Всем привет!

Продолжаю выкладывать интересные случаи из радиологической практики (напомню, что я работаю врачом-радиологом, занимаюсь всеми модальностями: рентген, маммография, КТ, МРТ, УЗИ, рентгеноскопия + интервенции; и мы обследуем как взрослых, так и детей).

Итак, поступила девочка, 7 лет. После ДТП (переходила дорогу на красный свет, водитель поздно сориентировался и почти на полной разрешённой скорости - 40-50 км/ч - произошёл наезд), обнаружена бригадой скорой без сознания, на месте заинтубирована, в состоянии комы доставлена в больницу. Сердечно-лёгочная реанимация на месте НЕ ПРОВОДИЛАСЬ (остановки сердечной деятельности / дыхания не было).

Сделали компьютерную томографию почти всего тела по протоколу множественной травмы (голова, шея, органы грудной клетки + органы брюшной полости включая позвоночник и таз).

Здесь прилагаю только КТ головы, на котором особых патологических изменеий выявлено не было:

На 3й день после травмы из комы так и не вышла, посему сделали МРТ, на котором обнаружились участки повышенного сигнала на Т2-взвешенных изображениях на границе серого и белого вещества фронтально и темпорально справа, а также в область правого таламуса и в заднем отделе мозолистого тела т.н. сплениуме:

которые визуализировались и на FLAIR:

Очаги показывали также ограниченную диффузию на DWI-изображениях:

Ну и в довесок на SWI-изображениях (специальная импульсная последовательность, взвешенная по магнитной восприимчивости, усиливает сигнал от продуктов распада гемоглобина, что значительно повышает способность распознавать мельчайшие кровоизлияния в головном мозге) были выявлены очаги микрокровоизлияний в поражённых участках + в верхней ножке мозжечка и вдоль кортико-спинального тракта справа (чёрные пятна на изображениях):

Ну и что? - спросите вы. Да, есть набольшие изменения в головном мозге, но не так чтобы "кровь-кишки-распидорасило". В общем и целом ведь всё более-менее?

Тут позволю возразить: представленное выше - одно из встречающихся тяжёлых последствий черепно-мозговой травма, а именно т.н. ДАП или диффузное аксональное повреждение:

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) - это тяжелая форма травматического повреждения головного мозга возникающая за счет воздействия сдвигающих сил. Диффузное аксональное повреждение потенциально трудно диагностировать, поскольку проявления при компьютерной томографии могут быть едва различимы, однако оно может приводить к тяжелым неврологическим нарушениям.

Диффузное аксональное повреждение является результатом воздействия сдвигающих сил возникающих при ротационном ускорении (реже торможении). Из-за разной плотности (относительная масса в единице объема) белого и серого вещества сдвиг происходит преимущественно в аксонах на границе серого и белого вещества, это и отражает название патологии. В большинстве случаев эти силы приводят и к повреждению клеток, что проявляется отеком. Но полный разрыв аксонов происходит только в тяжелых случаях.

И небольшое видео на английском для чуть большего понимания:

В нашем случае это было ДАП 3 (максимальной) степени тяжести.

Девочку перевели в соседнюю крупную клинику для дальнейшего наблюдения / лечения. 2 недели спустя наш нейропедиатр сообщил, что она так и не пришла в сознание, продолжая оставаться в состоянии комы. Дальнейшая её судьба мне не известна.

Всем привет!

Я - врач-радиолог, и периодически выставляю здесь интересные случаи из моей радиологической практики.

Сегодня будет патология, которая не часто встречается в практике радиолога общего профиля (который и жнец, и жрец, и на дуде игрец). Я видел такое всего 1 раз - именно этот.

Итак, пациентка 84 года. Жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту.

В приёмном покое делают обзорный снимок брюшной полости, где на себя обращают внимание 2 момента:

- газ / воздух в желчных протоках левой доли печени - аэробилия (красное)

- чаши Клойбера - раздутые петли тонкого кишечника с уровнями жидкости как признак кишечной непроходимости (синее)

На компьютерной томографии органов брюшной полости раздутыми оказались петли не только тонкого (помечено красным), но и толстого (синим) кишечника, а значит непроходимость переклассифицировалась из тонкокишечной в толстокишечную:

Найти причину непроходимости особого труда не составило: инородное тело в проксимальной (первой) трети сигмовидной кишки, которое очень по виду напоминало желчный камень:

Но как же смог камень попасть в кишечник, да ещё и непроходимость вызвать? На это есть ответ:

Большие камни желчного пузыря могут вызывать пролежни стенки желчного пузыря, соответственно нарушается кровоснабжение стенки и потом её разрыв. Тут пациентке "повезло", что рядом с желчным пузырём (красная звёздочка) лежала ободочная кишка (синяя звёздочка), и камень, успешно "прорвав" стенку желчного пузыря начал вызывать пролежнь и стенки кишки, в результате чего появился "ход" (оранжевая стрелка) между обоими органами или т.н. холецисто-ободочная фистула, через которую газ из кишки попадал в желчный пузырь и, потом, в желчные протоки, что было причиной аэробилии. Ну а сам камень продолжил своё путешествие по толстому кишечнику и застрял в одном из "узких" мест:

И, уже зная диагноз, если внимательнее присмотреться к первому снимку (рентген), то, при соответсвующей яркости и контрасте, можно-таки увидеть этот камень (при описании снимка я его не увидел, только ретроспективно):

Пациентку прооперировали, камень удалили. Убрали желчный пузырь с частью предлежащей кишки.

Хороших выходных!

Напомнили. Мне на тот момент 17, половой жизнью не живу. Несколько дней сильные, чувствительные боли внизу живота, при ходьбе будто толчки изнутри, пульсирующие болью. Прихожу с отцом в хирургию, меня щупают со всех сторон, ставят "предположительно аппендицит". Но на всякий случай дают направление к гинекологу в соседнем корпусе.

Прихожу, там милейшая женщина уточняет жалобы, осматривает через задний проход и говорит "99%, что это не аппендицит, пишу направление на УЗИ ОМТ".
В хирургию меня всё же положили до УЗИ, чтобы была под наблюдением. Мама тогда была на сутках на работе, и мне никто, никто из взрослых не сказал, что такое исследование делается на полный мочевой пузырь.В итоге я просидела три часа перед кабинетом УЗИ, он на меня наорал, что не подготовилась, и выгнал. Я пообещала, что сейчас напьюсь воды и снова приду, а он "У меня смена кончилась!". Причём в этот же вечер видела его с аппаратом у нас же в отделении, снова попросила в виде исключения посмотреть, отказал.
На тот момент я не ела уже больше суток, мечтала пожрать и поспать. А меня тут в известность ещё ставят, что в 20:00 у меня будет операция. Аппендицит, ага, вырезать будут. Подхожу к дежурному хирургу, говорю, так и так, УЗИ не сделали, может, подождать с операцией? Есть же вероятность, что это не аппендицит. Нет, говорит, ты у меня у плане на сегодня уже стоишь, иди готовься и ничего не ешь, не пей.
Подготовка. Одно хорошо- благодаря тому, что я долго ничего не ела, клизмы удалось избежать. Бледная и испуганная мама, провожающая меня в операционную, красивые и добрые медсёстры и красавец-анестезиолог, который командует "Считай в обратном порядке от 10 и засыпай!" Ну что, на операционном столе оказалось, что это, разумеется, не аппендицит, а разрыв кисты яичника с длительным небольшим кровотечением (при ходьбе из ранки кровь толчками выплескивалась) и скоплением крови в брюшной полости. Это я узнала уже после того, как от наркоза отошла. Причём, судя по всему, наркоза мне дали меньше чем было надо (возможно, анестезиолог перестраховался, учитывая мою тогдашнюю субтильную комплекцию), и в итоге я чувствовала как меня зашивают и слышала разговоры. Было больно и так и хотелось сказать "Эй, аккуратнее, не мешок с картошкой шьёте!". А выйдя из наркоза, я забыла как дышать, и почему-то была уверена, что дышать нужно обязательно в трубочку в горле, а у меня это никак не получалось. Вдохнуть могу, выдохнуть нет. Паника была, пока не подсказали "Носом дыши!"
Мама со своей стороны рассказывала, что испытала незабываемые впечатления от беготни врачей во время моей операции, когда из операционной сначала одна медсестра выскочила и куда-то побежала, потом после её возвращения ассистент хирурга выбежал, потом со стороны коридора другой, незнакомый врач прибежал, на бегу доставая перчатки или маску. Говорит "Я, наблюдая всю эту беготню, думаю, что совсем что-то страшное происходит, пытаюсь медсестру спросить, она отмахивается "Потом, потом!", а я от волнения уже по стеночке сползаю"
А это просто хирург увидев, что аппендикс в норме, вызвонил дежурного гинеколога для проведения манипуляций с удалением кисты. Аппендикс не тронули, кстати, падлы.
С тех пор, наученная горьким опытом, при назначении какого-то исследования всегда дотошно выясняю: как оно должно проводиться? Сколько времени не есть? Какая подготовка? Мама до сих пор себя винит временами, что про УЗИ не рассказала, но я сама виновата - по телефону сказала, что назначили УЗИ, без подробностей.
И сейчас, учитывая, что аппендикс мне не вырезали, немного тревожно, поскольку шрам от операции на характерном месте есть. Вот так, случись что, и потеряй я сознание из-за сильных болей, вызванных аппендицитом, на аппендицит и проверять никто не станет - шов же есть, значит вырезали.

Продолжаю публиковать различные случай из практики (напомню, что я работаю врачом по специальности радиология).

Предыдущие случаи:

- Наглядно об ожирении

- Pooping duck

- Перелом Шанса

- Разрыв ПКС

- Биопсия лёгкого

- ИБС

- Аппендицит

- Аппендажит

Анамнез: Мужчина, 56 лет. Состояние после эверзионной каротидной эндартерэктомии (атеросклеротическая бляшка в сосуде удаляется при выворачивании сонной артерии (как чулок), после чего внутренняя сонная артерия пришивается на прежнее место, то есть операция выполняется без использования синтетических материалов) справа. Через неделю после операции появились головные боли, минимальный гемипарез (патологическое состояние человека, которое сопровождается потерей чувствительности определенных частей тела, ослабленностью мышц с одной из сторон туловища) слева.

На КТ головного мозга с ангиографией обращало на себя внимание наличие очагов низкой плотности в правом полушарии фронтопариетально

а также увеличение количества контрастированных сосудов справа (оперированная сторона)

На МРТ головного мозга в той же зоне определялся отёк головного мозга, но без нарушения диффузии (т.е. неишемического происхождения)

Имеем в итоге послеоперационный реперфузионный / гиперперфузионный синдром или иными словами: у пациента было в течение длительного времени недостаточное кровоснабжение головного мозга вследствие атеросклероза и соответственно сужения внyтренней сонной артерии, к которому пациент вполне неплохо адаптировался. После операции просвет сосуда расширили, кровь в большом количестве начала поступать в головной мозг, что нарушило / сбило механизмы ауторегуляции и кровоток стал внезапно не просто хорошим, а даже избыточным. Как следствие отёк головного мозга в избыточно кровоснабжаемых отделах и указанная выше симптоматика. Через некоторое время пациента скомпенсировали, клиника ушла.

По характеру распределения жировой ткани выделяют следующие типы ожирения:

Андроидный (висцеральное, верхнее, «яблоковидное», абдоминальное ожирение), для которого характерна гипертрофия жировых клеток. Этот тип распределения жировой ткани наиболее неблагоприятен, так как связан с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, таких, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет.

Гиноидный (периферическое, нижнее, «грушевидное» ожирение), для которого характерна гиперплазия жировых клеток. Этот тип ожирения больше связан с риском патологии суставов и сосудов нижних конечностей.

Есть ещё смешанный тип, где распределение более-менее равномерно.

Ниже примеры из КТ (подготовлены мной, посему тег "моё"). Внешний вид - 3Д-реконструкция (VRT) + корональный срез, на котором оранжевым окрашен висцеральный ("внутренний") жир, а красным - подкожный, тут-то вся разница и становится видна.