Истмико-цервикальная недостаточность - что делать и кто виноват?⁠⁠

ИЦН - бессимптомное (!) укорочение шейки матки менее 25 мм, расширение внутреннего зева (на всём протяжении) более 10 мм,  приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности на сроке до 37 недель.

Очень быстро меняются клинические протоколы и рекомендации в отношении данной патологии, поэтому зачастую, одна и та же женщина, у которой возникла ИЦН, при последующих беременностях, могла получить абсолютно разные варианты терапии при разных беременностях. Сегодня расскажу самый свежак.

Главной причиной развития ИЦН считается наличие дефекта на шейке матки. Он может быть как приобретённый (различные операции на шейке), так и врожденный (дефект синтеза коллагена вследствие снижения концентрации гидроксипролина - причина не ясна пока).

Истинная ИЦН сопровождает 1% беременностей, у женщин с повторяющимися поздними выкидышами - 20%.

Ещё одна причина - инфекция. Может стать как спусковым крючком для начала развития, так и сопровождать патологию и привести к разрыву плодных оболочек и преждевременным родам. Потому что при укорочении и/или расширении цервикального канала открывается путь для бактерий. Поэтому очень важно поддерживать нормофлору во влагалище во время беременности.

Поговорим про факторы риска. Их дофига.

1. Функциональные

- Гиперандрогенизм (у каждой третьей пациентки с ИЦН), в том числе в связи с синдромом поликистозных яичников. Если у вас жирнится кожа, избыточный рост волос (над губой, на скулах, на сосках) - сдайте андрогены. Они повышены - вы в группе риска.

- Недостаточность прогестерона, в том числе недостаточность лютеиновой фазы цикла.

2. Анатомические особенности

- Врожденные пороки матки (двурогая, седловидная матка, наличие неполной перегородки - в общем то, что будет мешать плоду разместиться в матке и будет теснить его к выходу)

- Разрывы после предыдущих родов

- Все операции, связанные с расширением цервикального канала (гистероскопии, хирургические аборты, полипэктомии)

- Вмешательство на самой шейке (диатермокоагуляции, криодеструкции, радиоволновые эксцизии, конизации. Вот тут хочу сразу оговориться. Часто на такие процедуры отправляют при подозрении на дисплазию. Так вот, если ее ставят по вопросом или CIN I - то убирают тонкий слой ткани в несколько мм. Это никак не повлияет на вынашивание. Речь идёт о глубоких поражениях)

3. Особенности беременности: Много-/маловодие

4. Наследственные болезни соединительной ткани

5. Экстрагенитальные заболевания

- Ожирение

-  Железодефицитная анемия (увеличивает риск ПР в 1,6 раза)

-  Коллагенозы и системные васкулиты, в том числе, системная красная волчанка, склеродер-мия, ревматоидный артрит

6. Особенности предыстории (ОАГА)

- Поздний самопроизвольный выкидыш (особенно при быстром и малоболезненном клиническом течении)

- Преждевременные роды - в первую очередь самопроизвольные (индуцированные ПР - также фактор риска

- Преждевременное излитие околоплодных вод (ранее 32 нед.) при предыдущей беременности.

- Укорочение ШМ менее 25 мм до 27 недели предшествующей беременности.

7. Инфекции

- Дисбиоз половых путей (бактериальный вагиноз) и вагинальные инфекции любого генеза

(при этом особое значение уделяют преобладанию G. vaginalis во влагалищном биотопе как одному из ключевых факторов риска бактериального вагиноза) - вот именно поэтому я и рекомендую пролечить уреаплазму перед беременностью. Потому что лучше пропить 10 дней антибиотик и предотвратить возможность ИЦН, чем потом родить 700-граммового человечка и рыдать каждый день над кювезом, не зная, выживет или нет.

- Воспалительные заболевания мочевых путей.

- Хронический эндометрит.

Диагностика

Достоверно предсказать вероятность развития данной патологии вне беременности невозможно (если только длинна шейки не превышает длину 2 см после хирургических вмешательств). Можно профилактировать наложением лапараскопического серкляжа (шов на шейку матки со стороны брюшной полости). Но надо понимать, что для этого всё же нужны показания (например, преждевременные роды в анамнезе). И родоразрешение возможно ТОЛЬКО путём к/сечения.

На что стоит обратить внимание в своём состоянии (хотя чаще ИЦН протекает бессимптомно)?

- Ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище ("простреливающая боль").

- Слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови (так называемые "шеечные выделения". Кто рожал и отходила слизистая пробка - вот точно такие же. Кто не рожал - очень склизкая субстанция от прозрачного до ржавого цвета).

- Обильные жидкие выделения (которые могут быть водами. В этом случае надо отправить гонца в аптеку для покупки теста на подтекание вод. Выглядит как обычная прокладка. Налепили, походили, посмотрели - если выделения окрасили прокладку в синий цвет, то ноги в руки, сумку в зубы - и в роддом)

Единственный и в общем-то, "золотой стандарт диагностики" - трансвагинальное УЗИ. Относительно ИЦН для нас важен второй скрининг - именно в 18 недель оценивается шейка матки.

Если у женщины по первому скринингу шейку намерили менее 30 мм - это повод для настороженности в отношении ИЦН. Таким женщинам можно рекомендовать цервикометрию в 16 недель. Как и женщинам с ИЦН и/или преждевременными родами в анамнезе.

Критерии постановки диагноза:

- Бессимптомное укорочение длины сомкнутых стенок цервикального канала менее 25 мм.

- Дилатация цервикального канала более 10 мм на всём протяжении.

Если у вас шейка матки 26 мм, диагноз ИЦН вынесен не будет. Но можно сделать дополнительно цервикометрию в 24 недели - и как бы ни было грустно, за свой счёт. Ибо не один доктор не захочет вам её оплачивать. А именно так и получится: доктору влепят штраф за нецелевое расходование ресурсов. "Перестраховаться" - нет такого пункта в клин.рекомендациях и 572 приказе.)

Лечение ИЦН возможно тремя способами: прогестагены, акушерский разгрузочный пессарий, серкляж (шов на шейку матки). Любой из способов может применяться в виде монотерапии. Эффективность сочетания не доказана.

1. Прогестерон

Возможно назначение с момента установки до 34 недели (Утрожестан) в дозировке 200 мг/сут. Во-первых, Утрожестан - единственный препарат, фигурирующий в клинических рекомендациях. Дюфастон - разрешен до 20 недели. Праджисан, Ипрожин - они официально не одобрены. Хотя те же фаберже, только в профиль. Во-вторых, дозировка обычно больше в 3 раза. А если пациентка от репродуктологов, то и 800 мкг/сут можно получить. Также нередко вижу в назначениях Дюф+Утр - это бессмысленная трата ваших кровных. Поверьте, вы можете сколько угодно в себя запихать прогестерона - усвоится ровно столько, сколько есть прогестероновых рецепторов, ни больше, ни меньше.

2. Серкляж

Есть тот, который выполняют во время беременности (обычно проводится на сроке 12-14 недель, но технически возможен  до 26 недель.

Есть вариант экстренного серкляжа - при следующих показаниях:- Дилатация шейки матки более 20 мм и менее 40 мм без видимых схваток.

- Преждевременное сглаживание шейки матки более чем на 50% от её исходной длины (но при длине ШМ не менее 15 мм.

- Пролабирование плодного пузыря - такое показание есть в клинических рекомендациях. На практике ни разу не встречала. Видимо, тут ещё определённую роль будет играть срок - скорее всего пойдут на операцию в случае преодоления рубежа в 22 недели, когда преждевремменными станут роды, а не выкидыш (но это мои домыслы по поводу. Могу ошибаться)

В вышеописанных случаях серкляж выполняется влагалищным доступом - на шейке "завязывают ленточку". А в 36-38 её срезают - и запускается родовой процесс. А есть трансабдоменальный серкляж - наложение шва на шейку матки со стороны брюшной полости (выполняется лапараскопически)Показания:

- Две попытки трансвагинального цервикального серкляжа потерпели неудачу.

- Анатомия ШМ не позволяет разместить вагинальный шов - например, после петлевой электроэксцизии шейки матки или конус-биопсии.

- Врождённая аномалия шейки матки (например, удвоение) может затруднить вагинальный цервикальный серкляж.

- Пациентки после трахелэктомии (ампутация пораженной раком части шейки матки).

Особенностью данного вида шва является то, что его снятие  в большинстве случаев невозможно, в связи с чем, предпочтительно родоразрешение путём кесарева сечения, в том числе во втором триместре беременности, даже в случае неблагоприятного перинатального исхода. Шов может оставаться на месте при последующих беременностях

3. Акушерский пессарий.

Если прогестерон действует на биохимическом уровне, серкляж выполняет роль "завязки", то пессарий снижает давление плодного пузыря на шейку матки, тем самым препятствуя её раскрытию. Устанавливается беременным, имеющим в анамнезе поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды до 34 недель, если при УЗИ выявлено укорочение сомкнутой части цервикального канала до 25 мм и менее до 24 недель - за исключением перечисленных ниже противопоказаний.Противопоказания:

- Начавшиеся преждевременные роды.

- Преждевременная отслойка плаценты.

Срок выполнения вмешательства - 12-30 недель беременности, чаще всего -15-20 недель.

Специфической профилактики не существует. Неспецифическая заключается в воздействии на модифицируемые факторы риска (снижение веса при ожирении, лечение инфекций и создание нормоценоза во влагалище, коррекция анемии и прогестеронного дефицита). А если в анамнезе был случай ИЦН, то пристальное внимание в последующей