска в казанском отделении Росавиации было установлено, что КВС Рустем Салихов имел специальность штурмана воздушного судна, а затем он якобы получил свидетельство пилота коммерческой авиации в одном из авиационных учебных центров, лицензированных Росавиацией. У следователей возникли сомнения в законности вышеуказанных действий, поэтому расследование было продолжено. Так, в поле зрения следствия попали: бывший генеральный директор а/к “Татарстан” Валерий Портнов, заместитель директора летной службы Виктор Фомин, а также бывший руководитель Татарского управления воздушного транспорта Росавиации Шавкат Умаров.
Последствия катастрофы
Техническое расследование, проведённое специалистами МАК и Росавиации, показало, что причиной крушения стал человеческий фактор, а именно многочисленные ошибки экипажа. Пилоты приняли правильное, но запоздалое решение об уходе на второй круг. В процессе набора высоты экипаж допустил выход самолёта на большие углы атаки, вследствие чего приборная скорость упала с 277 до 230 км/ч. После этого экипаж резко отдал штурвал от себя, в результате чего самолёт перешёл в вертикальное пикирование и на высокой скорости столкнулся с землёй.
В ноябре 2019 уголовное дело по факту катастрофы было прекращено. Следственный комитет согласился с выводами технической комиссии о том, что в катастрофе виноват экипаж, и прекратил уголовное преследование в связи с гибелью пилотов. А вот уголовное дело в отношении трёх вышеуказанных руководителей набирало обороты.
Следователи выяснили, что никакого лётного образования Салихов не получал, а диплом и свидетельство пилота попросту купил в 2009 году. После этого бывший директор авиакомпании “Татарстан” Валерий Портнов направил поддельные документы в Татарское межрегиональное управление Росавиации, а местный руководитель Шавкат Умаров не проверил их должным образом. Портнов и Фомин не смогли обеспечить для Салихова должной подготовки, а вместо этого направили неподготовленного пилота на получение статуса командира воздушного судна.
Всё, что осталось от разбившегося самолёта
Также выяснилось, что цикл тренажёрной подготовки был сжат до двух лет вместо положенных трёх. Процесс освоения новых знаний и азов пилотирования Boeing 737 у Салихова проходил со сложностями, особенно в упражнениях по уходу на второй круг. В редкие часы тренировок он постоянно нервничал и допускал одни и те же ошибки, не исправляя при этом их в следующий раз.
В декабре 2019 года СК РФ направил в суд уголовное дело в отношении Портнова, Фомина и Умарова. Однако в январе 2020 года суд прекратил данное уголовное дело в связи с истечением срока давности.
С 31 декабря 2013 года сертификат эксплуатанта ОАО "Авиакомпания «Татарстан»" аннулирован. Такой авиакомпании больше нет. В ноябре 2014 года в аэропорту Казани была открыта стела с именами погибших в тот страшный день.
Мемориальный комплекс, установленный на территории аэропорта Казани
Расследование причин стало показательным для всех авиакомпаний и уполномоченных в сфере авиации органов РФ. Авиакатастрофа носит статус одной из самых позорных в истории современной России. В один момент на свет вылились грязные дела, которые привели к смерти невинных людей. В авиации никогда не должно быть места формализму и безответственности со стороны тех, кто каждый день отвечает за безопасность и жизнь каждого пассажира.
Самолёт Airbus А320 авиакомпании Batik Air готовится к выполнению рейса в Джакарту (Индонезия). В самолёте находятся два пилота, четыре бортпроводника и 153 пассажира.
Спустя полчаса после взлёта командир воздушного судна изъявил желание отдохнуть прямо в кабине. В авиации есть такое понятие, как “контролируемый сон”. Данная процедура полностью законна и позволяет одному из пилотов вздремнуть на рабочем месте, но лишь под контролем другого в течение 30—40 минут в горизонтальном полете на эшелоне. Второй пилот взял управление на себя, и полёт был продолжен.
Лишь через 30 минут, когда КВС, наконец, проснулся, он обнаружил, что его второй пилот также спит, а самолёт давно отклонился от курса. Всё это время с экипажем пытался связаться диспетчер, но ему никто не отвечал. Оба пилота крепко спали. После инцидента самолет благополучно приземлился в пункте назначения. Национальный комитет по безопасности на транспорте (KNKT) начал проверку.
Airbus A320 авиакомпании Batik Air
Согласно предварительному отчету, который был предоставлен в пятницу, 8 марта, в семье КВС недавно родились дети. Его жена заботилась о младенцах, а он помогал им дома. Перед рейсом он недостаточно отдохнул и решил «доспать» в полёте. Комиссия по расследованию инцидента призвала Batik Air разработать подробные процедуры для проведения надлежащих и регулярных проверок кабины и обеспечения того, чтобы пилоты и бортпроводники хорошо отдыхали перед полетами. Индонезия входит в перечень стран с плохими показателями в области безопасности на воздушном транспорте.
Совсем новый Boeing 767-200 авиакомпании Air Canada готовится к рейсу из Эдмонтона в Монреаль. Во время технического обслуживания механиком была обнаружена некая неисправность в системе индикации количества топлива. Эта система на данном самолёте представляла собой два канала, вычислявших количество топлива независимо и сверявших результаты. Техник, обслуживающий B767 с регистрационным номером C-GAUN, ранее уже встречался с этой проблемой на этом же самолёте.
Тогда он обнаружил, что если отключить один из каналов автоматом защиты, то работоспособность индикаторов восстанавливается, хоть и теперь их показания будут основываться на данных только одного канала. Такая практика была разрешена РЛЭ, но с соблюдением определённых требований. Так как на аэродроме не было необходимых для ремонта запчастей, техник решил действовать именно этим способом. На панели автоматов защиты он отжал нужный предохранитель и пометил выключатель специальным ярлычком, тем самым отключив второй канал.
Перед вылетом он сообщил экипажу о возникшей проблеме и напомнил, что отображаемое на индикаторах количество топлива должно быть проверено поплавковым индикатором. КВС неправильно понял инженера и посчитал, что данный борт уже выполнял успешные полёты с имеющейся неисправностью. Полёт в Монреаль прошёл штатно. Индикаторы количества топлива работали на данных только одного канала.
Тот самый борт C-GAUN
После посадки в аэропорту Монреаля борт C-GAUN начали готовить к обратному рейсу. Назад в Эдмонтон через Оттаву должны были лететь КВС Роберт Пирсон и второй пилот Морис Куинталл. Оба были опытнейшими лётчиками.
Сменявшийся командир сообщил Пирсону о имеющейся проблеме с индикацией количества топлива. В частности, он пояснил, что с этой проблемой самолёт летал и вчера. Новый командир неправильно понял своего коллегу и посчитал, что система индикации количества топлива с того времени не работала вообще.
Пока пилоты общались друг с другом, техник, готовивший самолёт к вылету, решил исследовать возникшую неисправность. В целях проверки системы индикации он включил ранее отключённый второй канал этой системы. После его действий индикаторы в кабине и вовсе перестали работать. В этот момент его позвали для проведения измерения количества топлива в баках и, отвлёкшись, он забыл отключить второй канал, но ярлык с предохранителя не убрал. С этого момента система индикации количества топлива совершено не работала и индикаторы в кабине не показывали ничего.
В бортовом журнале самолёта велась запись всех действий: «Проверка — индикаторы количества топлива не работают — автомат защиты второго канала зажат и помечен…». Эта запись говорила о имеющейся на борту неисправности, а также о выполненном действии. Но то, что это действие устраняло эту неисправность, ясного указания не было.
Войдя в кабину, командир Пирсон не был удивлён. Он увидел именно то, что услышал от предыдущего КВС, а именно: неработающие индикаторы количества топлива и помеченный выключатель.
Кабина самолёта Boeing 767-200
Стоит отметить, что самолёт Boeing 767 считался одним из самых передовых самолётов того времени. Первый полёт лайнер совершил в сентябре 1981 года, а конкретно борт C-GAUN эксплуатировался в Air Canada менее 4 месяцев. У любого воздушного судна имеется специальный документ, в котором прописано минимально необходимое оборудование для выполнения безопасного полёта. Сверившись с этим списком, командир выяснил, что в таком состоянии самолёт к вылету не готов.
Но также он знал, что за столь небольшой период эксплуатации в этот список было внесено уже порядка 55 исправлений, а некоторые страницы были всё ещё пусты, поскольку соответствующие процедуры ещё не были разработаны.
В связи с этим в практику была внедрена процедура одобрения каждого полета техническим персоналом. Вдобавок к неправильному представлению о состоянии самолёта в предыдущих полётах, усиленному тем, что КВС Пирсон увидел в кабине своими глазами, у него был подписанный журнал обслуживания, разрешавший вылет. В то время мнение инженера по техническому обслуживанию было весомее чем требования списка минимально необходимого оборудования.
1970-80 г. г. в Канаде – это период, когда страна переходила на метрическую систему мер. В рамках этого перехода все Boeing 767, полученные авиакомпанией Air Canada, были первыми самолётами, использовавшими метрическую систему и работавшими с литрами и килограммами, а не с галлонами и фунтами. Все прочие самолёты использовали прежнюю систему мер и весов. На старых самолётах расчётом топлива занимался бортинженер, но в составе экипажа нового B767 его не было. Самолёт управлялся только двумя пилотами, а должностная инструкция Air Canada никому не делегировала ответственность за эту задачу. Посчитав, пилоты пришли к выводу, что на полёт в Эдмонтон им потребуется 22 300 килограммов топлива. В баках оставалось 7682 литров керосина с прошлого рейса поэтому дозаправка была необходима.
Плотность авиационного топлива зависит от температуры. В данном случае масса одного литра топлива составляла 0,803 килограмма. Для определения объёма топлива к дозаправке следовало перевести объём остатков топлива из литров в массу (умножить 7682 на 0,803), вычесть результат из 22 300 и перевести ответ снова в литры. Но наземный персонал ошибся и вместо 0,803 использовал неправильный переводной коэффициент 1,77, то есть получил массу литра топлива в фунтах. Это произошло из-за элементарной невнимательности, так как коэффициент 1,77 ранее всегда использовался на самолётах Air Canada, использовавших британскую имперскую систему мер. Экипаж эту ошибку также не заметил.
Топливозаправочная панель самолёта Boeing 777
В результате в баки самолёта поступило не 20 089 литров (что, соответствовало бы 16 131 килограмму) топлива, а всего лишь 4916 литров (3948 килограммов). Это было в четыре раза меньше необходимого количества и его хватало лишь на половину пути. Оба пилота, естественно, также произвели свои расчёты, но, использовав тот же самый коэффициент 1,77, в итоге получили тот же самый неверный результат. Бортовой компьютер позволяет экипажу следить за количеством сожжённого топлива, но данные он берёт из системы индикации количества топлива, которая сейчас не работала. В таком случае была предусмотрена возможность ручного ввода начального значения общего количества топлива на борту. Командир Пирсон был уверен, что сейчас в баках находится 22 300 килограммов керосина, и ввёл в бортовой компьютер именно это число.
Самолёт без происшествий долетел до Оттавы, где было проведено ещё одно измерение вручную. При пересчёте литров в килограммы снова был использован неверный коэффициент. Вскоре B767 вновь поднялся в воздух и взял курс на Эдмонтон. На борту находился 61 пассажир и 8 членов экипажа.
Самолёт Boeing 767-200 авиакомпании Air Canada
Когда лайнер летел на высоте 12 000 метров, в кабине неожиданно прозвучал сигнал, предупреждающий о низком давлении в топливной системе двигателя №1 (левого). Для пилотов это стало полной неожиданностью, ведь, согласно данным бортового компьютера, топлива было более чем достаточно. Конечно же, экипаж не знал, что еще в самом начале неправильно ввёл информацию об общем количестве топлива.
Пилоты решили, что причиной сигнала стала неисправность топливного насоса, поэтому отключили его. Поскольку баки B767 расположены над двигателями, топливо под действием силы тяжести должно было поступать в двигатели без насосов (самотёком). Но через несколько минут тоже самое случилось и с двигателем №2 (правый). Экипаж принял решение прекратить полёт до Эдмонтона и взять курс на ближайший запасной аэродром. Им оказался Виннипег.
Ситуация становится ещё страшнее, когда отказывает первый двигатель. Попытки его перезапуска не увенчались успехом, поэтому пилоты приготовились сажать самолёт на втором двигателе.
Казалось бы, что хуже уже не придумаешь, но сюрпризы на этом не закончились. В кабине вновь звучит сигнал отказа двигателя, сопровождавшийся другим дополнительным звуковым сигналом. Оба лётчика услышали этот звук впервые, так как ранее при их работе на тренажёрах он не звучал. Позже выяснится, что это был сигнал отказа всех двигателей!
Пока двигатели работали, работали и генераторы, которые давали самолёту электричество. После отказа обоих двигателей самолёт остался без электроэнергии, и большинство приборов на панели погасло. К этому моменту самолёт находился на высоте 8500 метров, направляясь к Виннипегу. Экипаж мог считывать информацию только с резервных приборов, которые работали от бортового аккумулятора.
Также пилоты лишились другого важного прибора – вариометра, измеряющего вертикальную скорость. Упало давление в гидросистеме, поскольку гидронасосы также приводились в движение двигателями.
Автоматически выпускается RAT, она же “автоматическая авиационная турбина”, приводимая в действие набегающим потоком воздуха. Генерируемой ею энергии в теории должно было хватить, чтобы самолёт сохранил управляемость при посадке.
RAT - Автоматическая авиационная турбина
Пока командир управлял лайнером, второй пилот пытался отыскать в инструкции раздел по пилотированию самолёта без двигателей. Но такого раздела попросту не было.
Ещё задолго до управления большим самолётом КВС имел опыт полётов на планерах, вследствие чего он овладел приёмами пилотирования, которые пилоты больших самолётов не используют. Так, например, он знал, что для уменьшения скорости снижения следует поддерживать оптимальную скорость планирования. В данной ситуации это было 407 км/ч. Самолёт снизился на 1500 метров, пролетев 19 километров. Тогда экипаж понял, что текущей высоты им не хватит, чтобы долететь до Виннипега.
Осмотревшись, второй пилот понял, что они летят неподалёку от авиабазы Гимли, на которой он раньше служил. В возникшей ситуации это было единственное место, где мог приземлиться такой большой самолёт. Вот только Морис Куинталл не знал, что авиабазы там давно уже нет, а взлётно-посадочная полоса №32L, на которую они решили приземлиться, была переделана в трассу для автогонок, и посередине неё был поставлен разделительный барьер.
План авиабазы Гимли в 1950-х.
Также пилоты не знали, что прямо сейчас там, внизу, на этой самой трассе, проводился “семейный праздник” местного автоклуба. На бывшей ВПП проводились гонки и было очень много людей.
По причине того, что RAT не смогла обеспечить достаточного давления в гидросистеме, шасси пришлось выпускать аварийно. Основные стойки вышли без проблем, а вот передняя стойка вышла, но при этом не встала на замки. У экипажа не было возможности прервать заход, уйти на 2-ой круг, набрать высоту, провести проверку … Неисправный самолёт нужно сажать здесь и сейчас, иначе другого шанса у них не будет.
Незадолго до посадки КВС понял, что самолет летит слишком высоко и слишком быстро. Ему удалось сбросить скорость до 330 км/ч. Для того, чтобы снизиться без увеличения скорости, он выполнил манёвр, нетипичный для больших самолётов — "скольжение на крыло". Пирсон нажимает на правую педаль руля направления, а штурвал поворачивает влево. Самолёт начинает как будто скользить на левое крыло.
Кадр из канадского документального сериала "Расследования авиакатастроф" в серии Роковое приземление.
Таким образом, лайнеру удалось быстро снизить скорость и высоту. Однако этот манёвр уменьшил скорость вращения аварийной турбины, и давление в гидросистеме управления упало ещё сильнее. Командир смог вывести лайнер из манёвра практически в последний момент.
Как только шасси самолёта коснулись земли, КВС тут же начал экстренно тормозить. От высокой температуры покрышки перегрелись и аварийные клапаны выпустили из них воздух. Не вставшая на замки передняя стойка сложилась, и носовая часть лайнера коснулась бетона. Люди, находившиеся в этот момент на земле, в ужасе убегали подальше от несущегося на них самолёта. К счастью, все находившиеся на полосе успели покинуть её и командиру не пришлось отворачивать самолёт. Лайнер остановился менее чем в 30 метрах от людей.
Борт C-GAUN сразу после приземления на полосу бывшей авиабазы Гимли (Канада)
В носовой части самолёта разгорелся небольшой пожар, который был потушен силами автолюбителей с ручными огнетушителями. Началась эвакуация. Из-за того, что хвостовая часть была поднята, расстояние от нижнего края надувного трапа в заднем аварийном выходе до земли был слишком большим. При эвакуации 10 пассажиров получили лёгкие травмы, но серьёзно никто не пострадал. Командир воздушного судна Роберт Пирсон и второй пилот Морис Куинталл стали национальными героями.
Уже через 2 дня самолёт был отремонтирован и самостоятельно смог улететь из Гимли. После дополнительного ремонта стоимостью около $ 1 000 000 самолёт был возвращён в эксплуатацию. 24 января 2008 года самолёт был отправлен на базу складирования в пустыне Мохаве. А в ноябре 2017 года был порезан на металлолом.
В своём отчёте о расследовании Совет по авиационной безопасности Канады возложил ответственность за корпоративные недостатки и недостатки оборудования на авиакомпанию Air Canada. Также комиссия выразила признание и поблагодарила пилотов за их профессионализм и мастерство. Было установлено, что руководство авиакомпании не смогло чётко и своевременно перераспределить задачу по проверке топливной загрузки, что входило в обязанности бортинженера на старых самолётах.
Также комиссия обязала авиакомпанию иметь больше запчастей, в том числе для замены неисправного индикатора количества топлива на своих складах технического обслуживания. Авиакомпании были даны рекомендации о более тщательном обучении по метрической системе своих пилотов и наземного персонала.
Дата 23 июля 1983 года вошла в мировую историю как дата одного из самых удивительных спасений в истории гражданской авиации. Весь экипаж продемонстрировал великолепное знание теории и блестящую технику пилотирования!
26 мая 1953 года самолёт Ли-2 (борт Л4534) выполнял рейс по маршруту Иркутск-Красноярск-Новосибирск. Экипаж состоял из четырёх человек: командира, второго пилота, бортрадиста и бортмеханика. КВС Станишевский имел дисциплинарные взыскания и даже был понижен в должности (с КВС до второго пилота), так как ранее терял ориентацию в пространстве и грубо нарушал маршруты полётов. Но, несмотря на очевидные пробелы в навыках пилотирования и упрямое нежелание признавать свою некомпетентность, ко времени данного полёта он, по необъяснимой причине, был восстановлен в должности КВС.
Ли-2
После часовой стоянки в Красноярске, самолёт вылетел из Красноярского аэропорта и, набрав высоту, занял эшелон 2100 метров. Полёт проходил по маршруту Красноярск-Кемерово-Новосибирск. В салоне находились 16 пассажиров, включая двух детей.
Примерно через час из Новосибирского аэропорта вылетел и после набора высоты занял эшелон 1800 метров Ли-2Т (борт А4031) 6-го авиаотряда воздушных съёмок Западно-Сибирского территориального управления гражданского воздушного флота. Пилотировал его экипаж, состовший из командира, второго пилота, штурмана-аэросъёмщика, бортрадиста, бортмеханика, бортоператора и аэросъёмщика, всего 7 человек. В этот день он должен был выполнить задание по аэрофотосъёмке в 45-60 километрах северо-северо-восточнее Кемеровского аэропорта.
Это было раннее утро, погода стояла ясная, температура воздуха составляла +10 °C, а видимость более 15 километров. На участке Красноярск-Кемерово командир пассажирского борта Л4534 Станишевский, держа курс на запад, срезал маршрут, из-за чего самолёт отклонился на 47 километров. Примерно в это же время экипаж борта А4031 доложил о прибытии в район аэрофотосъёмок на заданном эшелоне 1800 метров, после чего приступил к работе, сохраняя курс на восток.
Ли-2Т
Через несколько минут посреди ясного неба летящие встречными курсами самолёты на глазах очевидцев врезались друг в друга в 16,5 километрах западнее посёлка Барзас (Кемеровский район Кемеровской области). Летевший ниже борт А4031 своим правым винтом отрубил пассажирскому борту Л4534 левую плоскость крыла, после чего произошло столкновение фюзеляжей обоих самолётов. В Л4534 пассажиры начали выпадать из салона. Левую плоскость, хвостовое оперение и части фюзеляжа разбросало по значительной площади, а центроплан с моторами, пилотской кабиной и правой плоскостью рухнул в лес. А4031 перешёл в пикирование, врезался в землю в лесу и взорвался. Все 27 человек в обоих самолётах погибли.
Было опрошено много очевидцев на земле, которые видели, как два самолёта сближаются встречными курсами на одной высоте, при этом экипажи не предпринимали никаких действий по уклонению от столкновения. Расследование установило, что экипаж самолёта А4031, с которого велись съёмки, не выходил на связь с кемеровской аэродромной диспетчерской службой. В свою очередь пассажирский Л4534 имел неустойчивую связь с новосибирским диспетчером. В результате проблем со связью диспетчерские службы не знали точно где находятся самолёты.
Салон Ли-2
За два месяца до катастрофы, в результате организационных мероприятий, авиаотряд, к которому относился борт А4031, был передан в другое подчинение. При при этом не были проведены в полной мере мероприятия, в которых бы чётко разъяснялись организация и безопасность полётов. Были лишь проведены лётные тренировки экипажей без разъяснения особенностей работы при аэрофотосъёмке. Подготовку экипажей доверили командиру отряда Клыкову, который сам начал работать в этом отряде только с марта 1953 года и также не знал тонкостей работ по аэрофотосъёмке.
При этом экипаж самолёта, с которого производилась аэрофотосъёмка, только месяц назад начал проводить съёмочные вылеты. Лётчики не были ознакомлены с инструкциями и не до конца были в курсе тонкостей полётов при аэрофотосъёмке. Так, аэрофотосъёмка проводится не по принципу «эшелонирования», как стандартные полёты гражданской авиации, а на высотах, которые заданы масштабами проводящейся съёмки с учётом рельефа местности.
О том, на какой высоте должна проходить аэрофотосъёмка ни территориальное управление Гражданского воздушного флота, ни диспетчеры, контролировавшие полёт с земли, не имели сведений. Пилоты действовали «по ситуации», меняя высоту на ходу. В ходе полёта борта А4031 не были должным образом установлены границы района съёмки. Заявки на работы в Новосибирском аэропорту подавались без указания границ района, а фактические высоты полётов над районом работ не соответствовали подаваемым заявкам. В итоге борт А4031 набрал лишние 250 метров высоты.
Ли-2
Командир же борта Л4534 Станишевский грубо нарушил маршрут полёта на трассе Красноярск-Новосибирск, когда срезал его часть в районе Кемерово и не соблюдал установленного эшелона полёта. Оба экипажа, несмотря на исключительно благоприятные погодные условия, за воздушной обстановкой наблюдения не вели и не предприняли никаких попыток предотвратить столкновение.
В итоге комиссия пришла к выводу, в катастрофе виноваты оба КВС, а также командир 6-го авиаотряда воздушных съёмок. Так, КВС Станишевский допустил грубое нарушение установленного маршрута полёта и преступно-халатное отношение к своим обязанностям при пилотировании самолёта. Оба командира продемонстрировали отсутствие осмотрительности при выполнении полётов. Кроме того, факторами приведшим к катастрофе стали: неудовлетворительная подготовка к полётам на аэрофотосъемку, плохая организация полётов, пренебрежение к элементарным требованиям обеспечения безопасности полётов со стороны руководства и диспетчерских служб Новосибирска и Кемерово.
