Про фармакогенетику, медицину и личную ответсвенность.
Мы живем в удивительное время совершенно потрясающих достижений медицины, нам сказочно повезло, мы счастливчики. Наука глубоко проникла в тайны функционирования организма и научилась использовать эти знания для лечения множества заболеваний. Конечно лечение многих заболеваний, особенно редких, или чрезвычайно сложных (при всей опасности пневмонии она не идет ни в какое сравнение с онкологией) оставляет желать лучшего, тем не менее доступность, глубина и сложность диагностики, инструментальных и фармакологических методов лечения на данный момент человеческой истории беспрецедентна. Вероятно, в уже недалеком, по меркам истории человечества, будущем нам станут доступны инновационные, и еще более совершенные методы, такие как например генная терапия, которые позволят коренным образом повысить эффективность лечения, но это будет потом. На данный момент тем не менее существует проблема – практически полная медицинская безграмотность пациента и весьма большой процент низкоквалифицированных врачей. Проблема эта скорее всего социальная. Низкий уровень образования и контроля за уровнем профессионализма врачей, низкие требования при поступлении в ВУЗы, и высочайший уровень коррупции, позволяющий учиться кое-как, чудовищное отставание самих программ обучения, большая бюрократическая нагрузка, низкие заработные платы врачам, которые вынуждают перерабатывать и брать «шабашку», демотивируют и просто не оставляют сил и времени профессионально расти. А чего хочет и ждет пациент. Пациент желает и ожидает что врач будет иметь полное представление о организме пациента едва тот переступит порог кабинета и назначит 100% эффективное и недорогое лечение. Иногда постановка диагноза и назначение препаратов действительно происходят быстро, когда имеется типичная клиническая картина и каких то сомнений или дополнительных исследований не требуется. Но важно понять и принять факты – медицинская наука знает очень много, но пока еще не все, о функционировании человеческого тела и болезнях. Не все врачи хороши так как хотелось бы. И даже хорошие врачи могу ошибаться, из-за неполноты данных или потому что они люди, а не боги. И вот тут встает вопрос личной ответственности пациента за свое здоровье.
Да можно возразить, мол не мое это дело, и сложно, и не хочу, и вообще за что я плачу налоги. Воля ваша. Но даже когда вы переходите дорогу по «зебре» имеет смысл посмотреть по сторонам – мало ли чё. И вот с чем я сталкиваюсь постоянно последние годы (дожил я до тех лет когда я и мои сверстники начали регулярно пользоваться медицинскими услугами, страшно подумать что будет дальше) – люди часто совершенно безответственно пихают в себя таблетки. Есть правда и другая категория, тех кто категорически до последнего их избегает, это тоже глупо и может быть опасно, можете почитать в моей статье про гипертонию https://www.facebook.com/groups/1284162621688586/permalink/1... Кто то жрет горстями аскорбинку и кальций, зарабатывая мочекаменную болезнь, лечит в похмельную голову аспирином или парацетамолом – привет печени, месяцами использует мази содержащие неселективные нестероидные противовоспалительные – привет язва, закидывается антиоксидантами – привет онкология, седируется корвалолом – привет наркотическая зависимость, амнезия, угнетение ЦНС от фенабарбетала и так далее. На фоне этого бесполезная, но относительно безопасная гомеопатия может показаться ерундой.
Однако даже если лечение назначено врачом, это не отменяет того факта что неплохо бы побольше узнать о имеющейся у вас патологии, назначенных препаратах и внимательно понаблюдать за процессом фармакотерапии. И вот вам парочку наглядных примеров почему. Сначала немного теории.
Когда лекарственный препарат попадает в ваш организм с ним происходят всякие разные приключения – например он связывается с транспортными белками, рецепторами на клетках-мишенях, метаболизируется (типа «расщепляется») ферментами печени и так далее. Но системы организма которые обеспечивают эти процессы не у всех людей одинаковые. Точнее они почти одинаковые у подавляющего большинства людей. Поэтому на 60-70-80-90% людей препараты будут действовать одинаково, что и показывают клинические испытания. Однако любые признаки в любой популяции любых организмов имеют отклонения. Большинство особей популяции имеет средний уровень развития признака. У большинства людей средний рост, средних размеров писька, средние умственные или физические способности. Об этом кстати важно помнить когда сравнивая себя с людьми с эйдейтической памятью вы чувствуете себя «тупицей». Так вот с метаболическими путями по которым лекарство «работает» в вашем организме такая же история.
Одним из главнейших метаболизаторов чужеродных веществ, которые попадают в наш организм, является группа белковых ферментов которые называются цитохромы. Например они могут трансформировать ксенобиотики (чужеродные вещества), что приводит к их инактивации и облегчает их выведение почками. Одним из ферментов системы цитохромов является белок CYP2D6, который ответственен за выведения многих лекарственных препаратов. Активность этого белка зависит от генов кодирующих его аминокислотную последовательность. Большинство людей имеют некоторую среднюю, стандартную, типичную, нормальную активность. Однако в силу генетического разнообразия встречаются люди у которых активность этого фермента значительно снижена, или наоборот – повышена. Соответственно эффективная терапевтическая доза, выраженность побочных эффектов и время нахождения лекарственных препаратов в организме которые метаболизирует этот цитохром, будут у таких людей другие. У слишком «активных», «быстрых» метаболизаторов препарат будет быстро инактивироваться, его концентрация в крови не будет достигать терапевтической значимой величины и мы получим отсутствие лечебного эффекта. В то же время у «медленного» метаболизатора произойдет избыточное накопление препарата, что приведет к выраженному проявлению побочных эффектов. Поэтому стандартная доза препарата будет работать на большинстве пациентов но не на всех, поэтому необходим мониторинг процесса лекарственной терапии и при необходимости коррекция дозировки.
На данный момент уже существуют программы скрининга для генов кодирующих наиболее значимые цитохромы и белки мишени с которыми связывается препарат. Это позволяет с большой точность предсказать «поведение» лекарства и подбирать оптимальную дозировку с ожидаемым соотношением эффект/побочки. Однако такие технологии пока еще мало доступны. Что могут сделать пациент и врач – внимательно мониторить ход терапии что бы своевременно обнаружить «нетипичную» картину.
Ну и собственно примеры.
В 1951 году в клинической практике начали применять миорелаксант суксаметоний. Его особенностью был быстрый, в течении минуты, эффект и непродолжительное, до 10 минут, действие. Что делало его удобным для проведения коротких оперативных вмешательств, например инкубации трахеи. Фермент крови псевдохолинэстераза быстро разрушает этот препарат. Однако оказалось что у некоторых людей активность этого фермента сильно снижена, что приводит к длительной остановке дыхания, до 2-3-х часов и требовало экстренных реанимационных мер. Препарат дебризохин применявшийся для лечения артериальной гипертензии в 70-х годах показал подобную картину. У некоторых пациентов происходило критическое снижение давления, а на некоторых эффект практически отсутствовал. Такая же история случилась и с антидепресантом флуоксетином, выпускаемым под торговым названием прозак. Флуоксетин является селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Впервые препарат был зарегистрирован в далеком 1974 году. Антидепрессивное действие сочетается у него со стимулирующим, он улучшает настроение, снижает напряжённость, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. К 2011 году, несмотря на то что на фармакологическом рынке появилось много антидепрессантов, флуоксетин занимал лидирующие позиции. Так, в США в 2010 году было выписано свыше 24,4 миллиона рецептов на флуоксетин, что сделало его третьим по популярности выписанным антидепрессантом. На пике популярности в 90-х врачи прописывали флуокситин направо и налево. Прописали его и американскому пареньку по имени Курт, который будучи общительным и добрым парнягой последнее время испытывал беспричинное ухудшение настроения. Причем терапевт не назначил консультацию у психиатра что бы подтвердить депрессию, а просто выписал рецепт. И понеслось. Парень очень быстро стал замкнутым и вспыльчивым, поссорился с барышней навешав ей оплеух, затеял из за ерунды драку с лучшим другом, намеренно въехал в стену на машине и в довершение, на 17й день фармакотерапии без видимых причин расстрелял своего отца из ружья. После отмены препарата Курт был мягко говоря ошарашен произошедшим, говорит будто был сам не свой. Увы суровые американские судьи впаяли парню 60 лет строгого режима. Лишь в 2008 году, после того как выяснились генетические аспекты метаболизирования СИОЗС, Курту провели генетическое исследование, и выяснилось что он является рецесивной гомозиготов аллели CYP2D6, т.е. медлинным метаболизатором, и стандартная дозировка для него была слишком велика (не говоря уже о том что необходимость в приеме флуокситина остается под сомнением).
Для чего этот пример. Не для того что бы бояться врачей и лекарств. А для того что бы перепроверять и подтверждать диагнозы и предельно ответственно относится к фармакотерапии серьезными препаратами.
Будьте здоровы)