FenderMD

На волне внезапного интереса к моему предыдущему посту я решил написать пару-тройку постов о самых распространенных ЛОР-заболеваниях. Начну с самого простого, ибо к остальным нужно будет немного подготовиться. Сразу оговорюсь для коллег - писать буду максимально простым языком, поэтому не кидайте сильно помидорами за симплификацию отдельных моментов

Итак, отит. Что же это такое? Отит - это воспаление уха. Может быть наружным, средним и внутренним.

Наружный отит - это различные воспалительные процессы в коже ушной раковины и наружного слухового прохода.

Средний отит - воспалительный процесс в барабанной полости (среднее ухо).

Внутренний отит - воспаление в области улитки и лабиринта (внутренне ухо).

Сегодня поговорим о среднем отите, как наиболее часто встречающемся заболевании, особенно у детей.

Он, как и многие другие заболевания, может протекать в острой и хронической форме.

Начнем с острого. Как же мы им заболеваем?

Миф 1. Ухо продуло.

Нет, нет и еще раз нет! На фоне длительного локального охлаждения уха или заушной области могут развиться невралгические проявления, сопровождающиеся болью в области уха. Но это не отит!

Средний отит чаще всего развивается из-за заброса содержимого полости носа вместе со всеми обитающими там микроорганизмами через слуховую трубу в барабанную полость (среднее ухо). Это происходит в случаях усиленного сморкания, "шмыганья" носом и, ВНИМАНИЕ, промывании носа. Любая форсированная подача жидкости в полость носа может привести к ее забросу в полость среднего уха (sic!). Особенно это характерно для детей, так как у них слуховая труба (орган, соединяющий полость носа и полость среднего уха, регулирующий в ней давление) расположена горизонтально, что способствует более легкому проникновению слизи из носа. Поэтому дети болеют средними отитами значительно чаще взрослых.

Существуют также посттравматические средние отиты, связанные с какими-либо повреждениями барабанной перепонки (ветками, ушными палочками и т.д.).

Но вот слизь попала в среднее ухо. При сопутствующем отеке в полости носа, слуховая труба перекрывается, в барабанной полости падает давление, возникает присасывающая сила, мы ощущаем заложенность. Начинается выпот жидкости в барабанную полость, подтягивается надкостница, барабанная полость заполняется и начинается боль. А в этой жидкости вольготно и хорошо занимаются своими делами микроорганизмы, повышая популяцию, проникая в слизистую, провоцируя гнойное воспаление.

На данном этапе мы получаем катаральный отит.

Миф 2. В ухо срочно нужно что-то закапать.

Категорически нет. При отсутствии перфорации (отверстия в барабанной перепонке) капли не пройдут к очагу воспаления и терапевтического эффекта не окажут. Имеют смысл только капли, в составе которых есть лидокаин и только для обезболивания. Но того же эффекта можно добиться любыми обезболивающими таблетками от ибупрофена до кетонала.

При отсутствии лечения на этом этапе, барабанная полость продолжает заполняться гноем, боли усиливаются, часто подскакивает температура (особенно у детей). Далее перепонка истончается, происходит ее разрыв, гной изливается наружу, причем пациент при этом испытывает часто значительное облегчение. Падает температура, уходит боль. Вот только слух не восстанавливается. Отсутствие лечения на данном этапе может привести к хронизации процесса, а это уже серьезная беда.

Миф 3. Ухо нужно срочно прогреть.

Ни в коем случае! Прогревание усиливает микротромбозы вен в области воспалительного процесса и может приводить к повышению риска возникновения осложнений, особенно у детей!

Какие же осложнения могут нас ждать при несвоевременном или неадекватном лечении?

От безобидного к жизнеугрожающему:

1) Стойкое снижение или потеря слуха на больное ухо.

2) Внутренний отит (лабиринтит).

3) Переход в хроническую форму.

4) Мастоидит (гнойное расплавление участка височной кости).

5) Менингит.

6) Сепсис.

Про хронический отит, думаю, поговорим как-нибудь отдельно. Скажу только, что это очень неприятное заболевание, которое лечится исключительно хирургически.

И вот у вас или вашего ребенка заболело ухо. Что делать? Не бросаться в аптеку за "чем-нибудь от уха". Не лить в ухо все подряд, что найдется дома от отипакса до козьего молока (это не придумано). Принять обезболивающее и в максимально короткие сроки показаться врачу.

Какие препараты должны присутствовать в лечении среднего отита? Сейчас будет культурный шок. Из обязательных:

1) Антибиотик

2) Сосудосуживающий спрей или капли в нос (снимают отек со слуховой трубы, позволяя добиться адекватного оттока из барабанной полости).

Все!

Роль капель особо не доказана, так как при неперфоративных отитах они бесполезны, а при наличие отверстия в перепонке далеко не все можно применять. А те, что можно, основаны на антибиотиках, местное действие которых тоже до конца не исследовано.

В дополнение, особенно у детей можно добавить НПВС (ибупрофен, працетамол и их производные). Все остальное при средних отитах совершенно не имеет необходимости и доказательной базы в применении.

В итоге всего вышесказанного хочется донести до читателей главное: боль в ухе - это повод к обязательной консультации врача! Да, часто отиты саморазрешаются. Но еще чаще они переходят в хроническую форму, что мы видим сейчас, толпами оперирую людей, лишившихся слуха в эпоху советской "капельно-камфорно-физиотерапевтической" методики лечения средних отитов. Спасибо за внимание.

P.S. Пост про аденоиды сделаю обязательно, так как эта проблема явно всех очень волнует

Решил поделиться с вами парой-тройкой случаев и наблюдений уже из своей врачебной практики.

Оперировал девчушку лет шестнадцати. Все прошло отлично, она уже в послеоперационной палате, захожу проверить. Смотрит на меня осоловевшими после вкусного наркоза глазами и, после ответов на стандартные вопросы выдает: " Вы так похожи на Джона Сноу...". Я улыбнулся, уже собираюсь уходить, но она хватает меня за рукав халата и, со слезами в голосе продолжает: "Не умирайте, пожалуйста". Клятвенно пообещал исполнить просьбу. Хотя бы в ближайшие пятьдесят лет.

Еще один пациент после наркоза начал бузить после наркоза, удержать его, чтобы не свалился с кровати прибежал весь мужской контингент отделения. Правда, это не очень помогло - парень раскидывал нас, как деревянных солдатиков с криками: "С*ка, бл*дь, проигрываю!" Оказался каким-то чемпионом по смешанным единоборствам.

Забавные ребята с трахеостомами (с трубками в шее, которые позволяют дышать при каких-то преградах в верхних отделах дыхательных путей). Вопреки любым увещеваниям бегают курить. Соответственно, дым начинает выходить из трубки. Особенно это восхищает неофитов. Но, как-то наблюдал картину, когда один из таких бойцов затягивался, а его дама сердца пыталась вдыхать дым через трахеостомическую трубку.

Прием в частной клинике тоже периодически приносит своих героев.

Как-то забрел ко мне господин со средним отитом. Все досконально объяснил, откуда проблема, какие могут быть последствия, расписал лечение, объяснил, для чего нужен каждый из препаратов. Сидит. Суровеет. Спрашивает: "И это все?". Я в небольшом ступоре, отвечаю: "Да, есть какие-то вопросы?" - "Я заплатил за прием *** рублей, а вы ничего не сделаете?". Я открыл, было, рот, чтобы заново все пояснить, но пациент уже гордо удалился.

Приходит дама, до 30 лет, на грани истерики. С порога требует достать что-то у нее из шеи. Кое-как успокаиваю, начинаю опрос. Зачем-то решила дать ребенку глистогонный препарат (то ли по совету медицинской сестры из детского сада, то ли бабули из соседнего подъезда). Заодно решила и себя "почистить". После употребления препарата почувствовала, как аскарида (почему-то именно этот гельминт ей втемяшился), в панике отступая от токсических миазмов пирантела, заползла ей в глубь мышц шеи и там окопалась, периодически шевелясь. Данные анализов крови, компьютерной томографии органов шеи, здравого смысла даму не устроили. Проговорил с ней около часа, вернул деньги, отправил в больницу скорой помощи, в экстренную хирургию. У них хоть штатный психиатр есть.

И в заключении уже что-то вроде наблюдения. Ко мне на прием очень часто приводят детей с затяжным кашлем. Месяц, два, полгода ребенок кашляет, особенно по утрам, педиатры лечат его затяжной бронхит всеми подручными средствами от сиропов, до небулайзеров. А кашель остается. И в легких чисто. Некоторые уже приходят с астмой под знаком вопроса. А смотришь в горло - из носоглотки льются потоки слизи или даже гноя. Аденоидит. Два препарата, и кашля как не бывало. Но такое затяжное течение - риск развития гипертрофии аденоидов. А это уже операционный стол. Товарищи, смотрите горло со шпателем.

Не так давно я вернулся из поездки в США. Не сказал бы, что это было голубой мечтой, но оказаться в столь далекой и интересной стране действительно хотелось. Жена, так та вообще пищала от восторга. Женщины... но сейчас не об этом. Данный пост я решил создать из-за того, что получение визы США оказалось довольно-таки интересным квестом, со множеством подводных камней и небольших нюансов, которые я хотел бы осветить.

Итак, мы решили: едем! Тут же начал я прокручивать в голове все необходимости: счет в банке, справка о счете, справка о движении средств, справка с работы, справка о недвижимости в собственности, копия ПТС, копия свидетельства о браке, бронь билетов, гостиницы, может, попросить сделать приглашение, etc. Сложился примерный план временных затрат на получение всей этой макулатуры, дело за малым - сверить все со списком, который предоставляет сайт посольства США, на предмет забытых и непродуманных пунктов. И первое, что бросается в глаза. Посольство не требует НИКАКИХ конкретных документов. Ваша задача при получении визы проста: доказать консульскому работнику, что вы не являетесь потенциальным эмигрантом. Отсюда и надо плясать.

Туристическая виза, она же бизнес-виза, она же "гостевая" - один и тот же тип визы: В1/В2. Выдается она после личного собеседования с сотрудником консульского отдела посольства США в Москве или одного из Генеральных консульств США в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге или Владивостоке. Во время собеседования действует, так называемая, "презумпция виновности", то есть, любой заявитель рассматривается как потенциальный эмигрант. Как же разубедить сурового американского дядечку или улыбчивую тетеньку по ту сторону стекла?

Во-первых, выбросить весь ворох документов, который вы с собой притащили. Справки о наличие у вас в собственности машин, домов, заводов, дворцов, пароходов в 99,999999999999999999999999% случаев никого не интересуют. Справки из банка тоже. Более того, консульские работники откровенно скептически относятся ко всей этой беллетристике. Они прекрасно осведомлены, как легко в нашей стране подобная документация подделывается. Единственная бумага, частота необходимости предъявления которой хоть как-то приближается к статистически-значимой - справка с места работы с указанием оклада и стажа. Остальные документы вы можете взять с собой, но держать их в папочке, подальше от глаз сотрудника консульства.

Бронь билетов и гостиниц. На официальном сайте посольства черным по белому написано, что они НЕ НУЖНЫ, Более того, их наличие может расцениваться как давление на консула и привести к отказу в визе.

Приглашение от родственников или друзей из США? Если вам до 65 лет, скорее всего скажется негативно (есть возможность остаться нелегалом и перекантоваться первое время). Но здесь есть нюансы. Если это приглашение от родственника-ГРАЖДАНИНА (грин-кард холдеры, обладатели виз категории J, L в эту категорию не входят), особенно приуроченное к какому-либо празднику, оно может сыграть на руку в некоторых случаях.

То, что действительно нужно, так это анкета. Она заполняется на специальном сайте, на английском языке, онлайн, и содержит в себе тучу вопросов из многих областей вашей жизни. Наиболее важными из них являются: вопросы о трудовой деятельности, доходе, о наличии родственников в США, семейный статус и список посещенных до этого стран.

Заполнять анкету нужно максимально правдиво и вдумчиво. Мелкие орфографические и синтаксические огрехи никак не повлияют на решение консула. В конце вы ставите электронную подпись и анкета отправляется на рассмотрение. А вы тем временем записываетесь на собеседование.

Лирическое отступление: перед всеми этими манипуляциями нужно оплатить взнос онлайн, равный 160$, в рублях по "жуликоватому курсу" (очень понравилась это словосочетание на одном из сайтов, посвященных получению визы США): 10560 RUR за одного человека.

Итак, что же и как больше всего влияет на получение визы в США?

Положительно:

- официальный брак или сожительство (подтверждается ТОЛЬКО наличием совместных поездок по миру, так что притащить с улицы таджика и выдать за своего гражданского супруга не получится) и подача на визу совместно с партнером.

- наличие детей и подача на визу с ними.

- наличие большого количества путешествий. Знающие люди утверждают, что лучше всего влияют дальние, "непакетные" путешествия: Индонезия, Филиппины, Япония, Камбоджа, Мексика, Бразилия, Аргентина и т. п. Турции, Египты и прочие Тунисы в счет не идут. Я получал визу с 8 странами Шенгена за спиной. Особенно хорошо смотрится, когда поездки регулярные, 2-3 раза в год.

- возраст старше 25 лет.

- наличие постоянной работы.

- высокий доход. Здесь интересный момент. Американцев интересует именно ДОХОД, а не зарплата, то есть совокупность всех средств, получаемых заявителем официально и неофициально. Как его доказать? Ведь в анкете можно написать что угодно, а справкам они не верят! Хрен там. Доказывается он большим количеством путешествий по миру.

Вообще, основная фишка в том, что заявитель рассматривается консульским офицером комплексно, то есть все заявленные данные должны сложиться в целостный портрет, без значительных перекосов. Тогда виза будет одобрена.

Отрицательно:

- возраст младше 24 лет.

- женский пол (увы), особенно при подаче в одиночку. Этот пункт наиболее спорный, правильный "бэкграунд" позволяет избежать этой проблемы.

- отсутствие официального места работы.

- низкий доход.

- наличие родственников, друзей в США, особенно, если они попали туда нелегально.

- приглашение из США (кроме отдельных случаев, например, бабушка 75 лет хочет посмотреть на внуков)

- подача без мужа/жены при наличии оных.

- вранье в анкете.

- длинные сроки поездки.

- небольшое количество путешествий.

- "чистый" паспорт.

- подача с помощью агентств.

- наличие брони отелей, авиабилетов, круизов.

Не окажут никакого влияния:

- наличие в собственности недвижимости, движимости.

- "заложники" (оставленные дома дети, супруги, родители, собаки).

- счета в банках.

Но вот анкета заполнена, формальности утрясены, на собеседование вы записаны (кстати, если вы подаетесь с супругом или супругой, то вы записываетесь на одно время и собеседование проходите вместе) и к указанному времени пребываете на Новинский бульвар.

Заранее побеспокойтесь, чтобы у вас с собой не было никакой электроники, кроме телефона. Никакой от слова вообще. Совсем. И флешек тоже. И электронных сигарет. И наушников. Все это, я лично видел , выкидывалось заявителями в урну перед входом и возврату не подлежало. На хранение принимаются только телефоны.

Дальше вы проходите досмотр, всяческие формальности, снятие отпечатков пальцев и проходите в комнату для допросов. Там находятся окошки, за которыми сидят гордые граждане Соединенных Штатов, один из которых будет решать судьбу вашего путешествия. Обычно собеседования не длятся дольше 3х минут (и то, это слишком долго), чаще всего на русском языке. Мое длилось секунд 40. "Ваша виза одобрена, паспорта получите через pony-express". Ура!

P.S. предваряя волну негодования. Я описал вам наиболее общую и усредненную картину. Получают и в чистый паспорт. И 20-летние дамы, у которых на лице написано: "ищу мужа". И с Турциями в анамнезе. Очень много переменных, что-то зависит вообще от настроения офицера. Но статистически и законодательно все выглядит именно так. Будут вопросы - задавайте, отвечу по мере возможности, ибо тему данную изучил довольно глубоко.

Категорически приветствую!

Данный пост создан с целью рассказать о структуре работы скорой помощи в одном конкретно взятом регионе нашей страны (в других может отличаться, но думаю, не в ключевых моментах). Итак, давайте разберемся, что же представляет собой эта смертоносная структура, дождаться помощи и понимания от которой так сложно. Особенно, когда ты испытываешь муки ада при температуре 37,3.

В нашем городе вся служба оказания скорой медицинской помощи подчинена головной больнице с соответствующим названием: "Больница скорой медицинской помощи", в которой находятся: Центральная диспетчерская служба (туда поступает первично ваш вызов), ответственный врач (который должен осуществлять координацию и посильную помощь при тяжелых случаях), всяческие бухгалтерии и другая, не особо важная приблуда. В подчинении этой больницы находятся десять подстанций, между которыми поделен город. По закону на 10 тыс. населения должна приходиться 1 бригада скорой помощи. В условиях нашего города (население которого уже давно перевалилио за миллион, но по официальным данным, около 800 тыс.) должно быть, соответсвенно 80 бригад на линии (то есть работать одномоментно).

Далее. Что за бригады существуют. На сферической подстанции в вакууме должны присутствовать: реанимационная бригада (или бригада интенсивной терапии (БИТ), кардиологическая, педиатрическая, психиатрическая, неврологическая, травматологическая бригады. Плюс бригады общие и фельдшерские.

Соответственно адресу вызова, информация передается на подстанцию, в ведомости которой находится данный район и тогда на вызов направляется бригада. Если бригада при этом располагается вне подстанции вызов передается по телефону (раньше - по рации).

Сами вызовы делятся на 4 категории срочности.

Первая категория: вызовы к беременным, детям до года (раньше было до 3х лет), ДТП, пожар, другие ЧС, "умирает", кататравма (падение с высоты), утопление, и т.п.

Вторая категория: дети старше 3х лет, общественные места, различные кровотечения, "парализовало" и т.п.

Третья категория: боли в сердце, "задыхается", "плохо", "болит живот", "головная боль", "умер" и подобная невнятная симптоматика.

Четвертая категория: высокое давление, задержка мочи, температура у взрослого, разные боли в зубах, ногах, руках, половых органах, почечная колика и т.д.

В соответствии с категорией создается очередь вызовов. Поэтому беременная с температурой может получить помощь раньше, чем человек с открывшейся рвотой кровью. Важный момент: бригада НЕ принимает участия в распределении вызовов, этим занимается диспетчер совместно со старшим врачом смены. Обслуживаются ВСЕ вызовы. Абсолютно. От "зуда в промежности" до оторванной головы. Все рассказы о "неприехавшей бригаде" в конечном итоге приходят к признанию, что от вызова отказались сами в виду долгого ожидания. А ожидание на моей памяти доходило до 6 часов. Но, если вызов "висит" - бригада все равно приедет, это закон.

На доезд до вызова бригаде отводится 20 минут. Все задержки должны быть объяснены в карте вызова.

На сам вызов в нашем городе отводилось 24 минуты. Все превышения данного лимита должны были быть обоснованы в карте вызова.

Если необходима транспортировка пациента в стационар, она осуществляется в соответствии с приказами муниципальных организаторов здравоохранения. Основную роль здесь играют: диагноз, территориальное расположение пациента и его прописка. Желание пациента не учитывается. Хотя, если быть честным, по настоянию пациента вести его можно куда угодно, особенно, если это роженица (по закону, она может выбрать любой родильный дом). при явной угрозе жизни пациента он доставляется в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение.

Теперь то, чего бригада НЕ должна делать.

- доставлять пациента домой из стационара или откуда бы то ни было

- оказывать помощь при алкогольном опьянении средней и легкой тяжести (имеется в виду симптоматика с ним связанная, пьяному с оторванной рукой помощь окажут, как бы он себя при этом не вел)

- назначать лечение

- корректировать назначенное врачом лечение

- оставлять пациенту препараты для самостоятельного приема

- лечить животных

- разуваться

Как-то так это выглядит на бумаге. Что же происходит в действительности?

Итак, как я уже говорил в начале, в нашем городе на линии должно быть официально 80 бригад, а в реальности - 100, как минимум. На деле самым лучшим вариантом считался выход 40 бригад.

Первые год-два моей работы специализированные бригады еще сохранялись (кардиологическая, педиатрическая и психиатрическая). К середине осталось с десяток кардио-бригад на город и три психиатрические (они не выезжают на стандартные вызовы, только профильные). Врачей остается все меньше. Основная масса бригад - фельдшерские (для примера: на начало моей работы подстанция имела в составе 16 бригад на смену, половина из которых были врачебными. На конец моей работы - 10-11 бригад на смену, врачебных максимум 2).

Территориальное разделение похерено в последнее время (я уже уволился, слава Ктулху). Теперь бригада отправляется на ближайший к ней вызов, вне зависимости от принадлежности к подстанции.

Теперь о доезде. В условиях дневных пробок 20 минут - практически нереальное время, особенно, когда вызов в отдаленные или не знакомые водителям районы (после доставки в стационар чаще всего получаешь вызов вне района подстанции). Но старались. На срочные вызовы летали, рискуя и собственными, и чужими жизнями. И по встречной, и по обочинам, и т.д.

Вот как-то так, в общих чертах. Если есть вопросы: задавайте, постараюсь ответить.