***В современной России одной из незаслуженно обделяемых вниманием проблем здравоохранения является паразитология. Часто пациент обращается за помощью к терапевту, инфекционисту, гастроэнтерологу, дерматологу, урологу и прочим врачам, когда первопричиной клинических симптомов является острая или хроническая паразитарная инвазия. Следствием этого могут являться существенные необоснованные траты денег, психического здоровья, времени и сил. Материал написан с целью привлечь аудиторию к данной проблеме и дать базовые знания о тех или иных паразитарных инвазиях. Я не имею медицинского образования, но активно изучаю тему паразитологии до сих пор, используя как Российские так и зарубежные актуальные источники информации. Если материал понравится аудитории Пикабу, буду продолжать освещать здесь данную тему. Также надеюсь на адекватную конструктивную критику.
Стронгилоидоз
Заболевание вызывается круглыми червями вида Strongyloides stercoralis. Человек может болеть десятилетиями в следствие постоянного самозаражения.
Симптомы:
Начальным признаком острого стронгилоидоза, если он вообще замечается, является локализованная зудящая эритематозная сыпь в месте проникновения через кожу. Затем у пациентов может развиться раздражение трахеи и сухой кашель, поскольку личинки часто мигрируют из легких вверх через трахею. После попадания личинок в желудочно-кишечный тракт у больных могут возникнуть диарея, запор, боль в животе и анорексия. Хронический стронгилоидоз обычно протекает бессимптомно, но могут возникать различные желудочно-кишечные и кожные проявления. В редких случаях у пациентов с хроническим стронгилоидозом могут развиваться другие осложнения (например, артрит, сердечные аритмии, хроническая мальабсорбция, дуоденальная непроходимость, нефротический синдром, рецидивирующая астма). До 75% людей с хроническим стронгилоидозом имеют легкую периферическую эозинофилию или повышенный уровень IgE(может не быть эозинофилии, но одновременно с этим высокий IgE и наоборот).
Не стоит ожидать, что Вы сможете обнаружить личинок глазом или почувствовать их в горле, в виду их очень маленького размера.
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз чаще всего связаны с субклинической инфекцией у пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов. Последующее нарушение иммунитета хозяина приводит к ускоренному аутоинфицированию и подавляющему количеству мигрирующих личинок.
При хроническом стронгилоидозе и синдроме гиперинфекции личинки ограничиваются желудочно-кишечным трактом и легкими, тогда как при диссеминированном стронгилоидозе личинки проникают во многие органы. Были задокументированы различные системные, желудочно-кишечные, легочные и неврологические признаки/симптомы; осложнения могут быть тяжелыми. При отсутствии лечения смертность от синдрома гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза может достигать 90%.
Подкожная миграция филяриоподобных личинок в аутоинфекционном цикле, или «карренс личинок», представляет собой рецидивирующую серпигинозную пятнисто-папулезную или уртикарную сыпь на ягодицах, промежности и бедрах из-за повторяющейся аутоинфекции. Эта сыпь обычно развивается очень быстро (до 10 см/час).
У младенцев, инфицированных S. Fuelleborni subsp. kellyi, было описано тяжелое, часто фатальное, системное заболевание, включающее энтеропатию с потерей белка, которая иногда проявляется перитонеальным асцитом («синдром опухшего живота») .
Паразитический цикл:
Филяриформные личинки в загрязненной почве проникают через кожу человека при контакте кожи с почвой и мигрируют в тонкий кишечник. До недавнего времени, что личинки мигрируют через кровоток и лимфатические сосуды в легкие, где в конечном итоге отхаркиваются и проглатываются. Однако, личинки также способны мигрировать в кишечник альтернативными путями (например, через внутренние органы брюшной полости или соединительную ткань). В тонком кишечнике личинки дважды линяют и становятся взрослыми самками червей. Самки живут в подслизистой оболочке тонкой кишки и производят яйца путем партеногенеза (паразитических самцов не существует), из которых образуются рабдитовидные личинки. Они могут выходить с калом или вызывать аутоинфекцию.
Рабдитовидные личинки в кишечнике становятся инфекционными филяриформными личинками, которые могут проникать либо в слизистую оболочку кишечника, либо в кожу перианальной области, что приводит к аутоинфекции. Как только филяриформные личинки повторно заражают хозяина, они переносятся в легкие, глотку и тонкий кишечник, или распространяются по всему телу. Значение аутоинфекции Strongyloides заключается в том, что невылеченные случаи могут привести к персистирующей инфекции даже после многих десятилетий проживания в неэндемичных районах. Может развиться синдром гиперинфекции.
В случае обнаружения стронгилоидоза лечение необходимо даже в тех случаях, когда отсутствуют выраженные клинические симптомы именно из-за постоянного риска гиперинфекции.
Диагностика в России:
Анализы кала информативны лишь в 35% случаев(лучше сдавать методом обогащения - Parasep). Всегда рекомендуется при подозрении на стронгилоидоз сдать серологический тест крови на IgG. Плюс серологического исследования – высокая точность определения паразитарной инвазии. Минус – перекрестные ложноположительные результаты с другими паразитами(например, Шистосомы). При положительном серологическом результате для уточнения вида паразита всегда очень важно учитывать клиническую картину пациента.
Лечение:
***моё субъективное мнение – легче переносится ивермектин + у него выше процент успешного излечения после курса.
Случаи из современной медицинской практики:
Кейс 1: https://link.springer.com/article/10.1186/1476-0711-9-27
Пациент: Женщина, 68 лет. Жалобы на слабость, диспепсию и кашель. У нее была постоянная тошнота, иногда ее рвало. У нее были деформации суставов в пястно-фаланговых суставах и фалангах; но нет обнаружения активного артрита.
Диагностика. Лабораторные данные выявили нормохромную нормоцитарную анемию, легкую гипонатриемию (Na:128 мЭкв). Рентгенограмма живота и грудной клетки в норме. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия, которая показала геморрагический очаг в луковице. Получена биопсия желудка, которая показала наличие инфекции S. Stercoralis. Микроскопически: хронический гастрит, рассеянные эозинофилы. Также при гистологическом исследовании выявлены многочисленные личинки в желудочных железах и криптах двенадцатиперстной кишки. Брали кал и мокроту на паразитологическое исследование. Все они также были положительными на наличие личинок S.stercoralis.
Рентгенография грудной клетки не выявила патологии. Микроскопическое исследование крови на наличие личинок было отрицательным. Тест на ВИЧ отрицательный.
Лечение. Начат прием альбендазола 400 мг/сут. Стероидную терапию прекращали, уменьшая дозу. На 6-й день терапии образцы мокроты и кала были отрицательными на живые личинки S.stercoralis. Терапию прекратили на 15-й день.
Через 2 дня после прекращения терапии образец мокроты снова стал положительным на личинок. Планировался прием ивермектина; но, поскольку в нашей стране его нельзя было найти, терапия альбендазолом продолжалась до тех пор, пока препарат не был доставлен. На 23-й день альбендазола стул и мокрота были отрицательными. После получения ивермектина пациенту назначали ивермектин перорально по 200 мкг/кг один раз в день в течение 3 дней. При ее амбулаторном контроле на 15-й день все анализы стула и мокроты на наличие паразита были отрицательными.
Кейс 2: https://www.hindawi.com/journals/cridm/2013/381583/
Пациент: Мужчина, 36 лет. Ловил рыбу босиком возле пруда, и через 24 часа у него на левой ступне появилось несколько кожных геморрагических волдырей. Через 3 дня такое состояние переросло в зудящие, линейные или серпигинозные, эритематозные уртикарные высыпания на левой нижней конечности и достигли левого бедра. Постепенно на его туловище появились новые уртикарные линейные поражения. Он отрицал, что принимал какие-либо лекарства, и не сообщал о каких-либо признаках или симптомах.
Диагностика. В анализах крови, стула и парциальных паразитологических анализов мочи изменений не было, за исключением эозинофилии в анализе крови. Первоначальным диагнозом был васкулит из-за пурпурных поражений; однако при появлении некоторых повреждений на стволе была вероятность, что это может быть larva currens.
Лечение. Системное эмпирическое лечение проводилось ивермектином (200 мкг/кг/день) в течение 3 дней подряд. Кожные поражения и эозинофилия регрессировали. Позже патология показала наличие личинок в эпидермисе.
Кейс 3: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998906/
Пациент: Ребенок, 21 месяц. Проходил скрининг при усыновлении.
Диагностика. При физикальном обследовании вес (12,4 кг) и рост (84 см) соответствовали 50-му процентилю в соответствии с диаграммами роста детей Всемирной организации здравоохранения. В области правой ягодичной мышцы обнаружен рубец бациллы Кальметта-Герена. Наблюдалось разнообразное количество поражений кожи, включая контагиозный моллюск на правой поверхности грудной клетки, ожоговые округлые поражения вдоль поверхности тела и чесоточные поражения, поражающие все пальцы рук и ног. Никаких других клинических признаков, представляющих интерес, не наблюдалось.
Лабораторная оценка показала анемию; гемоглобин 8,8 г/дл, гематокрит 28%, отсутствие эозинофилии (472 клеток/мм3), средний корпускулярный объем 62 фл; снижение уровня железа в тканях (ферритин 10 нг/мл) и нормальная функция печени и почек. Заболеваний, связанных с гемоглобином, не выявлено. Серологические исследования на бледную трепонему, ВИЧ, ВГВ и ВГС были отрицательными; положительный результат на ВГА и вирус ветряной оспы. Другие скрининговые тесты на инфекционные заболевания включали: отрицательный мазок крови на малярию, отрицательный туберкулиновый кожный тест, но паразитологическое исследование кала показало цисты Hymenolepis nana, яйца Trichuris trichiura и цисты Entamoeba spp. Культура с углем для S. stercoralis обнаружила личинки в фекалиях.
Лечение. Лечение перметриновым кремом 5% проводилось при чесотке, мебендазолом при T. trichiura, празиквантелом (2 дня) при H. nana, дополнительными препаратами железа при анемии, ивермектином при S. stercoralis, метронидазолом при лямблиозе и гризеофульвином при грибковой инфекции.
Кейс 4: https://sci-hub.mksa.top/10.1007/s15010-005-4098-0
Коинфекция Schistosoma mansoni и Strongyloides stercoralis у пациента с варикозным кровотечением
Пациент: Мужчина, 65 лет. Кровавая рвота и мелена. В анамнезе не было гепатита, желтухи или употребления алкоголя. Он сообщил только о диарейном синдроме, когда ему было 20 лет, без обследования и идентификации возбудителя. Физикальное обследование выявило асцит и гепатоспленомегалию.
Диагностика. Лабораторные показатели были следующими: гематокрит 28 %; лейкоциты (WBC) 2200/мкл; тромбоциты 55 000/мкл; маркеры вирусов гепатита (А, В, С), антимитохондриальные и антинуклеарные антитела были отрицательными. Печеночные ферменты, протромбиновое время, билирубин, альбумин и глобулин в пределах нормы. Ультрасонография брюшной полости выявила увеличение селезенки и печени, особенно левой доли печени, фиброзированные портальные тракты с центральным звуковым просветлением, отличным от истинного цирротического рисунка, диаметр воротной вены 18 мм и умеренное количество перитонеальной жидкости.
При эзофагогастродуоденоскопии выявлены варикозно расширенные узлы вен пищевода 2-й и 3-й степени с активным кровотечением. Первоначально была установлена трубка Sengstaken-Blakemore на 12 часов. В последующем дважды проводилась эндоскопическая склеротерапия 5% этаноламиноолеатом. Колоноскопия выявила бледность и атрофию слизистой оболочки толстой кишки. Язвы или полипы не были замечены. Гистологическое исследование образца биопсии толстой кишки показало яйца Schistosoma mansoni в слизистой оболочке вместе с клеточным инфильтратом воспалительных клеток.
Исследование кала на наличие яиц и паразитов выявило живые яйца S. mansoni с характерным широким латеральным шипом и подвижными рабдитовидными личинками первой стадии (L1) S. stercoralis, которых можно отличить от анкилостомы по неглубокой щечной полости и выступающим половым органам. зачаток. Посев кала методом фильтровальной бумаги Харада-Мори дал только инфекционных нитевидных личинок третьей стадии (L3); ova, а взрослых червей, самцов и самок непрямого цикла не обнаружено. Зазубренный кончик хвоста и отсутствие оболочки были характерными признаками для дифференциации от филариформных личинок анкилостомы. S. stercoralis отличался от Strongyloides fuelleborni, другого вида, вызывающего инфекцию человека, по наличию в стуле личинок, а не яиц (в случае S. fuelleborni в стуле присутствуют яйца, а не личинки).
Лечение. В дополнение к эндоскопической склеротерапии по поводу варикозно расширенных вен пищевода больной получал празиквантел 20 мг/кг перорально 3 раза в сутки в течение 1 дня при инфекции S. mansoni и альбендазол по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней при инфекции S. stercoralis. Состояние больного улучшилось, и он был выписан из больницы. Исследования кала на наличие яйцеклеток и рабдитоформных личинок неоднократно давали отрицательный результат, и в последующие месяцы рецидива кровотечения не было.
