Цитология бывает жидкостная и простая на стекле.
Но результаты должны выдаваться согласно терминалогической системе Бетесда.

Тактики ведения пациентов с дисплазией шейки матки зависят от наличия/отсутствия вируса паппиломы человека высококанцерогенного риска (далее ВПЧ ВКР), результата цитологии и возраста.

NILM - мазок отрицательный в отношении интраэпителиальное поражений или злокачественных новообразований.
✅Это значит, что вы здоровы! Далее делаете проф.осмотр через год или реже, если вы делаете анализ на ВПЧ.

LSIL – плоскоклеточное  интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки
Риск возникновения дисплазии тяжёлой степени - 6%, рака шейки матки - 1%.

В 90% случаев CIN I проходит самостоятельно.
У молодых и/или планирующих беременность
пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c наблюдением в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-
тестирования 1 раз в 12 месяцев.
Хирургическое лечение рекомендуется в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяце

HSIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)).
HSIL относится к облигатному предраку шейки матки.
Вне зависимости от наличия/отсутствия ВПЧ показано проведение расширенной кольпоскопии с биопсией измененных участков.

ASC-US - атипичные плоскоклеточные клетки неопределённого значения.
Вероятность дисплазии шейки матки тяжёлой степени - 7%, а риск рака шейки матки - 1%.

Если ASC-US + есть ВПЧ ВКР - необходима колькоскопия + биопсия.
Если ASC-US и ВПЧ ВКР нет - повтор ПАП-теста через год, если через год NILM - показан рутинный скрининг, если через год снова ASC-US - расширенная кольпоскопия + биопсия измененных участков.

ASC-H - клетки, которые не могут исключать плоскоклеточные интраэпителиальное поражение (дисплазию). Вероятность дисплазии шейки матки тяжёлой степени - 24%, а риск рака шейки матки - 3%. Здесь необходима расширенная кольпоскопия с биопсией.

Для женщин в возрасте старше 65 лет ASC-US следует оценивать как ненормальный результат, даже если ВПЧ отрицательный.

AGC - атипичные железистые клетки.
Внутри шейки матки, эндометрия, маточных трубах находятся железистые клетки и при выполнении ПАП-теста атипичные железистые клетки могут быть определены.
Если есть подозрения на патологию матки, если отягощен семейный анамнез, возраст более 35 лет, то может быть выполнена биопсия эндометрия для исключения рака тела матки и эндометрия.
При получении AGC в ПАП-тесте показано проведение кольпоскопии.

AIS - аденокарцинома in situ (плоскоклеточный рак) - необходима кольпоскопия с биопсией. При подтверждении онкологии - немедленное лечение у онколога.

Исходя из результатов биопсии диагноз подтверждается или нет и устанавливается степень дисплазии - легкая, умеренная, тяжелая степень.

Без гистологии невозможно поставить окончательный диагноз и составить дальнейшее лечение.

Методы лечения дисплазии:

▪️Разрушение аномальных клеток
- криодеструкция - замораживание шейки матки путем нанесение жидкого азота или углекислого газа, что приводит к гибели аномальных клеток.
- лазерная коагуляция.
Оба эти метода можно применять при дисплазии лёгкой степени (CIN I), при визуализации зоны трансформации(1 тип) на поверхности шейки матки, если зона трансформации смещена внутрь канала (2-3 тип) шейки матки, то эти способы лечения будут недоступны.
Минус метода в том, что аномальные клетки разрушаются и нет возможности исследовать материал гистологически, проконтролировать излеченность и поставить точную степень дисплазии.

▪️Удаление аномальных клеток (эксцизия или конизация шейки матки)
Применяют при дисплазии средней и тяжёлой степени тяжести, а так же при лёгкой степени, если зона трансформации не визуализируется (2-3 тип) и поражение уходит внутрь канала шейки матки
*про зоны трансформации писала в предыдущих постах.

Цель операции - полностью удалить аномальный участок, отправить на гистологию и получить результат гистологии, где нам будет важно понимать степень дисплазии и очень нужна фраза "Края резекции свободны от дисплазии". В этом случае можно говорить, что операция успешна, дисплазия вылечена.
Если края резекции не свободны от дисплазии, то необходима реконизация.

Эксцизию делают под местным обезболиванием, конизацию(более глубокое удаление ткани) под внутривенным наркозом.

Далее, положено продолжать наблюдение.
Частота проведения дальнейшей цитологии + ВПЧ ВКР зависит от результата гистологии.

Теперь о том, как не надо делать!

1. Мы всегда верим прохому результату цитологии.
Если пришла дисплазия, потом решили перебрать мазок и пришла норма, то мы верим первому плохому результату.
2. Тактика с перебиранием цитологий, пересмотром на кольпоскопии - неверно.
*работая в онкологии вижу, как весь город лечит дисплазии. Обычно это делаем так - приходит плохая цитология или ВПЧ, делают кольпоскопию или наоборот сразу делают кольпоскопию, а потом берут цитологию, что-то находят и начинают лечить - уколы, свечи, тампоны и прочее, чтобы пересмотреть цитологию/кольпоскопию после лечения.
Таким образом, все дружно наблюдают за тем, как дисплазия превращается в рак.
3. Кольпоскопию не надо пересматривать в динамике или ежегодно. На кольпоскопию мы идем только для того, чтобы найти аномальный участок и взять с него биопсию.

Не существует медикаментозного лечения дисплазий.
+ это вредно может приводить к прогрессированию дисплазии. Это даже прописано в клинических рекомендациях.

Марина пришла ко мне в частную совсем с другим вопросом. Красивая высокая женщина под 50. Детей нет – не планировала, в ее жизненный уклад не входили.

Ее беспокоили боли в животе и пояснице, беспокоили уже давно, лет 10. Какой-то связи с циклом не отмечала, боли то появлялись, то исчезали. Еще Марину тревожило выпадение волос, слоение ногтей, какие-то боли в горле и носоглотке, слабость, ночная потливость, внезапная приступообразная усталость. Все эти симптомы длились тоже очень давно, а последние 3 месяца к ним присоединилось субфебрильная температура тела до 37,4.

Марина обратилась к терапевту. Выявили анемию и гипотиреоз. Начали лечить, стало полегче. Но терапевт настоятельно рекомендовала сходить к гинекологу. Так Марина и попала ко мне не прием.

У гинеколога она не была лет 7, а может и 10. Почему? Не чувствовала себя комфортно вообще в больнице, а уж тем более в кабинете гинеколога, и лишний раз ходить не хотелось.

Распрашиваю.
Менструации регулярные, в первые два дня не может выйти из дома из-за обильных выделений. На кровать подстилает впитывающую пеленку, потому что средства защиты не спасают.
Смотримся на кресле. Матка большая. Шейка глазами нормальная.

По жалобам и осмотру складывается картина эндометриоза матки. Я себе в голове уже мысленно составляю план общения на следующей встрече. Что будем скорее всего обсуждать гормоны или спираль. Но все пошло по другому сценарию.

Из обследования – взяли жидкостную цитологию с ВПЧ и назначила УЗИ.
На УЗИ, как и предполагалось, нашли аденомиоз. А вот цитология расстроила. Тяжелая дисплазия и ВПЧ 52 типа.
Забрала ее в женскую. Обследовались, в стационаре сделали конизацию шейки матки. Гистология – рак 1 стадии с инвазией 1-2 мм.

Передала Марину онкологам для дальнейшего обследования и лечения.
Я очень надеюсь, что мы успели вовремя и все у нее будет хорошо. Она обещала держать меня в курсе.

Не забывайте пожалуйста посещать гинеколога, ведь своевременно выявленные проблемы лечатся проще.

ИЦН - бессимптомное (!) укорочение шейки матки менее 25 мм, расширение внутреннего зева (на всём протяжении) более 10 мм,  приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности на сроке до 37 недель.

Очень быстро меняются клинические протоколы и рекомендации в отношении данной патологии, поэтому зачастую, одна и та же женщина, у которой возникла ИЦН, при последующих беременностях, могла получить абсолютно разные варианты терапии при разных беременностях. Сегодня расскажу самый свежак.

Главной причиной развития ИЦН считается наличие дефекта на шейке матки. Он может быть как приобретённый (различные операции на шейке), так и врожденный (дефект синтеза коллагена вследствие снижения концентрации гидроксипролина - причина не ясна пока).

Истинная ИЦН сопровождает 1% беременностей, у женщин с повторяющимися поздними выкидышами - 20%.

Ещё одна причина - инфекция. Может стать как спусковым крючком для начала развития, так и сопровождать патологию и привести к разрыву плодных оболочек и преждевременным родам. Потому что при укорочении и/или расширении цервикального канала открывается путь для бактерий. Поэтому очень важно поддерживать нормофлору во влагалище во время беременности.

Поговорим про факторы риска. Их дофига.

1. Функциональные

- Гиперандрогенизм (у каждой третьей пациентки с ИЦН), в том числе в связи с синдромом поликистозных яичников. Если у вас жирнится кожа, избыточный рост волос (над губой, на скулах, на сосках) - сдайте андрогены. Они повышены - вы в группе риска.

- Недостаточность прогестерона, в том числе недостаточность лютеиновой фазы цикла.

2. Анатомические особенности

- Врожденные пороки матки (двурогая, седловидная матка, наличие неполной перегородки - в общем то, что будет мешать плоду разместиться в матке и будет теснить его к выходу)

- Разрывы после предыдущих родов

- Все операции, связанные с расширением цервикального канала (гистероскопии, хирургические аборты, полипэктомии)

- Вмешательство на самой шейке (диатермокоагуляции, криодеструкции, радиоволновые эксцизии, конизации. Вот тут хочу сразу оговориться. Часто на такие процедуры отправляют при подозрении на дисплазию. Так вот, если ее ставят по вопросом или CIN I - то убирают тонкий слой ткани в несколько мм. Это никак не повлияет на вынашивание. Речь идёт о глубоких поражениях)

3. Особенности беременности: Много-/маловодие

4. Наследственные болезни соединительной ткани

5. Экстрагенитальные заболевания

- Ожирение

-  Железодефицитная анемия (увеличивает риск ПР в 1,6 раза)

-  Коллагенозы и системные васкулиты, в том числе, системная красная волчанка, склеродер-мия, ревматоидный артрит

6. Особенности предыстории (ОАГА)

- Поздний самопроизвольный выкидыш (особенно при быстром и малоболезненном клиническом течении)

- Преждевременные роды - в первую очередь самопроизвольные (индуцированные ПР - также фактор риска

- Преждевременное излитие околоплодных вод (ранее 32 нед.) при предыдущей беременности.

- Укорочение ШМ менее 25 мм до 27 недели предшествующей беременности.

7. Инфекции

- Дисбиоз половых путей (бактериальный вагиноз) и вагинальные инфекции любого генеза

(при этом особое значение уделяют преобладанию G. vaginalis во влагалищном биотопе как одному из ключевых факторов риска бактериального вагиноза) - вот именно поэтому я и рекомендую пролечить уреаплазму перед беременностью. Потому что лучше пропить 10 дней антибиотик и предотвратить возможность ИЦН, чем потом родить 700-граммового человечка и рыдать каждый день над кювезом, не зная, выживет или нет.

- Воспалительные заболевания мочевых путей.

- Хронический эндометрит.

Диагностика

Достоверно предсказать вероятность развития данной патологии вне беременности невозможно (если только длинна шейки не превышает длину 2 см после хирургических вмешательств). Можно профилактировать наложением лапараскопического серкляжа (шов на шейку матки со стороны брюшной полости). Но надо понимать, что для этого всё же нужны показания (например, преждевременные роды в анамнезе). И родоразрешение возможно ТОЛЬКО путём к/сечения.

На что стоит обратить внимание в своём состоянии (хотя чаще ИЦН протекает бессимптомно)?

- Ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище ("простреливающая боль").

- Слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови (так называемые "шеечные выделения". Кто рожал и отходила слизистая пробка - вот точно такие же. Кто не рожал - очень склизкая субстанция от прозрачного до ржавого цвета).

- Обильные жидкие выделения (которые могут быть водами. В этом случае надо отправить гонца в аптеку для покупки теста на подтекание вод. Выглядит как обычная прокладка. Налепили, походили, посмотрели - если выделения окрасили прокладку в синий цвет, то ноги в руки, сумку в зубы - и в роддом)

Единственный и в общем-то, "золотой стандарт диагностики" - трансвагинальное УЗИ. Относительно ИЦН для нас важен второй скрининг - именно в 18 недель оценивается шейка матки.

Если у женщины по первому скринингу шейку намерили менее 30 мм - это повод для настороженности в отношении ИЦН. Таким женщинам можно рекомендовать цервикометрию в 16 недель. Как и женщинам с ИЦН и/или преждевременными родами в анамнезе.

Критерии постановки диагноза:

- Бессимптомное укорочение длины сомкнутых стенок цервикального канала менее 25 мм.

- Дилатация цервикального канала более 10 мм на всём протяжении.

Если у вас шейка матки 26 мм, диагноз ИЦН вынесен не будет. Но можно сделать дополнительно цервикометрию в 24 недели - и как бы ни было грустно, за свой счёт. Ибо не один доктор не захочет вам её оплачивать. А именно так и получится: доктору влепят штраф за нецелевое расходование ресурсов. "Перестраховаться" - нет такого пункта в клин.рекомендациях и 572 приказе.)

Лечение ИЦН возможно тремя способами: прогестагены, акушерский разгрузочный пессарий, серкляж (шов на шейку матки). Любой из способов может применяться в виде монотерапии. Эффективность сочетания не доказана.

1. Прогестерон

Возможно назначение с момента установки до 34 недели (Утрожестан) в дозировке 200 мг/сут. Во-первых, Утрожестан - единственный препарат, фигурирующий в клинических рекомендациях. Дюфастон - разрешен до 20 недели. Праджисан, Ипрожин - они официально не одобрены. Хотя те же фаберже, только в профиль. Во-вторых, дозировка обычно больше в 3 раза. А если пациентка от репродуктологов, то и 800 мкг/сут можно получить. Также нередко вижу в назначениях Дюф+Утр - это бессмысленная трата ваших кровных. Поверьте, вы можете сколько угодно в себя запихать прогестерона - усвоится ровно столько, сколько есть прогестероновых рецепторов, ни больше, ни меньше.

2. Серкляж

Есть тот, который выполняют во время беременности (обычно проводится на сроке 12-14 недель, но технически возможен  до 26 недель.

Есть вариант экстренного серкляжа - при следующих показаниях:- Дилатация шейки матки более 20 мм и менее 40 мм без видимых схваток.

- Преждевременное сглаживание шейки матки более чем на 50% от её исходной длины (но при длине ШМ не менее 15 мм.

- Пролабирование плодного пузыря - такое показание есть в клинических рекомендациях. На практике ни разу не встречала. Видимо, тут ещё определённую роль будет играть срок - скорее всего пойдут на операцию в случае преодоления рубежа в 22 недели, когда преждевремменными станут роды, а не выкидыш (но это мои домыслы по поводу. Могу ошибаться)

В вышеописанных случаях серкляж выполняется влагалищным доступом - на шейке "завязывают ленточку". А в 36-38 её срезают - и запускается родовой процесс. А есть трансабдоменальный серкляж - наложение шва на шейку матки со стороны брюшной полости (выполняется лапараскопически)Показания:

- Две попытки трансвагинального цервикального серкляжа потерпели неудачу.

- Анатомия ШМ не позволяет разместить вагинальный шов - например, после петлевой электроэксцизии шейки матки или конус-биопсии.

- Врождённая аномалия шейки матки (например, удвоение) может затруднить вагинальный цервикальный серкляж.

- Пациентки после трахелэктомии (ампутация пораженной раком части шейки матки).

Особенностью данного вида шва является то, что его снятие  в большинстве случаев невозможно, в связи с чем, предпочтительно родоразрешение путём кесарева сечения, в том числе во втором триместре беременности, даже в случае неблагоприятного перинатального исхода. Шов может оставаться на месте при последующих беременностях

3. Акушерский пессарий.

Если прогестерон действует на биохимическом уровне, серкляж выполняет роль "завязки", то пессарий снижает давление плодного пузыря на шейку матки, тем самым препятствуя её раскрытию. Устанавливается беременным, имеющим в анамнезе поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды до 34 недель, если при УЗИ выявлено укорочение сомкнутой части цервикального канала до 25 мм и менее до 24 недель - за исключением перечисленных ниже противопоказаний.Противопоказания:

- Начавшиеся преждевременные роды.

- Преждевременная отслойка плаценты.

Срок выполнения вмешательства - 12-30 недель беременности, чаще всего -15-20 недель.

Специфической профилактики не существует. Неспецифическая заключается в воздействии на модифицируемые факторы риска (снижение веса при ожирении, лечение инфекций и создание нормоценоза во влагалище, коррекция анемии и прогестеронного дефицита). А если в анамнезе был случай ИЦН, то пристальное внимание в последующей