© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998
© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016
Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь
ГЛАВА 3 (окончание)
Поведенческие нарушения
Я: Джордж, я понимаю, что ты расстроился из-за футбола вчера.
Джордж: Да.
Я: Что случилось?
Джордж: Тренер вывел меня из игры, а я не хотел уходить.
Я: Я понимаю, ты сказал ему, что ты очень рассержен.
Джордж: Да.
Я: Я думаю, что это, вероятно, хорошо, что ты сказал ему. Что ты сделал затем?
Джордж: Он не вернул меня обратно, поэтому я пнул его.
Я: Ты пнул тренера?
Джордж: Да.
Я: Что случилось потом?
Джордж: Он выгнал меня из команды.
Я: Мне жаль слышать это.
Джордж: Я даже не пинал его сильно.
Я: Я предполагаю, что это было неважно, как сильно ты пнул его. У меня только возникает вопрос, можешь ли ты думать о чем-то еще, что ты мог бы сделать, когда ты рассержен, кроме того, чтобы пинать тренера.
Джордж: Как это?
Я: Я не знаю; я не был там. Можешь ли ты думать иногда, когда ты рассержен и сделал что-то, что закончилось лучше, чем исключение из футбольной команды?
Джордж: Нет.
Я родителям: Вспомните, реагировал ли Джордж когда-нибудь на расстройство подходящим образом?
Отец: То, что вы сейчас имеете в виду, нет.
Мать: Но это никогда не было так плохо.
Я: Что вы имеете в виду?
Мать: Когда он был меньше, он не ругался при нас, как он делает сейчас.
Я: Что он делал вместо этого?
Мать: Вместо "Заткнитесь!" он кричал, например, "Я ненавижу вас!" или "Я хочу убить вас!"
Я: Но когда он был расстроен, он никогда не говорил, например: "Я не знаю, что делать", "Это беспокоит меня" или "Мне нужна помощь"?
Отец: Вовсе нет.
Мать: Никогда. Есть ли какая-то надежда?
Примечание ОВ
Импульсивное действие Джорджа (он пнул тренера) учителя могут расценить как единичный поступок (неподчинение указаниям), или как неадекватное норме отношение (негативизм, oppositional defiant disorder), или как неадекватное норме поведение (нарушение поведения, conduct disorder). От квалификации до психиатрического диагноза - один шаг.
В исследовании, которое я цитирую ниже, психологи искали ответ на вопрос, СДВГ с эмоциональными нарушениями и с поведенческими нарушениями - это одна и та же или две разных клинических картины? Оказывается, две разных.
Journal of Attention Disorders, Volume 12 Number 2, September 2008 126-134
2008 Sage Publications
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17934178
ADHD With Comorbid Oppositional Defiant Disorder or Conduct Disorder: Discrete or Nondistinct Disruptive Behavior Disorders?
Daniel F. Connor, University of Connecticut Medical School
Leonard A. Doerfler, Assumption College
Исследователи проинтервьюировали 200 мальчиков и подростков, средний возраст детей 10 лет плюс минус три года, страдающих СДВГ. Всех детей разделили на три группы. В первой было 65 детей с СДВГ, во второй 85 детей, диагностированных как СДВГ сочетанное с негативизмом, а в третьей было 50 детей, диагностированных как СДВГ с нарушениями поведения.
(Если вы помните, Росс приводил три группы импульсивности своих пациентов. В США дети, которые выпаливают "Нет!" и ограничиваются сопротивлением на словах, по традиции относится к эмоциональному нарушению, негативизму, а группа детей, которые стереотипно реагируют тем, что лезут в драку, по традиции относится к нарушениям поведения. Чётких и однозначных критериев для диагностики, отношение это или поведение, НЕТ, всё зависит от профессиональной квалификации наблюдателя.
Плюс к этому, в ситуации "неясности" педколлектив школы склонен приписывать детям более "тяжёлую" патологию, видеть психиатрические нарушения вместо психологических особенностей.
В цитируемом исследовании в дополнение к интервью родитель, учитель и клиницист оценивали ребёнка с помощью шкал. Результаты показали, что уровень делинквентности (склонности к незаконным, противоправным действиям), агрессии и тяжесть симптомов в трёх группах детей с СДВГ были разными.
Дети с нарушенным поведением из третьей группы (то, которое conduct disorder и в диссертации А.Р. Агрис переведено калькированным "кондуктивным расстройством") были по симптоматике "тяжелее" детей из второй группы, которые с негативизмом, и группа детей с "только дефицитом внимания" имела самые лёгкие симптомы.
Интервью выявило также, что дети из "самой трудной" группы, где неадекватное ожиданиям социума, "нарушенное" поведение сочетается с нейропсихологическим дефицитом, СДВГ, отличались от двух других групп. Учёные признают, что эмоциональная реация протеста, негативизм в общении это одна клиническая картина, а импульсивные и зачастую агрессивные действия это другая клиническая картина.
Отдельно оговорено, что "Several limitations of our study should be noted. Ours was a clinical sample referred for treatment and largely Caucasian from intact families" исследовали пациентов европеоидной расы и распространять на всех детей выводы учёные не берутся.
Так почему это даёт две разных клинических картины? Это уже вопросы концептуальные, как увязать воедино пёстрые эмпирические данные (не все психологи это любят и умеют). Попробую предложить объяснение. В основе одной (негативизма) лежит отрицание, в основе другой (кондуктивного расстройства) лежит отреагирование. Разница между denial и acting out это разница между двумя различными по механизму психологическими защитами против дезорганизующего влияния аффекта.
То, что в английской номенклатуре называется oppositional defiant disorder (ODD), по-русски называют негативизмом, и он существует в двух формах: ситуативная реакция и устойчивая форма реагирования, то есть черта характера.
В "Словаре психологических защит" негативизм, поведение, трактуется как (oppositional defiant behavior) - совладание путём поведения, отрицающего социальные нормы взаимодействия. Наиболее часто при негативизме игнорируются правила общения с авторитетными, властными или родительскими объектами, и указывается, что это разновидность отрицания.
Отрицание (denial) - механизм бессознательного отказа признать некоторые болезненные аспекты внешней реальности или субъективных переживаний, очевидные другим людям.
Отрицание-отказ (denial) - совладание путём отказа признать существование очевидных другим людям мыслей, чувств или аспектов ситуации. Например, мать через несколько дней после свадьбы дочери утверждает в телефонной беседе, что неделя прошла как обычно, и ничего особенного не случилось. Способность адекватно оценивать реальность в целом сохранна.
Отрицание психотическое (psychotic denial) - совладание путём отказа признать некоторые болезненные аспекты внешней реальности или субъективных переживаний. Способность адекватно оценивать реальность в целом утрачена.
Отрицательные фигуры речи (negation) - совладание путём введения в речь оборотов с отрицательной частицей НЕ. Разновидность психологической защиты по типу отрицания.
Проблема соотношения натуры и характера, нейропсихологических особенностей и устойчивых паттернов поведения или соотношения нейропсихологических особенностей и симптомов, проявляющихся вне зависимости от ситуации и от партнёра взаимодействия, в школе, дома, в общении со сверстниками, с младшими и со взрослыми, - нелёгкая задача.
У эмоционально зрелых людей отрицание - один из возможных способов совладания с дезорганизующим воздействием аффектов и влечений. У "лобных" детей это - единственный способ. Denial это "визитная карточка" ребёнка-россыпи и взрослого, который был когда-то таким ребёнком.
Отношение "анти" к словам взрослых (пресловутый негативизм) требует одного терапевтического вмешательства, а импульсивные, непродуманные действия - другого терапевтического вмешательства.
Отреагирование (отыгрывание) (acting out) – совладание путём автоматических действий и поступков, которые заменяют собой переживание, обсуждение, размышление. Это определение шире принятого в психоанализе понятия отыгрывания как компульсивной реакции на эмоциональный конфликт в процессе психотерапии. Отыгрывание это вид примитивной компенсации.
Терапевтическая тактика здесь очевидна – одним родителям надо помогать увидеть, что именно отрицает их ребёнок, догадываться, какие притязания и какое бессилие в ситуации заставило его прибегнуть к отрицанию. Другим родителям необходима помощь в социализации ребёнка, потому что за его агрессивными действиями - простота, до глупости.