FenderMD

Мир, как мы знаем, тесен. Мир медицины же еще теснее, особенно в пределах одного города. И если за годы практики ты не обзавелся парой-тройкой знакомств в каждом крупном медицинском учреждении своего населенного пункта, то ты явно делаешь что-то не так. Вот и когда моя жена обрадовала меня новостью о скором пополнении в нашей семье, вопрос о постановке на учет и дальнейшем ведении беременности решился крайне быстро. Без очередей, криков, жалоб и хамства. Но, как известно, ложка дегтя - неотъемлемый атрибут любой бочки меда. В нашем случае этой ложкой стал первый скрининг (комплекс обследований, включающий УЗИ и генетические анализы). Его результаты принимались только из одного конкретного родильного дома. Звонить и кого-то просить об облегчении участи не стали - все-таки просто нужно было сдать кровь. A big mistake.

Все дамы, жаждущие узнать о состоянии своего плода компактно толпились в маленьком помещеньице, оснащенном двумя стульями. Дам было 30-40, квадратных метров помещеньица раза в три меньше. И стали мы ждать. Ожидание скрашивалось периодическим выскакиванием из-за закрытой двери взмыленной медицинской сестры или врача с криком, содержащим фамилию какой-либо пациентки. Но одна доктор переплюнула всех. Она гордо продефилировала в центр комнаты и громогласно начала вещать:

- Анонимова! Анонимова, которая на медикаметозный аборт, ты где? Никто не видел Анонимову? На аборт которая! Медикаментозный! Звонила мне только что!

После этого доктор начала вызванивать ту самую Анонимову, которая, оказалось, только подходила к комнатке. А я готов был провалиться под землю. Врачебная тайна, деонтология, "не навреди!".

И тут в комнатку входит миниатюрная девушка, которая и оказалось той самой Анонимовой, которая на аборт. Но врач, по-видимому, должна была уточнить этот момент, чтобы ни дай Дагон, не провести аборт кому-нибудь другому.

- Ты Анонимова? На аборт? На медикаментозный? Вот тебе бланк, иди сдавай кровь, потом на аборт.

За эти три секунды лицо девушки успело примерять на себе все существующие оттенки красного.

Вы думаете, на этом градус неадеквата стал спадать? Пфф. Через пару минут в комнатку вплыла коренастая дама в белом халате и решительно взяла курс в мою сторону.

- Можно я вашего мужа займу на пару минут? - обратилась она к моей жене. - Там в архиве нужно стол перенести.

Насколько я понял, в этом феминистическом аду мнение мужчины играло такую же роль, как Федеративные Штаты Микронезии во Второй Мировой Войне.

Но мы люди негордые, почему бы не помочь родной медицине. По пути в архив, мадам реквизировала еще одного горе-отца и дала вводную. Стол действительно нужно было перенести. Но. Для этого нужно было перенести еще два шкафа, два стола, переставить несколько десятков коробок, набитых историями болезни, а потом расставить их в алфавитном порядке на перенесенные столы. Все это в многовековой пыли и духоте шестого круга ада. Я робко поинтересовался: "А что, студентов нету сейчас, что ли?". На что получил гневную отповедь.

Когда мы стали расставлять коробки, дама напустилась на нас с визгами, фабулой которых была наша низкая сообразительность, ведь ей будет так неудобно и коробки нужно расставлять исключительно в порядке, который указует ее пухлый перст. На этом мое терпение лопнуло. Я взял телефон, выбрал номер из записной книжки и, со словами: "Я звоню?", продемонстрировал даме. Варежка архивариуса схлопнулась с характерным стуком. На экране телефона красовались ФИО и личный номер главного врача сего заведения. После чего я гордо удалился, не прощаясь. Судьба моего собрата по несчастью неизвестна.

Недавно наткнулся на пост парня о перенесенной им реконструкции носовой перегородки. В связи с обилием вопросов и неверной информации в комментариях к той теме, я решил рассказать о том, как проходят самые распространенные хирургические вмешательства на ЛОР-органах.

Рубрика "Говорим правильно".

Существует два варианта обезболивания (анестезии) в хирургии: местное и общее. Местная анестезия осуществляется без "выключения" сознания. Общая анестезия (НАРКОЗ) производится с "выключением" сознания пациента. Поэтому, словосочетание "местный наркоз" является оксюмороном. А словосочетание "общий наркоз" - тавтологией.

Большинство операций в ЛОР-хирургии изначально разработаны с учетом возможности применения местной анестезии. Но с развитием анестезиологических технологий, в наиболее развитых ЛПУ такие вмешательства уже много лет производятся под наркозом.

Начнем с носа. Самое частое вмешательство в полости носа - это коррекция искривленной носовой перегородки (септопластика). В общем виде, она производится следующим образом. Делается разрез внутри полости носа, чаще, с левой стороны. Отслаивается слизистая оболочка с хрящевой и костной частей перегородки носа, хрящевая часть частично иссекается, костная часть перегородки выламывается. Дальнейшее развитие событий зависит от уровня подготовленности хирурга. Если он владеет более или менее современными знаниями, то изъятый хрящ раздрабливается и вставляется на место (реимплантируется). Разрез ушивается 1-2 швами. Материал швов чаще всего рассасывающийся, поэтому снятия они не требуют. Может потребоваться установка в полости носа специальных пластинок из полимерных материалов (сплинтов), которые пришиваются к перегородке носа. В таком случае необходимо их удаление через 7-10 дней. После операции, полость носа тампонируется либо марлевыми, либо пальцевидными тампонами (изготовленными из перчаточной резины). Вторые более предпочтительны, так как проще извлекаются.

Послеоперационный период неприятен тем, что ночь после операции нужно провести с этими тампонами в носу, а они полностью перекрывают носовое дыхание. На следующий день (реже - через день) тампоны удаляются. Серьезных болевых ощущение после этого вмешательства чаще всего не бывает. Следов на лице, синяков под глазами тоже не остается. Носовое дыхание восстанавливается в течение месяца.

Наиболее частые осложнения:

- кровотечение (крайне редко, так как не затрагиваются крупные сосуды)

- перфорация твердого неба (при неаккуратном сбивании костной части перегородки)

- перфорация носовой перегородки - отсроченное осложнение при серьезных разрывах слизистой перегородки носа во время ее отслойки.

Данное вмешательство производится по ОМС, то есть, для человека, имеющего страховой полис - совершенно бесплатна. В частных клиниках цены очень варьируют, средняя по стране - 30-40 тыс. рублей.

Гайморотомия (вскрытие верхнечелюстных пазух). Существует несколько вариантов этого вмешательства. Классическая гайморотомия по Колдуэллу-Люку производится следующим образом. Делается разрез под губой, мягкие ткани отслаиваются до кости, кость выдалбливается долотом, получается доступ в пазуху. Из пазухи извлекается патологическое содержимое и на ее медиальной стенке (той, что отграничивает ее от общего носового хода), в нижнем носовом ходу накладывается отверстие, которое будет служить для оттока содержимого пазухи и ее вентиляции. разрез ушивается рассасывающимся материалом, швы снятия не требуют. Полость носа со стороны оперированной пазухи и сама пазуха тампонируются марлей. На следующий день тампон извлекается (процедура не из приятных), в дальнейшем производится промывание пазухи через наложенное отверстие (искусственное соустье, инфратурбинальное окно). Следов на лице не остается. Имеется только временный отек губы, либо синяк под глазом, если по неосторожности была задета верхняя стенка гайморовой пазухи.

Другой вариант этой операции - так называемая "микрогайморотомия". По своему ходу она аналогична предыдующей, но выдалбливание передней стенки происходит в гораздо меньшем объеме и чаще всего не производится наложения искусственного соустья. Применяется для удаления кист околоносовых пазух.

Наиболее частые осложнения:

- кровотечение

- внутриглазничные осложнения (вплоть до опущения глазного яблока) при повреждении верхней стенки пазухи.

Производится по ОМС. Средняя цена в частных клиниках 15-20 тыс. руб.

Самый же прогрессивный вариант вскрытия околоносовых пазух - это эндоскопическое вмешательство. Оно малотравматично, позволяет вскрыть абсолютно все пазухи и производится непосредственно в полости носа, без каких-либо наружных разрезов. Если в общих чертах, то в нос вводится камера, под контролем которой, в соответствии с определенными анатомическими ориентирами, производится идентификация и расширение соустий (отверстий, которыми пазуха сообщается с полостью носа), через которые производятся все необходимые манипуляции. После операции полость носа тампонируется в соответствии со стороной вмешательства. После извлечения тампонов пациент в подавляющем большинстве случаев не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Носовое дыхание восстанавливается в течение месяца.

Однако, данный вид оперативного пособия требует серьезных навыков и глубокого знания анатомии полости носа, так как сопряжен с иском более серьезных осложнений, нежели предыдущие, а именно:

- кровотечения (могут повреждаться довольно крупные сосуды).

- ликворея с исходом в менингит (при случайном вскрытии черепной ямки).

- внутриглазничные осложнения (при повреждении медиальной стенки глазницы).

Такие операции по ОМС производятся только в довольно крупных и оснащенных больницах. Стоимость такой операции в частных клиниках зависит от количества вскрываемых пазух. Если брать полисинусотомию (2 и больше пазух), то средняя цена будет составлять 65-80 тыс. рублей.

И напоследок, думаю, то, что заинтересует многих. А именно - ринопластика, то есть коррекция формы носа.

Операция считается одной из самых сложных в пластической хирургии, поэтому является одной из самых дорогостоящих.

В общем виде она производится следующим образом. Делается разрез по колумелле (видимая снаружи часть носовой перегородки. Кожа отслаивается от костной основы носа, запрокидывается. В зависимости от желания пациента, уменьшается объем хрящей крыла носа, производится коррекция носовой перегородки, рашпилем стачивается "горбинка", специальным долотом костная пирамида носа мобилизуется (если говорить откровенно - разламывается). Все это дело ушивается, часть швов необходимо снимать через 10 дней после операции. На нос накладывается маска из плотного материала (металл или гипс), которая укрепляется пластырем. Маска снимается на 10й день после операции. Полость носа тампонируется. Вот это вмешательство несет на себе все прелести, приписываемые другим операциям. Боли, синяки под глазами, затруднение носового дыхания.

Осложнения, которые могут последовать за этим вмешательством стандартные:

- кровотечение

- гнойные осложнения

- назальная ликворея с возможным исходом в менингит.

Эти вмешательства производятся только на платной основе, средняя стоимость по стране - 100-120 тыс. рублей

Если будет интересно, напишу и о самых распространенных операциях и на других ЛОР-органах

Мой предыдущий пост вызвал целый шквал вопросов и просьб о помощи. Поэтому я решил отобрать самые часто задаваемые и ответить на них. С некоторыми комментариями.

У меня заложен/плохо дышит нос/стекает слизь по задней стенке глотки/закладывают одну ноздрю/возникает ощущение переливания из одной ноздри в другую.

Причин затруднение носового дыхания может быть масса. Если данная проблема беспокоит больше 2х месяцев - причину данного состояния лучше всего позволит выявить компьютерная томография придаточных пазух носа. Она дает возможность комплексно и однозначно оценить состояние всех структур полости носа, от перегородки до всех околоносовых пазух. А как же рентген? По всем современным рекомендациям рентген не применяется при заболеваниях полости носа. Ни  при острых, ни, тем более, при хронических.

У меня затруднено носовое дыхание, зуд в носу, чихание, выделения из носа, как вода. Болею давно, аллергологические тесты отрицательны.

Это в 99% случаев - аллергический риносинусит. Аллергологическая диагностика очень часто не дает результатов, особенно, если говорить об анализе уровня общего IgЕ, который назначается повсеместно. Скарификационные тесты также имеют кучу ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Наиболее точная диагностика основывается на обнаружении специфических иммуноглобулинов в крови на конкретный аллерген.

У меня постоянно образуются пробки в миндалинах, врач поставил хронический тонзиллит, накормил тучей антибиотиков, промыл миндалины гектолитрами антисептиков, а пробки не уходят.

Пробки в миндалинах - это забившаяся в лакуны пища, сброженная ферментами слюны. Отсюда характерные консистенция и неприятный запах. Вреда организму они не наносят никакого. Удаляются из миндалин самостоятельно при достижении определенного размера. Небная миндалина расположена между двумя мышцами. В акте глотания мышцы сдавливают миндалину, эвакуируя из нее пробку достаточного размера. Это процесс ЕСТЕСТВЕННЫЙ, не имеющий никакого отношения к патологии. Единственная проблема, которую могут приносить эти пробки - неприятный запах изо рта. Решений у этой проблемы два: перестать есть или удалить миндалины.

Врач прописал мне промывать миндалины/процедуры с использованием аппарата "Тонзиллор".

Ни один из этих методов не уберет пробки раз и навсегда, по причинам, указанным выше. Более того, у этих методов нет никаких достоверных клинических подтверждений эффективности.

У меня постоянно болит/першит горло/ком в горле. Врач поставил хронический тонзиллит, назначил тучу полосканий, антибиотиков, промывание миндалин.

Я склонен согласиться с мнением зарубежных коллег об отсутствии в природе такой нозологической единицы, как "хронический тонзиллит". такие состояния связаны с хроническим воспалением задней стенки глотки (различные формы хронического фарингита). Первое, на что нужно обратить внимание при таких жалобах - состояние желудочно-кишечного тракта. Огромное количество пациентов забывало о проблемах с горлом после качественного курса лечения заболеваний ЖКТ. Полоскания, орошения глотки при заболеваниях глотки НЕ ПОКАЗАНЫ (почему, я описываю в посте http://pikabu.ru/story/bolezni_ukha_gorla_i_nosa_i_chto_s_ni...).

У меня длительные боли в горле, врач назначил мне противогрибковое лечение.

Каждое подобное сообщение сжигало один стул. Хочу поставить в этом вопросе точку раз и на всегда. Грибковые поражения глотки - удел ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ пациентов (СПИД, гепатит-С, лейкозы, etc.), причем не на самых ранних стадиях. У человека без серьезного иммунодефицита микотического (грибкового) поражения глотки быть не может.

У меня частые ангины/болят суставы/болит сердце. Врач сказал, удалить миндалины.

Показанием к удалению миндалин являются: ангины (гнойные(!)) 2 раза в год и чаще, ревматические заболевания, связанные с хроническим инфицированием в-гемолитическим стрептококком группы А. ВСЕ. Во всех остальных случаях (частые ОРВИ, боли в горле, артралгии неревматического генеза, мереберная невралгия, которую молодые и здоровые люди принимают за боли в сердце, боли в сердце ишемического характера etc/) удаление миндалин не несет в себе никакого смысла.

Более того. По последним исследованиям, даже частые ангины не являются достаточным основанием к удалению небных миндалин. Если в организме человека нет дефекта определенного гена, он может болеть ангинами хоть десять раз за год - ревматические заболевания ему не страшны.

У меня есть все показания к удалению миндалин, но я боюсь. Это же иммунитет!

В организме взрослого человека небные миндалины не играют хоть сколь-нибудь значимой роли в иммунитете. Если удаление произведено по показаниям, никакого вреда организму в целом это не нанесет.

У меня болит/заложено/плохо слышит/шумит/свистит/пищит ухо(ши).

Без какого-либо размышления - сразу к врачу. Последствия самолечения или игнорирования проблем с ухом - самые плачевные. Для примера. Возникший в ухе шум, внезапное снижение слуха (без воспалительных проявлений) поддается лечению с хоть каким-то шансом полного излечения только в первые 7 СУТОК. Дальше - только слуховой аппарат.

Оториноларингология - относительно "спокойная" область медицины. Здесь врачу не так часто приходится кого-то спасать, вытягивать с того света или принимать какие-то экстренные меры. Да, ситуации бывают разные, но основная масса заболеваний позволяют произвести полноценную оценку состояния пациента для организации оптимального процесса лечения. Собственно, это было одной из косвенных причин выбора мной данной специальности, так как в ургентность я успел наиграться на скорой помощи. Но и бытность ЛОР-врачом приносит свои необычные и забавные плоды.

Случай 1. Ухо.

Привели ко мне девочку, лет пяти или шести. Со слов мамы, жалуется на периодическую боль и нарушение слуха на одно ухо. Длится эта беда уже в течение пары месяцев. В поликлинике лечили уже и каплями, и антибиотиками, и чем только можно и нельзя придумать. Заглядываю в ухо: слуховой проход заполнен беловатой массой с черными вкраплениями - классический наружный отит, перепонку невидно. Начинаю промывать. Тут с этими массами на меня начинает двигаться нечто. С ногами. И крыльями. Пока не убежало - хватаю щипчиками и вытягиваю из уха здоровенную (для детского уха) моль. Мама бледнеет, девочка просит подержать.

Когда мама вышла из оцепенения, она вспомнила, что несколько месяцев назад девочка рассказывала ей, что у нее в ухе жук. мама не придала значения, да и забыла. А "жук" упокоился с миром в девичьем ушке.

Как говорили мне мои учителя - не отпускай пациента, пока не увидишь перепонку.

Случай 2. Горло.

Пришла молодая девушка с крайне странными жалобами. С ее слов, когда она покашливает или отплевывается, у себя в слюне или слизи обнаруживает черные хлопья, похожие на пепел. Причем других жалоб (боли, дискомфорт, затруднение дыхания и т. п.) нет. В поликлинике назначили противогрибковое лечение, хлопья никуда не делись. Девушка в панике, считает, что конец близок. Смотрю в горло - все спокойно. Гортань - без патологии. тут решил поднять глаза выше - вуаля! На одном из верхних зубов стоит коронка, покрытие которой частично отвалилось, обнажив черную поверхность. От прикосновения шпателем отпали еще несколько кусочков. В форме хлопьев. Очень похожие на пепел.

Случай 3. Нос.

На прием заходит мужчина. Серьезный, статный. Жалобы на периодически возникающий зуд в носу, причем, конкретно, с правой стороны, и последующее однократное чихание, после которого зуд прекращается. Такое происходит по несколько раз в день. Состояние сохраняется в течение пары месяцев. Усиливается все это дело ночью. Лечили его от аллергического ринита - все без толку. Заглядываю в нос - вроде бы, все отлично. пока смотрю горло, говорит, что опять зачесалось, чихает. Смотрю еще раз в нос. А там - (мужчина был представителем одной из кавказских народностей) длинный, лихо закрученный волосок, который своим концом упирается прямо в передний конец средней носовой раковины. Я выдернул его пинцетом. Мужчина прослезился, но зуд тут же исчез. Хохотали вдвоем.