В нашем отделении мы проводим также МРТ исследования сердца, а именно:

- исследования с фармакологической нагрузкой

- предоперационные исследования для определения показаний к аорто-коронарному шунтированию

- исследования по поводу воспалений сердечной мышцы (миокардиты) и околосердечной сумки (перикардиты)

- исследования по поводу неясный нарушений функции сердца, а именно кардимиопатий.

Сегодняшний случай - показательный. Пациент был направлен на стресс-исследование сердца в МРТ с вопросом исключения возможной ишемической болезни сердца, а конкретнее гемодинамически релевантного стеноза коронарных артерий и наличие показаний для инвазивной коронарангиографии.

Кратко о самом обследовании

За стандартные проекции в МРТ сердца были взяты те же основные проекции/позиции из эхокардиографии (для большего удобства сравнения МРТ и УЗИ):

2-камерная

3-камерная

4-камерная

и короткая ось (здесь не показываю, так как там идёт посрезово через весь левый желудочек от митрального клапана до верхушки, куча не интересных однотипных видеосерий). Есть ещё дополнительные проекции, но сейчас не будем о них, дабы не забивать голову ненужной информацией.

Основные стандартные проекции используются как для визуальной оценки сократимости сердечной мышцы (миокарда), так и для функционального анализа сердечной деятельности (такие параметры как сердечные объёмы, масса миокарда, фракция выброса и т.п.) с помощью специального программного обеспечения. Также проводится обследование с применением контрастного вещества для выявления т.н. позднего накопления гадолиния (ПНГ), что указывает на рубцы / фиброз в сердечной мышце.

Одной из возможностей Кардио-МРТ является выявление прогностически релевантных сужений (стенозов) венечных (коронарных) артерий при проведении обследований с фармакологической нагрузкой (в МРТ используется в большинстве случаев аденозин). Смысл в том, что следствием введения аденозина является расширение здоровых сегментов коронарных сосудов, тогда как у суженых (ригидных) сегментов способность к расширению в значительной мере утеряна. В результате снижается проксимальное перфузионное давление и кровоток перераспределяется в ущерб стенозированным сегментам. Мы даём внутривенно контраст и наблюдаем (визуально) контрастирование миокарда после введения аденозина, таким образом выявляем участки миокарда с замедленным контрастированием, что указывает на локальное снижение перфузии. И в зависимости от того, где именно, точнее в каком микардиальном сегменте это произошло, можно предположить наличие гемодинамически релевантного стеноза в той или иной коронарной артерии, который может служить причиной инфаркта миокарда в будущем. Наличие такого перфузионного дефицита является, фактически, подтверждением ишемической болезни сердца и показанием к коронарангиографии.

Пример такого дефицита

Нормальная перфузия в видео ниже: как раз исследование по короткой оси, наблюдаем равномерное контрастирование миокарда левого желудочка (на видео округлой формы справа)

Здесь по передней стенке (верхняя стенка) замедленное контрастирование (тёмный участок в миокарде) вследствие перфузионного дефицита:

Эта область кровоснабжается левой коронарной артерией, а точнее передней нисходящей ветвью (LAD - left anterior descending artery), где при коронарангиографии и будут искать стеноз и, если подтвердится, поставят стент.

Расскажу сегодня немного про работу и рабочие условия в нашем отделении.

Напомню, что я работаю 2,5 года врачом-радиологом (ведущий врач) в швейцарской больнице в кантоне Берн, до этого отработал 8 лет на северо-западе Германии (земля Нижняя Саксония).

Основные моменты

Рабочий день: нормированный, 9 часов 20 минут (включена обеденная пауза + перерывы). Работаем официально с 07:45 до 17:27. Итого рабочая неделя: 46 часов. Но по факту получается в неделю на 4 часа больше или в день на 40 минут дольше, т.к. дежурная смена начинает работать с 18:00, и до этого времени нужно как-то прикрывать отделение. Но мы всё-равно уходим по мере выполнения своих задач на 15-20 минут раньше, т.е. около 17:40 - 17:45 (конечно предупредив дежурного, что он теперь остаётся один).

Положенный (оплачиваемый) отпуск: 30 рабочих дней в год (6 недель). Дополнительно выделено 10 рабочих дней в год на курсы повышения квалификации, симпозиумы и съезды.

Дополнительный оплачиваемый отпуск: до 6 рабочих дней в год по чрезвычайным обстоятельствам (свадьба - 2 дня если самого сотрудника или 1 день если у близких родственников, смерть близкого родственника - до 4 дней, переезд всей семьи - 2 дня и т.п.). + не запрещено брать время на решение безотлагательных проблем (визит в местную администрацию или, допустим, в банк или к врачу).

Больничный: до 5 рабочих дней без справки от врача, свыше этого - справка обязательна. Больничные оплачиваются работодателем 100% оклада в течение определённого времени (допустим на 3-м году работы, то в течение 10 месяцев), потом по страховке (80% от оклада).

Декретный отпуск: 16 недель + 2 недели положены отцу. Отпуск по уходу за ребёнком, как таковой, не предусмотрен. Возможно договориться с работодателем, но только за свой счёт. Из денег в это время будут только т.н. детские выплаты (Kindergeld). Поэтому многие мамы сидят с ребёнком 3-4 месяца, а потом отдают его в ясли или находят другие варианты присмотра за детьми.

Дежурства:

- в рабочий день с 18:00 до 21:45 т.н. дежурство по звонку (из дома, где я смотрю КТ или рентгены и коротко извещаю клинического коллегу о результатах, в больницу прихожу только на УЗИ). С 21:45 дежурство перенимает телерадиологическая фирма. Обычно делаю 1 дежурство среди рабочей недели. На след.день прихожу на работу на 1 час позже в качестве компенсации.

- дежурства в выходные и праздничные дни: тут уже из больницы с 08:00 до 18:00, дальше телерадиологическая фирма. Эти дежурства компенсируются 1 к 1 (1 свободный день среди недели). Обычно 1 полные выходные (сб. и вск.) в два месяца.

Комплектация отделения

1. больница:

1 КТ 320 срезов

2 МРТ (1.5Т и 3Т)

1 рентгеноскопическая установка

2 аппарата рентген

2 аппарата УЗ

1 маммограф

2. больница:

1 КТ 80 срезов

1 МРТ 1.5Т

1 рентгеноскопическая установка

1 аппарат рентген

1 аппарат УЗ

1 маммограф

Организация отделения

Мы работаем на 2 больницы нашего региона с охватом примерно 130 тысяч населения. На две больницы у нас 187 коек (в первой больнице 120, во второй 67). Всего в нашем отделении 11 врачей-специалистов т.е. радиологов и + 2 ординатора. Из 11 радиологов: 1 зав.отделением (Chefarzt), 1 зам. зав. отделения (Stv. Chefarzt), 5 ведущих врачей (Leitender Arzt), 3 старших врача (Oberarzt) и 1 госпитальный врач (Spitalfacharzt).

Чем они друг от друга отличаются?

- Зав.отделения - ну понятно: шеф, самый главный.

- Его зам - тоже ничего сложного.

- Ведущий врач - врач с руководящими функциями, а точнее областями ответственности. Допустим я ответственный за КТ в целом, т.е. протоколы исследований, подготовка, мануалы и т.п., но это не значит, что я один диктую все КТ. Плюс к этому я отвечаю за интервенции, кардио-васкулярную диагностику, а также вместе с коллегой за торакальную диагностику. Кто-то у нас отвечает за абдоминальную и урогенитальную диагностику, кто-то за онкологию, ещё кто-то за сенологию и ещё кто-то за нейрорадиологию. Таким образом области ответсвенности распределены между всеми ведущими врачами.

- Старший врач - может отвечать вместе с ведущим врачом за что-либо, но не обязан, просто иногда входит в группу, допустим, по мускулоскелетальной диагностике, но не на первых ролях, т.е. его ответственность минимальна. Просто работает, радуется жизни.

- Госпитальный врач - часто радиолог на пенсии, которого подключают к работе, но не дают никакой области ответственности + он не принимает участия в обсуждении проблем или каких-то решений в отделении. Просто получает хорошую зарплату и этим счастлив.

- Ординаторы - это ясно, врачи в процессе обучения по специализации. У нас разрешение на обучение / подготовку ординаторов в течение 2 лет, далее они должны найти другое место для продолжения своего обучения.

Логично, что наличие или отсутствие дополнительных задач сказывается на зарплате: зав.отделением получает больше всех, затем идёт его зам, затем ведущие врачи, потом госпитальные врачи, потом старшие врачи и в конце ординаторы.

Организация повседневной работы

Каждый из нас (за исключением ординаторов) - универсальный специалист, который занимается всеми модальностями. На каждую неделю у нас есть план кто на какой модальности, при этом мы работаем в паре с коллегой и сменяем друг друга в середине рабочего дня. Для примера наш план на эту неделю:

Расшифровка

Столбцы (слева направо): день недели, дежурство, отсутствующие, команда Рентген + КТ, Команда УЗ + МР + Маммография, Нейрорадиология, пометки.

У каждого сотрудника есть общепринятые инициалы (я - АЕ) по первым буквам имени и фамилии.

Далее по строкам идёт информация по сменам (Schichten): первая половина дня и вторая половина дня.

И в конце инфо по времени радиологическим демо:

Больница 2: только у терапевтов все дни, кроме среды.

Больница 1: терапевты - все дни недели; хирурги - все дни недели; онкологи - все дни, кроме чт. (в четверг большая онкоконференция с обсуждением пациентов по видеосвязи с местной университетской клиникой); + демо у психиатров (по деменциям) каждую четную неделю по четвергам.

Получается, что я на этой неделе в понедельник стою в группе УЗ+МР, это значит что полдня до 13:00 я занимаюсь УЗИ, а потом до 18:00 - МР, и мой коллега наоборот. Думая смысл понятен. Тот, кто на рентгене отвечает за демо в течение дня. На большую онкоконференцию и по деменциям - отдельные назначения. Тот, кого отправили во вторую больницу диктует и делает всё, кроме МР, и он же там проводит демо.

Нагрузка

В целом нагрузка сравнительно не большая. Допустим работая в команде УЗ+МР я делаю в среднем 6-8 ультразвуков и потом порядка 10 МР + 1-2 маммографии. В КТ-рентген получается 8-12 КТ и потом 20-40 рентгенов. Работая во второй больнице выходит порядка 6-8 УЗ, 4-8 КТ, 10-20 рентгенов.

Рабочий климат

Здесь собрались, к счастью, состоявшиеся люди без особых комплексов. Посему общение между нами очень расслабленное, все на ты (и с шефами тоже, включая врачей и шефов других отделений) + на ты мы также со средним и младшим мед.персоналом. Работаем в коллегиальной атмосфере, стараемся помогать друг другу как советом, так и делом. Важные вопросы по работе выносятся на общее обсуждение, где каждый имеет право голоса и предложений. Также сообща принимается решение о найме новых врачей (по крайней мере кандидат собеседуется не только с шефом, но и также с ведущими врачами, и по результатам мы обсуждаем стоит ли его брать или нет).

По зарплате уже писал здесь.

Вот вкратце как-то так. Если есть вопросы - с удовольствием отвечу, пожелания - приму во внимание.

"- я радиолог!

- да? на какой радиостанции?!"

Итак, по предыдущим постам про легализацию мед.диплома стало понятно, что Германия для этой цели подходит чуть более чем полностью. Кстати, на одном из сообществ в ФБ, посвящённому подтверждению дипломов за рубежом был опрос, который неплохо подтверждает это:

За Чехию и Польшу сказать ничего не могу.

Тут возникает вопрос: продолжать работать за рубежом по своей специальности или таки выбрать что-то другое? Тут кому что лучше, но, думаю, если ты работал по специальности много лет и накопил определённый опыт, то будет обидно сливать это всё в унитаз + опыт пойдёт как преимущество при поиске места. Ну а если ты молод и красив, только закончил интернатуру или ординатуру и пока не накопил достаточного опыта в своей области, то почему бы и не поменять сферу деятельности?! И почему бы не выбрать радиологию?!

Плюсы (для меня):

1) Минимальный контакт с пациентами: тут особо нечего добавить, я не люблю общение с пациентами, сорян.

2) Радиологи - одна из наиболее оплачиваемых врачебных специальностей (работа по найму):

Это выдержка из исследования зарплат в Швейцарии, где у радиологов, наряду с гастроэнтерологами, кардиохирургами и хирургами кисти самые высоки медианные зарплаты более 300 тыс. франков, и 10% и них зарабатывают более полумиллиона франков в год.

3) Работа с техникой и компьютерами: у нас помимо РИС (радиологическая информационная система) и ПАКС (архив изображений) есть также набор программ для постобработки исследований (программные пакеты для сосудов, опухолей, системы КАД - компьютерно-ассистированной диагностики и т.д.) с которыми мы работаем сами, ну и, допустим, рентгеноскопической установкой или КТ (с помощью консоли непосредственно у стола) во время интервенцию тоже нужно управлять самому.

4) Как ни странно относительное разнообразие в работе и смена областей деятельности: я занимаюсь всеми модальностями (рентген, рентгеноскопия, КТ, МРТ, УЗИ, интервенции) в постоянной ротации в течение недели.

5) Спокойная рабочая обстановка без особого стресса (ну кроме некоторых интервенций).

6) Практически полное отсутствие переработок и структурированный рабочий день.

7) По сравнению с клиническими коллегами относительно спокойные дежурства. Да бывает много обследований, но ты диктуешь их в своём темпе. + дежурства из дома (прихожу в больницу только на УЗИ).

8) Неплохое будущее: количество радиологических обследований растёт, так как растёт количество обращений пациентов и клиницисты просто часто не успевают их тщательно клинически обследовать (время, выделяемое на пациента, постоянно сокращается), посему отправляют их к нам. К тому же растёт доля телерадиологии, когда, фактически, можно работать из дома а-ля homeoffice.

Ко всему вышесказанному добавлю, что ординатура по радиологии короче на 1 год, чем по другим специальностям (5 лет вместо обычных 6). Плюс можно быть как общим радиологом, так и узкоспециализированным (но тут не по модальностям, а по системам органов, например скелетно-мышечная, абдоминальная диагностика, урогенитальная диагностика, сенология, торакальная и сердечно-сосудистая, интервенционная). Дополнительно есть разветвления на детскую радиологию и нейрорадиологию (диагностическая и интервенционная). В общем не паханное поле для деятельности.

Если кто-то думает, что радиолог - это что-то типа принеси-подай, недоврач, и ничего не решает, то тут он будет не прав. Начнём с того, что юридическую силу имеет только заключение врача радиолога и никого другого. Во-вторых есть определённые состояния, которые являются абсолютными показаниями к оперативному вмешательству (перфорация полого органа, странгуляционный непроход и т.п.) и тут на первый план выходит радиолог, так как именно он должен определить по снимкам экстренную патологию и передать это дальше, допустим, хирургам. Да, всегда можно сказать, что травматолог лучше читает снимки костей, а пульмонолог - лёгких, но тут играет роль именно логика описания обследований, а именно то, что клиницист ищет только то, на что у него есть подозрение (травматолог ищет перелом, пульмонолог - пневмопатию и т.д.), и может пропустить какую-то важную случайную находку, которую однако заметит радиолог, так как мы просматриваем исследования более тщательно и системно вне зависимости от поставленного вопроса. Мы помогаем пациентам не меньше клиницистов, не напрямую, но, скажем так, в бэкграунде.

Так что тут есть над чем подумать :)

Если есть вопросы - с удовольствием отвечу.