Отзыв о лечении панических атак в когнитивной терапии
Детальный разбор случая лечения паники из книги "Клиническое руководство по психическим расстройствам" Дэвид Барлоу (David H. Barlow) — психитара, экс-президента Отделения клинической психологии Американской психологической ассоциации и экс-президента Ассоциации по поведенческой и когнитивной терапии.
➤ Кратко теория на Пикабу. Панические атаки что это и доказанные методы лечения
ОПИСАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Обзор
Основной целью ВКП, предложенной нами методикой вмешательства при ПР/ПРА, является прямое воздействие на катастрофическое восприятие происходящего, являющееся неотъемлемой частью панического приступа и тревоги, гипервентиляционную реакцию, условные реакции страха на физическую симптоматику, а также страх и избегание агорафобических ситуаций. Это достигается, во-первых, за счет предоставления клиенту точной информации о природе реакции типа бегства-борьбы. Благодаря полученным сведениям клиенты узнают, что они испытывают всего лишь физические ощущения, а отнюдь не панику, причем ощущения эти вполне нормальны и безвредны. Во-вторых, вмешательство нацелено на выявление и оспаривание неадекватных, тревожных убеждений. Далее предоставляется специфическая информация, касающаяся эффектов гипервентиляции и ее роли в возникновении панического приступа, что сопровождается дыхательными упражнениями. Затем проводится повторная экспозиция к пугающим внутренним ощущениям с целью уменьшения страха и освоения когнитивных и дыхательных навыков. Обязательно проводится экспозиция in vivo к пугающим и избегаемым ситуациям с тем, чтобы воздействовать на проявления агорафобии. Обратите внимание, мы начинаем с вмешательства по поводу панических приступов и только потом переходим к терапии агорафобии.
СЕССИЯ 1. ЛЕЧЕНИИ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
Основными задачами первой сессии является описание тревожных проявлений, выработка плана вмешательства и его обоснование, а также акцентирование важности самонаблюдения и выполнения домашних заданий в перерывах между сессиями. Психотерапия начинается с идентификации стереотипов проявления тревоги и тех ситуаций, в которых наиболее вероятны такие проявления. Многим клиентам трудно выявить специфические предпосылки панических приступов, и они склонны полагать, что эти приступы могут возникнуть в любой момент. Психотерапевты оказывают клиентам помощь в обнаружении внутренних пусковых механизмов, негативно окрашенных убеждений, катастрофических представлений и физических ощущений. Вот какой диалог состоялся между Джейн (собирательном образе нескольких клиентов) и психотерапевтом (Д и П соответственно):
П: В каких ситуациях вы чаще всего начинаете паниковать?
Д: В переполненных ресторанах, когда еду по шоссе. Иногда я еду в машине одна, прекрасно себя чувствую, как вдруг внезапно все начинается. А бывает, что я нахожусь дома, расслабившись, и вдруг приступ. В таких случаях я пугаюсь, не понимаю, что происходит.
П: Итак, когда вы едете по шоссе, какой первый признак того, что вы вотвот начнете паниковать?
Д: Ну, возникает впечатление, что другие машины движутся очень медленно.
П: А на что первым делом вы обращаете внимание, когда находитесь дома?
Д: Ощущение нереальности происходящего, я словно парю в воздухе.
П: Итак, складывается впечатление, будто панические приступы, возникающие вроде бы без всякой причины, на самом деле связаны с ощущением нереальности или замедленного движения окружающих предметов.
Д: Думаю, да. Мне всегда казалось, что физические ощущения и есть приступ паники, но, возможно, они лишь его предвестники.
Далее вводится трехкомпонентная модель реагирования для описания и проникновения в суть тревоги и паники. Благодаря этой модели повышается объективное самоосознание, т. е. клиент начинает себя изучать, что дает основу для создания альтернативной концепции паники и тревоги взамен ошибочных суждений клиента. Клиентам предлагается описать когнитивный, физиологический и поведенческий аспекты своего реагирования: идентифицировать свои чувства, мысли и действия во время проявлений тревоги и паники. Делается акцент на различиях между профилем реагирования на тревогу и панику. Например, когнитивный компонент при генерализованной тревожности включает беспокойство за будущие события, в то время как когнитивный компонент при панике подразумевает реакцию на сиюминутную опасность; поведенческий компонент при генерализованной тревожности включает избегание, предосторожность, возбуждение и суетливость, а поведенческий компонент при панике — стремление спастись; физиологический компонент при генерализованной тревожности включает мышечное напряжение, а при панике могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и другие признаки возбуждения вегетативной нервной системы. После того как клиент уловит идею трех компонентов системы реагирования, в известной мере независимых друг от друга, описывается взаимодействие между ними. Клиенту предлагают описать три компонента реагирования в процессе последнего панического приступа и выявить пути их взаимодействия при возникновении чрезмерного возбуждения, как в следующем примере.
П: Как бы вы описали три компонента панического приступа, который случился с вами дома, на прошлой неделе?
Д: Ну, физически я ощущала головокружение, руки дрожали. Мне казалось, что я вотвот упаду в обморок или растаю в воздухе. Мое поведение заключалось в том, что я легла и позвонила мужу на работу.
П: А какой из этих симптомов вы заметили первым?
Д: Когда я встала, у меня закружилась голова.
П: Какова же была ваша реакция на это ощущение?
Д: Я схватилась за спинку стула. Подумала, что со мной чтото не в порядке... Я боялась, что мне станет хуже и я упаду в обморок.
П: Итак, все началось с физических ощущений, а затем у вас возникли специфические мысли о них. Что случилось дальше?
Д: Я ощутила сильную тревогу.
П: А потом?
Д: Ну, тошнота все усиливалась. Я была уверена, что ничего подобного мне раньше испытывать не доводилось. Я знала, что это «оно».
П: Итак, вы начали тревожиться, усилились физические ощущения, появились мысли о том, что вотвот случится непоправимое. Что вы сделали потом?
Д: Я позвонила мужу, легла в постель и стала ждать его прихода.
П: Понимаете ли вы, что одна реакция повлекла за собой другую, создавая порочный круг? Все началось с ощущений, затем ужасные мысли, потом тревога, усиление ощущений, больше мыслей, больше страха и так далее? Итак, если разорвать круг, не пустив в голову дурные мысли, тревога и страх так и не возникнут.
Лишь коротко следует остановиться на причинах возникновения первого панического приступа. Клиентам разъясняют, что для достижения успеха не обязательно знать причины возникновения паники, поскольку факторы, ответственные за ее возникновение, могут отличаться от тех, которые способствуют сохранению проблемы. Тем не менее первый панический приступ описывается как проявления тревоги/стресса. С каждым клиентом обсуждаются действовавшие на тот момент стрессоры, в частности, их возможный вклад в физическое возбуждение и формирование катастрофических когнитивных представлений.
В конце первой сессии дается обоснование вмешательству и его описание. Реагируя на эту информацию, Джейн начала заранее тревожиться о том, что ей вновь предстоит испытать тревогу. Она считала, что не сможет выдержать предстоящих процедур вмешательства и необходимости жить в ожидании их. Она пришла в сильное возбуждение и сообщила о том, что у нее опять возникло чувство нереальности происходящего. Джейн открыла дверь офиса в надежде увидеть своего мужа, который ожидал в приемной. Психотерапевт помог Джейн разобраться в том, как панический цикл возник в данной ситуации:
1) пусковым механизмом послужило описание вмешательства — необходимость вновь испытать страх и вернуться в пугающие ситуации;
2) это вызвало тревогу, поскольку Джейн считала, что это выше ее сил, что такое вмешательство вызовет чрезмерную тревогу и навсегда лишит ее связи с реальностью, или что она никогда не сможет нормально жить, поскольку терапевтические процедуры ей не под силу;
3) тревога в данной ситуации вызвала ощущения нереальности и учащение сердечного ритма;
4) Джейн начала беспокоиться, что у нее вотвот возникнет паника и навсегда утратится контакт с реальностью;
5) чем сильнее она тревожилась и чем более отчаянные попытки предпринимала для спасения и обретения безопасности, тем сильнее становились пу-гающие физические ощущения;
6) она испытала некоторое облегчение при виде мужа, поскольку его присутствие гарантировало ей безопасность.
Психотерапевт заверил Джейн, что вмешательство будет проводиться в максимально комфортном для нее темпе, но дал ей понять, что объектом вмешательства как раз и является ее острая тревога по поводу чувства нереальности. Кроме того, было проведено предварительное когнитивное реструктурирование ее представлений о возможности утраты контактов с реальностью, что несколько успокоило Джейн. После длительной дискуссии Джейн стала более оптимистично относиться к предстоящему вмешательству. Была достигнута договоренность о совместном планировании вмешательства и его темпах, чтобы Джейн не беспокоилась о том, что ее заставят делать что-то, к чему она не готова.
В качестве домашнего задания на этой сессии предлагается самонаблюдение с использованием описанных ранее приемов для повышения объективного самоосознавания. Клиентам рекомендуют наблюдать за проявлениями у себя страха и тревоги, имея в виду трехкомпонентную систему реагирования, которая обсуждалась на данной сессии. Как уже говорилось, Джейн стала беспокоиться по поводу того, что самонаблюдение лишь ухудшит ее состояние, заставляя вспоминать о том, чего она боится больше всего (о панических приступах и ощущении нереальности). Психотерапевт прояснил разницу между объективным и субъективным самонаблюдением, а также заверил Джейн, что ее состояние постепенно улучшится, когда она займется самонаблюдением.
СЕССИЯ 2.ЛЕЧЕНИИ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
Задача этой сессии — описать физиологические механизмы, лежащие в основе тревоги и паники, а также концепции сверхбдительности и интероцептивного обусловливания. На этой сессии главным образом развиваются идеи предыдущей сессии, ведется речь об объективном самонаблюдении и альтернативной концептуальной модели. Клиентам дается подробная памятка с описанием дидактической части вмешательства в письменной форме (см. форму 1.4) для ознакомления после окончания сессии.
Основные моменты, которые затрагиваются на этапе обучения, это: 1) значение тревоги и паники для выживания и защиты; 2) физиологические предпосылки различных ощущений, возникающих во время тревоги и паники, а также необходимость этих физиологических сдвигов для выживания; 3) роль специфических выученных и когнитивно опосредованных страхов тех или иных физических ощущений. Разъясняется описанная в данной главе модель паники. В частности, ведется речь об ошибочных суждениях и интероцептивном обусловливании, которые ответственны за панические приступы, возникающие вроде бы ни с того ни с сего, и которые могут быть в любое время спровоцированы минимальными внутренними ощущениями.
Эта информация не только способствует уменьшению тревоги по поводу панических приступов, но и повышает доверие клиента к последующим процедурам вмешательства.
Эта сессия оказалась для Джейн чрезвычайно важной, поскольку невозможность объяснить происхождение панических приступов сама по себе давала пищу для тягостных переживаний. Вот некоторые из тех вопросов, которые задала психотерапевту Джейн с целью лучше понять суть его объяснений.
Д: Если я правильно вас поняла, мои панические приступы сродни страху, который я испытала, когда мы обнаружили у себя в доме грабителя. Но мне кажется, что это были совершенно другие ощущения.
П: Да, два этих эмоциональных состояния — неожиданный приступ паники и страх от встречи с грабителем — по существу одно и то же. Однако в случае с грабителем что больше интересовало вас, грабитель или собственные ощущения?
Д: Конечно, грабитель, хотя я помню, как сильно билось мое сердце.
П: А когда у вас возникает приступ паники, на чем вы акцентируете внимание — на окружающих вас людях или же на своих ощущениях?
Д: Ну, в основном на собственных ощущениях, хотя все зависит от того, где я в это время нахожусь.
П: Концентрируясь преимущественно на происходящем внутри, вы переживаете совершенно иное, чем при встрече с грабителем, несмотря на то что в вашем организме происходят те же самые физиологические сдвиги. Например, вспомните наш разговор о том, что страх ощущений способен усилить сами ощущения.
Д: Но как быть с ощущением нереальности происходящего? Разве может оно выполнять защитные функции или помочь мне справиться с опасной ситуацией?
П: Не забывайте о том, что защитную функцию выполняют только физиологические изменения, ощущения сами по себе не более чем следствие этих сдвигов. Например, причиной ощущения нереальности может служить изменение мозгового кровотока (хотя никакой опасности в этом нет), учащение дыхания или чрезмерная концентрация на своих внутренних ощущениях. Конечно, ощущение нереальности не выполняет никаких полезных функций, а вот изменение кровотока или глубокое дыхание могут оказаться полезными.
Д: Теперь я понимаю, как сама вызываю у себя приступ паники изза того, что слишком боюсь физических ощущений, например учащенного сердцебиения или чувства нереальности. Но иногда все происходит так стремительно, что у меня просто нет времени на размышления.
П: Да, эти реакции происходят довольно быстро, иногда автоматически. Но помните, мы созданы для того, чтобы реагировать мгновенно на все (включая собственный организм), что может таить в себе опасность. Представьте, что вы пробираетесь сквозь джунгли. Скажем, после получаса спокойной прогулки вам сообщают, что неподалеку видели льва. Теперь все ваше внимание приковано к тому, чтобы уловить еле слышный шорох в кустах, треск ветвей, все, что может быть связано с приближением хищника. Когда же вы заметите что-то необычное, вашей реакции можно будет позавидовать. То же самое происходит при панике, но вместо шороха и треска вы пытаетесь уловить свои телесные ощущения, а страх утратить контакт с реальностью выступает в роли страшного льва.
Домашнее задание на этой сессии — продолжать работу по созданию альтернативной концепции паники и развивать способность к объективному, а не субъективному самоосознанию. Это достигается путем самонаблюдения за паническими проявлениями (не забывая при этом принципы, о которых шла речь на
Описание вмешательства: методика проведения 71
сессии). Кроме того, мы предлагаем пациентам несколько раз перечитать памятку и для активного усвоения материала помечать личностно значимые разделы. При этом учитывается тот факт, что трудности в процессе научения способствуют стойкому закреплению информации. Конечно, для некоторых пациентов знакомство с содержанием памятки означает привлечение внимания к пугающим их вещам (точно так же, как и самонаблюдение). Помимо разъяснения причин такого явления и рекомендаций прочитывать за раз не более одного раздела, психотерапевту следует заверить клиента в том, что при регулярном чтении материала тревога постепенно пройдет.
СЕССИЯ 3.ЛЕЧЕНИИ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
Главная задача третьей сессии — переход к управляемому дыханию. Клиентам предлагают произвести сознательную гипервентиляцию, в частности встать и глубоко подышать, словно надувая воздушный шар, в течение трех минут. Подбадриваемые психотерапевтом, клиенты способны выполнять это упражнение минуты полторы, после чего их просят присесть, закрыть глаза и начать дышать медленно, делая паузу в конце каждого выдоха, пока симптомы гипервентиляции не пройдут. Затем эти ощущения выносятся на обсуждение, в частности, того, что касается их сходства с естественно возникающими проявлениями паники и тревоги. Приблизительно 50-60% клиентов считают симптоматику сходной. Часто, однако, этого сходства не улавливают из-за различий в ситуациях и разной выраженности тревоги. Поскольку упражнение выполняется в безопасной обстановке, а возникающие явления имеют очевидную причину, большинство клиентов считают их менее пугающими по сравнению с естественно возникаюищми симптомами. Это крайне важное наблюдение, и следует акцентировать на нем внимание, поскольку речь идет о зависимости между уровнем тревоги и безопасностью обстановки в понимании клиента. Джейн расценила упражнение на гипервентиляцию как весьма тревожное (6 пунктов по шкале от 0 до 8), а симптомы, по ее мнению, были сходны с паническими проявлениями (5,5 пункта по шкале 0-8). Она прекратила выполнение задания приблизительно через 40 секунд, опасаясь развернутого панического приступа. Ее переживания обсуждались в терминах трехкомпонентной системы реагирования с учетом роли ошибочных суждений и интероцептивного обусловливания, о которых шла речь на сессии 2.
На следующем этапе тренировки дыхания клиенту предоставляется информация о физиологических механизмах гипервентиляции. Как и раньше, целью обучения является разуверение клиента в опасности глубокого дыхания и предоставление фактических сведений для последующего активного развенчания ошибочных суждений. Содержание сообщения конспективно представлено в форме 1.5, но при его изложении следует учитывать уровень образования клиента.
На следующем этапе происходит собственно обучение управляемому дыханию с более активным включением диафрагмы (мышц живота). Кроме того, клиентам рекомендуют концентрировать внимание на своем дыхании, подсчитывая вдохи и произнося на выдохе слово «расслабиться». (Освоение медленного дыхания предстоит на следующей сессии.) Психотерапевты сами выполняют рекомендуемое упражнение, моделируя ритм и глубину дыхательных движений, и корректируют усилия клиентов во время практики в офисе. Навыки управляемого дыхания должны быть хорошо освоены, прежде чем пытаться их применять в эпизодах выраженной тревоги или паники. Кроме того, вначале клиенты, испытывающие страх физических ощущений, могут негативно отнестись к выполнению упражнения, в процессе которого возникают неприятные ощущения. Это же относится и к клиентам с хроническим синдромом гипервентиляции, у которых любое нарушение привычного дыхательного стереотипа вначале усиливает респираторную симптоматику. В обоих случаях рекомендуется длительная практика на фоне вселения уверенности в том, что одышка не причиняет вреда. Наконец, делается акцент на интеграции техники управляемого дыхания и когнитивных стратегий. Иногда клиенты ошибочно полагают, будто управляемое дыхание дает им путь избавления от пугающих симптомов, попадая в ловушку, когда скорректировать дыхание не удается. Как будет показано далее, именно это и произошло с Джейн.
Д: Итак, мне нужно замедлить дыхание, тогда все будет хорошо?
П: Конечно, замедление дыхания поможет устранить физические симптомы, которые вы ощущаете, но я не уверен, что вы это имели в виду, когда задавали свой вопрос.
74 Глава 1. Паническое расстройство и агорафобия
Д: Я хотела узнать, поможет ли правильное дыхание поддерживать контакт с реальностью, чтобы я не исчезла.
П: Помните: как бы вы ни дышали, медленно или быстро, грудью или диафрагмой, вы не исчезнете. Другими словами, ошибочно полагать, что ощущение нереальности происходящего означает, что вы навсегда утратите связь с реальностью или даже исчезнете. Управляемое дыхание поможет вам расслабиться, следовательно, ощущение нереальности станет менее вероятным, однако в любом случае это ощущение не свидетельствует о действительной утрате контакта с реальностью и исчезновении.
Домашнее задание на этой сессии заключалось в продолжении самонаблюдения и практики диафрагмального дыхания не реже двух раз в день по 10 минут и более.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как уже говорилось в этой главе, когнитивно-поведенческое вмешательство при паническом расстройстве и агорафобии дает хороший эффект и являет собой пример явного успеха психотерапии. От 80 до 100% пациентов, прошедших такое вмешательство, к концу его избавляются от панических приступов, причем результаты сохраняются как минимум в течение двух лет. Недавно проведенные контрольные исследования показывают, что стойкость психотерапевтических изменений заметно превышает эффективные лекарственные препараты. Более того, от 50 до 80% этих пациентов полностью избавляются от неприятных симптомов, у остальных наблюдаются лишь остаточные явления. Тем не менее не следует обольщаться, что универсальное средство терапии ПР/ПРА найдено и можно снять эту проблему с повестки дня. К сожалению, сохраняются некоторые трудности.
Во-первых, факты свидетельствуют о том, что психотерапевтическое вмешательство отнюдь не панацея. Как уже говорилось, около 50% пациентов с ПР/ПРА проявляют клиническую симптоматику, несмотря на начальное улучшение, в частности, это касается лиц с выраженной агорафобией. Дальнейшие исследования покажут, какие изменения следует внести в методику вмешательства, как его индивидуализировать, чтобы предотвратить ненужные страдания.
P. S. Описание остальных сессий есть в статье. Так устроена когнитивная терапия, что клиент обязан понимать механизм формирования паники. Подобное осознание позволяет значительно снизить симптом. Лекции Дэвида Барлоу постепенно переведем для желающих углубиться в тему.
