Как не стать рок-звездой

"Макс, четырнадцатилетний школьник, был записан на приём мамой. На первую встречу родители и сын явились вместе. Жалобы предъявляла мать, усталая женщина средних лет; мальчик сидел молча, время от времени морщась.

Проблемы начались два года назад. Сначала родители не придали особого значения болям в животе: с кем из детей не бывает подобных нарушений? Но боли сохранялись, и, несмотря на то, что мальчика начали активно обследовать и лечить, нарастали, к этому прибавилось неприятное довольно громкое урчание в животе и отрыжка, тоже довольно громкая.

Макс был младшим ребенком в семье, была ещё старшая сестра, учившаяся уже в инженерном ВУЗе. Подросток был довольно субтильным с виду, но мама утверждала, что раньше особых проблем со здоровьем не было, хотя особым здоровяком он никогда не был.

Семья полная, все с высшим техническим образованием, отец работает руководителем отдела в крупной инженерно-строительной организации. Мальчика устроили учиться в одну из лучших физико-математических гимназий города.

Когда Макс заболел, вся семья всполошилась, обошли несколько специализированных клиник, провели массу медицинских обследований, показали сына даже именитому профессору, но, к полному недоумению взрослых, медицинские светила ничего объективного у подростка не нашли. Прописали диету и стандартную схему лечения. Симптомы упорно не проходили.

Для Макса устроили особую диету, готовили ему отдельно. Это было довольно хлопотно для работающей мамы – сыну были противопоказаны почти все продукты, и приходилось ежедневно готовить полностью два рациона, один сильно диетический для сына и второй для всех остальных членов семьи.

Расходы возросли – нужны были деньги на лечение, логистика посещений врачей и обследований требовала договариваться о подменах на работе. Семья сплотилась, подстраиваясь к новой ситуации. Отец стал работать на нескольких проектах сразу, мама с сестрой поделили увеличившуюся бытовую нагрузку и необходимость сопровождать Макса по врачам. Бросить работу мать не могла и, старшая сестра, чтобы помочь матери и контролировать диету брата днем, перевелась с дневного обучения на вечернее.

Через некоторое время симптомы начали уходить, и практически исчезли, но началась новая напасть – заболели и стали опухать суставы. Последовала новая серия хождения по больницам, и опять обследования и анализы мало что дали, врачи только качали головами.

Третий круг обследований касался кардиологии – тахикардия, нестабильный пульс, потливость, одышка – и опять ничего серьезного не нашли. Когда в кардиологическом центре никакого диагноза не поставили, симптоматика пропала, но снова возникли боли в животе, урчание и отрыжка.

Мама очень злилась на врачей, но строго и методично выполняла все предписания. Над поступлением в столичный лучший технический вуз нависла нешуточная угроза. В конце-концов, педиатр, изучивший все результаты обследований Макса развел руками и настойчиво рекомендовал отправиться к психологу.

- Почему бы не забрать мальчика из гимназии и перевести на домашнее обучение? – первым делом поинтересовалась психолог. - Объём нагрузок снизился бы вполовину, Макс делал бы задания дома и раз в две недели относил в школу.

- Если он будет целыми днями дома, мы не сможем его контролировать, - поделилась мама.

- Макс и не маленький мальчик, который не может быть предоставлен самому себе. Он уже юноша, вполне способен быть самостоятельным.

- У нас был печальный опыт, - горько усмехнулся отец. – Закончилось всё катастрофой, он проводил целые дни в каком-то полуподвале и репетировал с самодеятельной рок-группой вместо того, чтобы заниматься.

- Певец он у нас, - призналась мама. – Песни орал в микрофон. Каким чудом вовремя схватили, чтобы не покатился по наклонной, сами не знаем.

Психолог переглянулась с подростком. Неодобрительный тон, которым родители отзывались о хобби сына, наводил на мысль о затянувшейся позиционной войне по животрепещущему вопросу, куда Максу дальше жить.

Психолог протянула руку к столу и достал несколько листов с расчерченными на них концентрическими кругами. Изобразила на внешней окружности кружок и квадрат, - старшую сестру и Макса, - от них вверх линию к следующей окружности, где изобразила кружком усталую маму и на другом листе – квадратиком - руководящего папу.

- Расскажите мне немного больше о своей семье. Сколько у вас братьев и сестёр, кто они по профессии? Есть ли у них дети? – расспрашивала родителей психолог, делая пометки на круговых генограммах.

Очень быстро стало очевидным, что в трёхпоколенной семье Макса была "артистка", - папина мама. Три только официальных брака, поездки по стране за мужчинами, с которыми сходилась и расходилась. Шальные деньги и алкоголь, льющийся рекой, - таковы основные воспоминания, связанные с ней.

- Меня вырастили бабуля с дедулей. Мамино Гастрольбюро свело бабулю в могилу до срока, - убеждённо говорил отец Макса. – А мама после смерти родителей продала их квартиру, купила себе дом за городом, раскладывает пасьянсы и коллекционирует современную живопись.

- Поёт? – поинтересовалась психолог.

- Поёт, - на глазах отца выступили слёзы. – На праздник поддаст стопочку и поёт. Голос у неё красивый, за душу берёт.

- До встречи через неделю, - назначила психолог.

Но встретиться пришлось раньше.

- Можно мне прийти к вам одной? – раздался в телефонной трубке голос мамы Макса.

- Не могу это при муже рассказать, - начала она признание. – До того, как выйти за него, у меня была первая любовь. Невзаимная. Сейчас стыдно вспомнить, как я была готова на всё и ради кого. Гитарист-вокалист в вокально-инструментальном ансамбле Дворца культуры, из нашей школы почти все девчонки за ним бегали. После концерта он до меня, как бы вам сказать, снисходил.

Голос её зазвучал глуше, по лицу пошли красные пятна.

- В общем, обычный подонок, которому нужна была только моя оформившаяся девичья фигура и ничего, кроме постели, его во мне не интересовало. Я была влюблена, готова ради него на всё. На всё. И на попойки с его ансамблем, и на секс втроём, и на то, что он делился мной с друзьями. Когда я ему надоела, он стал меня им давать. Я была в отчаянии, и не знала, как его любовь вернуть.

Мне хотелось умереть, и я умерла для всех, кто меня знал. Уехала из одной столицы в другую. Училась я в школе хорошо, сдала экзамены в строительный вуз, получила общежитие как иногородняя, и заморозила все воспоминания о своём десятом классе. А на втором курсе будущий муж пригласил меня в кино. Он совсем другого склада человек: верный, надёжный, предсказуемый.

- И не поёт, - предположила психолог.

- И не поёт, - подтвердила мама.

Время встречи летело незаметно.

- Поинтересуйтесь в кругу своих друзей и родных, в каких студиях занимаются их одарённые музыкально и артистически дети, - предложила психолог, провожая маму на пороге. – У единиц из детей подростковое увлечение становится профессией на всю жизнь.

Через неделю семья в полном составе была на приёме. Разговор шёл про периодизацию семейной истории: как менялись приоритеты, ценности, увлечения у каждого из членов трёхпоколенной семьи за десятилетия жизни.

Потом Макс ходил заниматься к психологу один, - что-то про совладание с гневом, родители не вдавались в подробности.

Ещё мама пригласила в гости давних знакомых, у кого две дочки отучились в консерватории, был хороший вечер с разговорами за жизнь.

Потом было лето, и семья потерялась из виду.

Через полтора года педиатр снял ребёнка с учёта по всем хроническим заболеваниям.

"Перерос, я всегда говорил, что дети свои проблемы перерастают", - сказал папа, встретив как-то психолога в книжном магазине.

- Кто помнит рабочее определение, что такое семья в психологическом смысле? – спросила Ольга Викторовна.

- Семья – это супруги, которые имеют общие мечты, общие тайны и общие деньги.

- Верно. На приёме они увидели общее прошлое - вместе строили круговые генограммы и обсуждали с разных сторон темпоритм семьи. Сблизились и смогли довериться одному и тому же человеку в одном и том же пространстве, - психологу. На уровне семейного бессознательного тайны обоих стали иметь "что-то общее".

Благодаря маме, которая действовала, мечты мальчика о музыкальной карьере и мечты друзей семьи, чьи дети выбрали музыкальную стезю, обсуждали у них дома, открыто, за своим столом. Эмоциональный разрыв папы со своим прошлым и эмоциональный разрыв супругов со своим младшим сыном "схлопнулись", когда о музыке взрослые и дети поговорили вместе, сообща.

Деньги у них всегда были общими, в семье совместный бюджет. Психолог помог им стать семьёй, где царит лад. И папа, и мама прятали от самих себя эмоциональные переживания, свою детскую и юношескую боль.

Семейное бессознательное можно сравнить с системой сообщающихся сосудов. Как только супруги смогли выплеснуть из себя тайное горе, так сразу и на уровне идентифицированного пациента, Макса, жёстко фиксированная бессознательная потребность соматизировать (прятать от самого себя эмоциональные переживания) hy- изменилась.

Родители ребёнка с помощью психолога разрешили семье открыто "показывать, демонстрировать" интерес к музыке. Влечение хи заработало в сторону +, расклад бессознательных влечений поменялся, и в первую очередь - в сторону большей гармонии и здоровья у Макса".

Перепечатан параграф из главы 3.2. в книге

Бермант-Полякова О.В., Романова И.Е. Люди и судьбы. Сондиана в психологическом консультировании.

Логика рассуждений профессиональных психотерапевтов часто ускользает от неискушённого в психологии читателя. Вот и в кейсе "Как не стать рок-звездой" не все ходы мысли пси-профи очевидны.

Что осталось непонятным в этом кейсе, какой момент рассказать пошагово? Задавайте вопросы в комментариях, я поясню, как рассуждали психотерапевты.

Искренне ваша,

Ольга Викторовна

Родительские нервы, как известно, не железные. А какие? Почему у одних родителей хватает сил и терпения растить детей, а другие не знают, что им делать? Начнём с того, что различия между ребёнком и взрослым известны в любом человеческом обществе, но то, как обходились с детьми тысячелетие назад, вызывает сейчас справедливое негодование. Чем дальше мы углубляемся в историю, тем меньше заботы о детях там находим.

Историк Ллойд де Моз описал основные стили отношений взрослого к ребёнку в европейской истории. Он назвал их по самой шокирующей черте этих отношений. В античности (до IV века н.э.) преобладал детоубийственный стиль. Большинство родителей в ту эпоху считало, что может распоряжаться потомством, как любым другим имуществом. Ненужных младенцев топили, бросали в безлюдном месте, чтобы избавиться от лишних забот или едоков. Лишь в 347 г. по настоянию христианской церкви в Римской империи был принят закон, запрещавший детоубийство. В двадцать первом веке таких родителей охарактеризовали бы как "дезорганизованно привязанных" к своему потомству.

В последующие десять веков в Европе распространился другой стиль –изгоняющий. Родители избавлялись от детей, освобождая себя от лишних забот. Ребёнка отправляли с глаз долой, в прислуги, в подмастерья, в пажи. Такая практика продолжалась около тысячелетия. В двадцать первом веке таких родителей охарактеризовали бы как "избегающих" привязанности к своим детям.

Начиная с XIV века возобладала другая доктрина. Детей начали воспитывать, но способы воспитания и наставления их на праведный путь наводят современного человека на мысль о пытках. Дети в эпоху средневековья воспринимаются как дьявольские отродья. Христианство призывало наказывать маленьких детей, чтобы обуздать их гордыню. Такое отношение, по Л. Демозу, делало для некоторых борьбу с авторитетом центральной жизненной задачей. В двадцать первом веке таких родителей охарактеризовали бы как "тревожно-амбивалентных" по отношению к детям.

В XIX на смену воспитательной доктрине пришла формирующая. В соответствии с распространёнными в нашу эпоху взглядами, характер ребёнка «лепят» согласно идеалу человека, принятому в общественном сознании. Детей наказывают, читают им нотации и дают назидания, руководствуясь добрыми чувствами и благими намерениями. Двадцать первый век предписывает родителю быть "надёжно" привязанным по отношению к детям. Слова в кавычках в психологической литературе на английском языке, посвящённой теме привязанности взрослых, далее употребляются как слова-эмблемы: disorganized, dismissal, preoccupied, secure.

Возьмём для иллюстрации сакраментальный образ американского миллионера, посылающего своего ребёнка на улицу торговать газетами. Каждый родитель в общем и целом одобряет стремление развивать в подростке самостоятельность, но негодует по совершенно различным поводам.

Одни видят в таком родителе «детоубийцу» , они возражают против лишения ребёнка радостей беззаботного детства.

Другие расценивают такого отца как «гонителя», они протестуют против отказа ребёнку в социальном статусе богатого наследника.

Третьих возмущает родительская «суровость» и решение послать ребёнка именно на улицу.

Четвёртые задают вопрос, интересно ли самому подростку торговать газетами, спросили ли его, чем именно ему хочется заниматься в свободное время, ведь в наши дни принято придерживаться доктрины «садовник, формирующий растение», и развивать задатки и склонности ребёнка.

Мы живём в потоке истории и культуры, и было бы наивным думать, что родительские нервы сделаны по одному, самому модному, образцу.

Вопросы для читателей Лиги психотерапии.

Интересно, а что подумали о решении папы-миллионера вы?

Как ваши размышления соотносятся с вашим собственным паттерном привязанности?

Источник

отсюда #comment_77558220

#comment_77599028

#comment_77687321

#comment_77712012

#comment_77795022

#comment_77795891

#comment_77868532

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ПРИМЕЧАНИЯ к Главе 3

И что же нам со всем этим диагностическим богатством делать? То ли дождик, то ли снег, то ли перерастёт СДВ(Г), то ли нет, то ли задержка речевого развития и избегает говорить, то ли Аспергер и потребности в общении с другими не испытывает, а может быть, вообще в плохом настроении с утра или вести себя хорошо не хочет и ещё пять подвариантов для каждого диагноза?

Хорошо устроенная голова лучше доверху наполненной. Поэтому приведём знания в систему.

Во-первых, клиницисты говорят просто "ствол", "кора" и "лоб", имея в виду незрелость соответствующих структур мозга. "Стволовой" ребёнок это быстро истощаемый ребёнок, у кого плохая память и кто сильно утомляется от умственных усилий и необходимости сосредотачивать внимание; "корковые" нарушения дают все эти нарушения обучаемости, когда переработка слуховой, зрительной или двигательной информации хромает; "лобные" дети не соображают, какими будут последствия их действий, не могут планировать выполнение задание и затрудняются в обучении, потому что им не даются алгоритмы, схемы решения задач и поведения в школе в той или иной ситуации.

Во-вторых, академическая психология.

Александр Романович Лурия, предложивший идею, как устроена работа мозга (он сделал это в 1973 году) - наш выдающийся соотечественник, на обширном клиническом материале (он работал в нейрохирургическом госпитале всю войну, уже будучи доктором педагогических наук и доктором медицинских наук, и всю свою творческую зрелость отдал на реабилитацию и исследование работы мозга) показал, что в работе мозга есть три блока: энергетического обеспечения всей работы (I), восприятия и переработки информации (II) и управления, контроля и программирования (III). Это те же самые ствол, кора и лоб.

На Западе аналогом модели А.Р. Лурия выступает когнитивно-энергетическая модель Сандерса (1983 года), там те же три блока, просто номера первого и второго поменялись :) Вот как А.Р. Агрис в своей диссертационной работе описывает модель Сандерса, на стр. 42:

"Исследования СДВ(Г) демонстрируют не только дефицит процессов произвольного торможения нежелательных реакций, но и дефицит поддержания общего уровня готовности к реагированию. Это требует обращения большего внимания на роль стволовых структур, напрямую связанных с энергетическим обеспечением деятельности (van der Meere, 2005).

Используемая для этого когнитивно-энергетическая модель (Sanders, 1983) опирается, во-первых, на представления когнитивной психологии об ограниченной пропускной способности канала переработки информации и ограниченных возможностях произвольного умственного усилия (Д. Бродбент, Д. Канеман), а во-вторых, на известную нейропсихологическую модель связи контроля внимания, реакции arousal, активации и усилия (Pribram, McGuinness, 1975).

Согласно этой модели, близкой модели трех функциональных блоков мозга А.Р. Лурия (1973), в психическом функционировании человека можно выделить несколько уровней:

1 - когнитивные процессы приема, переработки информации и построения адекватного ответа на полученную информацию; 

2 - уровень энергетических пулов – реакции arousal, активации и усилия (effort); 

3 - уровень управляющих функций (executive functions)". Другими словами, это кора, ствол и лоб.

В-третьих, семья и школа.

Клиницисты и академические учёные завершают любое своё выступление на тему справедливым замечанием о том, что "всё связано со всем и чтобы сказать определённее, нужны дальнейшие исследования". А потом переходят на сленг или на птичий язык.

Родители сленга клиницистов пугаются (Что значит лобный? Почему лобный? - Женщина, это не вам сказано), а над абзацами текста из академических изданий медитируют, ибо нет лучше средства рассредоточить внимание и уплыть в медитативную даль, чем почитать пару страниц нейропсихологической статьи. Конкретики во всём этом ноль, что делать дома и в классе, неясно, поэтому рано или поздно в общении специалистов с семьёй и школой наступает критический момент, когда вас загоняют в угол словами:

- Скажите нам его диагноз.

В этот момент на сцене появляется "в-четвёртых". Администрирование вашей профессиональной работы. Потому что поставить можно несколько диагнозов, но какой-то один из них будет "лучшим решением" в данном конкретном случае.

Диагностические руководства меняются и пересматриваются каждые 20 лет. Школьные регламенты для детей с особенностями обучения меняются каждые 10. Финансирование детей с тем или иным диагнозом и число ставок / мест / комплектации классов меняется каждые 3.

Наконец, хорошие реабилитологи имеют мужей, которые попадают в аварии, детей, которые рожают внуков, у них бывают инфаркты, которые заставляет уйти на пенсию и больше не работать, и семейные обстоятельства, которые заставляют уезжать в другие страны жить. То есть перестают работать в рандомном (случайном) порядке и не могут проконсультировать по кейс-менеджменту (тому, как вести данный случай в административном плане и какой диагноз поставить).

Когда специалисты собираются на комиссию, родителям кажется, что уж комиссия-то точно определит. Это не так. Определит ведущий специалист, приглашённый на комиссию, остальные согласятся с его аргументацией.

Больше всего меня в этом деле (а я работаю в данной сфере с 1992 года, и с 2003 года в качестве ведущего специалиста, много лет) удивляет идеализация происходящего. Здравомыслящие люди с богатым жизненным опытом (родители), встречаясь с необходимостью поставить диагноз, вдруг разом становятся детьми, которые верят в идеальный мир. В этом идеальном мире в каждой районной поликлинике ведёт приём всегда свободный профессор с десятком опубликованных монографий по теме диагноза их ребёнка. И занят этот профессор тем, что ждёт их прихода, рядом, по месту жительства.

Нет. Этот мир устроен по-другому.

Специалиста устроит и предварительный диагноз. Он знает, что за жизнь семьи, которую он десять-пятнадцать лет будет сопровождать, всё ещё много раз поменяется. Его устраивает то самое "зонтичное" и недифференцированное определение "энцефалопатия" или "минимальная мозговая дисфункция", без подробностей. Ему главное - что будем лечить и как будем выздоравливать.

Минимальная мозговая дисфункция - термин, который был введён в оборот в 1960-е годы, в работе  

Clements S.D. Minimal brain dysfunction in children: terminology and identification. NINDB Monograph 3. NINDB, 1966.

В российской детской психоневрологии был в то время в ходу термин, предложенный врачом-психиатром Груней Ефимовной Сухаревой, про гармонический и дисгармонический инфантилизм, где был описан в том числе органический инфантилизм - аналог незрелых высших психических функций. Это работы 1950-х годов. Сейчас никто такими словами детей не описывает, но суть претензий к детям от этого не меняется. Они неврологически незрелы и инфантильны с точки зрения адаптации к социуму.

Для того, чтобы принять решение, что будем лечить, нужна система диагностических координат, которая ближе к поведению и психологии, чем к психофизиологии и анатомии мозга. Если вы знакомы с сондианой и с идеей повседневных практик, то вам понятно, что стволовые дети с гиподинамическими нарушениями это s0, гиперактивные и импульсивные это s+!, что лобные дети с нарушениями в планировании и алгоритмизации это k0p0, а корковые дефициты правого полушария дадут hy0 вместо работающего hy+-, а дефициты левого полушария дадут h0 вместо работающего h+-.

Поведенческие нарушения "кондуктивного расстройства" это внеморальность ребёнка е0, а оппозиционно-вызывающее расстройство и эмоциональные расстройства на этой теме это е-. Аутистический спектр и нежелание поддерживать привязанности и контакты с другими людьми это d0m0.

У всех нас есть все восемь влечений, и у каждого из нас влечения периодически "обнуляются". У детей, в силу неврологической незрелости, те или иные влечения ещё бездействуют. Они либо останутся дефицитом на всю жизнь (и дадут дефект), либо вступят в работу (и ребёнок скомпенсируется). Что именно скрывается за этими буквами, подробно написано в посте Что такое сондиана?

Собственно, работа с семьёй строится так, чтобы в жизни ребёнка появились другие повседневные практики, и чтобы родители могли "отлипнуть" от школьных требований академической успеваемости как единственного мерила успешности ребёнка в жизни.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (окончание)

Поведенческие нарушения

Я: Джордж, я понимаю, что ты расстроился из-за футбола вчера.

Джордж: Да.

Я: Что случилось?

Джордж: Тренер вывел меня из игры, а я не хотел уходить.

Я: Я понимаю, ты сказал ему, что ты очень рассержен.

Джордж: Да.

Я: Я думаю, что это, вероятно, хорошо, что ты сказал ему. Что ты сделал затем?

Джордж: Он не вернул меня обратно, поэтому я пнул его.

Я: Ты пнул тренера?

Джордж: Да.

Я: Что случилось потом?

Джордж: Он выгнал меня из команды.

Я: Мне жаль слышать это.

Джордж: Я даже не пинал его сильно.

Я: Я предполагаю, что это было неважно, как сильно ты пнул его. У меня только возникает вопрос, можешь ли ты думать о чем-то еще, что ты мог бы сделать, когда ты рассержен, кроме того, чтобы пинать тренера.

Джордж: Как это?

Я: Я не знаю; я не был там. Можешь ли ты думать иногда, когда ты рассержен и сделал что-то, что закончилось лучше, чем исключение из футбольной команды?

Джордж: Нет.

Я родителям: Вспомните, реагировал ли Джордж когда-нибудь на расстройство подходящим образом?

Отец: То, что вы сейчас имеете в виду, нет.

Мать: Но это никогда не было так плохо.

Я: Что вы имеете в виду?

Мать: Когда он был меньше, он не ругался при нас, как он делает сейчас.

Я: Что он делал вместо этого?

Мать: Вместо "Заткнитесь!" он кричал, например, "Я ненавижу вас!" или "Я хочу убить вас!"

Я: Но когда он был расстроен, он никогда не говорил, например: "Я не знаю, что делать", "Это беспокоит меня" или "Мне нужна помощь"?

Отец: Вовсе нет.

Мать: Никогда. Есть ли какая-то надежда?

Примечание ОВ

Импульсивное действие Джорджа (он пнул тренера) учителя могут расценить как единичный поступок (неподчинение указаниям), или как неадекватное норме отношение (негативизм, oppositional defiant disorder), или как неадекватное норме поведение (нарушение поведения, conduct disorder). От квалификации до психиатрического диагноза - один шаг.

В исследовании, которое я цитирую ниже, психологи искали ответ на вопрос, СДВГ с эмоциональными нарушениями и с поведенческими нарушениями - это одна и та же или две разных клинических картины? Оказывается, две разных.

Journal of Attention Disorders, Volume 12 Number 2, September 2008 126-134

2008 Sage Publications

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17934178

ADHD With Comorbid Oppositional Defiant Disorder or Conduct Disorder: Discrete or Nondistinct Disruptive Behavior Disorders?

Daniel F. Connor, University of Connecticut Medical School

Leonard A. Doerfler, Assumption College

Исследователи проинтервьюировали 200 мальчиков и подростков, средний возраст детей 10 лет плюс минус три года, страдающих СДВГ. Всех детей разделили на три группы. В первой было 65 детей с СДВГ, во второй 85 детей, диагностированных как СДВГ сочетанное с негативизмом, а в третьей было 50 детей, диагностированных как СДВГ с нарушениями поведения.

(Если вы помните, Росс приводил три группы импульсивности своих пациентов. В США дети, которые выпаливают "Нет!" и ограничиваются сопротивлением на словах, по традиции относится к эмоциональному нарушению, негативизму, а группа детей, которые стереотипно реагируют тем, что лезут в драку, по традиции относится к нарушениям поведения. Чётких и однозначных критериев для диагностики, отношение это или поведение, НЕТ, всё зависит от профессиональной квалификации наблюдателя.

Плюс к этому, в ситуации "неясности" педколлектив школы склонен приписывать детям более "тяжёлую" патологию, видеть психиатрические нарушения вместо психологических особенностей.

В цитируемом исследовании в дополнение к интервью родитель, учитель и клиницист оценивали ребёнка с помощью шкал. Результаты показали, что уровень делинквентности (склонности к незаконным, противоправным действиям), агрессии и тяжесть симптомов в трёх группах детей с СДВГ были разными.

Дети с нарушенным поведением из третьей группы (то, которое conduct disorder и в диссертации А.Р. Агрис переведено калькированным "кондуктивным расстройством") были по симптоматике "тяжелее" детей из второй группы, которые с негативизмом, и группа детей с "только дефицитом внимания" имела самые лёгкие симптомы.

Интервью выявило также, что дети из "самой трудной" группы, где неадекватное ожиданиям социума, "нарушенное" поведение сочетается с нейропсихологическим дефицитом, СДВГ, отличались от двух других групп. Учёные признают, что эмоциональная реация протеста, негативизм в общении это одна клиническая картина, а импульсивные и зачастую агрессивные действия это другая клиническая картина.

Отдельно оговорено, что "Several limitations of our study should be noted. Ours was a clinical sample referred for treatment and largely Caucasian from intact families" исследовали пациентов европеоидной расы и распространять на всех детей выводы учёные не берутся.

Так почему это даёт две разных клинических картины? Это уже вопросы концептуальные, как увязать воедино пёстрые эмпирические данные (не все психологи это любят и умеют). Попробую предложить объяснение. В основе одной (негативизма) лежит отрицание, в основе другой (кондуктивного расстройства) лежит отреагирование. Разница между denial и acting out это разница между двумя различными по механизму психологическими защитами против дезорганизующего влияния аффекта.

То, что в английской номенклатуре называется oppositional defiant disorder (ODD), по-русски называют негативизмом, и он существует в двух формах: ситуативная реакция и устойчивая форма реагирования, то есть черта характера.

В "Словаре психологических защит" негативизм, поведение, трактуется как (oppositional defiant behavior) - совладание путём поведения, отрицающего социальные нормы взаимодействия. Наиболее часто при негативизме игнорируются правила общения с авторитетными, властными или родительскими объектами, и указывается, что это разновидность отрицания.

Отрицание (denial) - механизм бессознательного отказа признать некоторые болезненные аспекты внешней реальности или субъективных переживаний, очевидные другим людям.

Отрицание-отказ (denial) - совладание путём отказа признать существование очевидных другим людям мыслей, чувств или аспектов ситуации. Например, мать через несколько дней после свадьбы дочери утверждает в телефонной беседе, что неделя прошла как обычно, и ничего особенного не случилось. Способность адекватно оценивать реальность в целом сохранна.

Отрицание психотическое (psychotic denial) - совладание путём отказа признать некоторые болезненные аспекты внешней реальности или субъективных переживаний. Способность адекватно оценивать реальность в целом утрачена.

Отрицательные фигуры речи (negation) - совладание путём введения в речь оборотов с отрицательной частицей НЕ. Разновидность психологической защиты по типу отрицания.

Проблема соотношения натуры и характера, нейропсихологических особенностей и устойчивых паттернов поведения или соотношения нейропсихологических особенностей и симптомов, проявляющихся вне зависимости от ситуации и от партнёра взаимодействия, в школе, дома, в общении со сверстниками, с младшими и со взрослыми, - нелёгкая задача.

У эмоционально зрелых людей отрицание - один из возможных способов совладания с дезорганизующим воздействием аффектов и влечений. У "лобных" детей это - единственный способ. Denial это "визитная карточка" ребёнка-россыпи и взрослого, который был когда-то таким ребёнком.

Отношение "анти" к словам взрослых (пресловутый негативизм) требует одного терапевтического вмешательства, а импульсивные, непродуманные действия - другого терапевтического вмешательства.

Отреагирование (отыгрывание) (acting out) – совладание путём автоматических действий и поступков, которые заменяют собой переживание, обсуждение, размышление. Это определение шире принятого в психоанализе понятия отыгрывания как компульсивной реакции на эмоциональный конфликт в процессе психотерапии. Отыгрывание это вид примитивной компенсации.

Терапевтическая тактика здесь очевидна – одним родителям надо помогать увидеть, что именно отрицает их ребёнок, догадываться, какие притязания и какое бессилие в ситуации заставило его прибегнуть к отрицанию. Другим родителям необходима помощь в социализации ребёнка, потому что за его агрессивными действиями - простота, до глупости.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (окончание)

Речепорождение

Как мы узнаём, что ребенок затрудняется "переключать" своё внимание и мышление и потому действует не так, как ожидают от него взрослые? Он говорит нам об этом! Это удачный поворот дела. Неудачный состоит в том, что ребёнок не формулирует, в чём именно состоит его трудность, а нам хотелось бы, чтобы он быстро, чётко и ясно нам о ней сказал.

Давайте послушаем диалог:

Родитель: Пожалуйста, выключи телевизор и иди обедать.

Ребёнок: Нет! Моя передача еще не закончилась!

Родитель: Выключи телевизор и иди обедать сейчас же!

Ребёнок: Я не могу прийти!

Родитель: Что значит, ты "не можешь прийти"? Обед остынет! Марш за стол!

Ребёнок: Заткнись!!! (истерика)

Ребёнок сказал о своей трудности словами "Я не могу прийти!", а родитель не догадался, о каком затруднении сообщает ему ребёнок.

Много видных теоретиков, - Выготский, Пиаже, и Лурия, - подчёркивали важность речи в развитии мышления и вклад речи в отражение, саморегуляцию, целеполагание, решение проблемы и управление эмоциями. Как вы уже сообразили, дети, менее успешные в понимании речи, классификации понятий, в сохранении текущего и предыдущего опыта (в речи), в поиске решения (в речи), или самовыражении (через язык), менее успешны в совладании с фрустрирующей ситуацией и эмоциональной дезорганизацией.

Задержка речевого развития сочетается с эмоциональной незрелостью и "рассыпанием" по-разному. Давайте рассмотрим языковые навыки по порядку.

Понимание речи

Дети, которые с трудом понимают обращённую к ним речь, часто приходят в замешательство и не знают, как реагировать, потому что не поняли того, что услышали. Трудно (быстро) сформулировать (подходящий) ответ для данной (новой) ситуации, когда вы не полностью поняли, что вам сказали. Аудиальное восприятие информации (на слух) и осмысление воспринятого на слух может быть ограниченным по причине задержки речевого развития.

Примечание ОВ

"Ребёнок-неслух"

Дети все разные, конечно. В подавляющем большинстве случаев трудности для родителей создают младшие дошкольники, и детское непослушание очень близко к тому, что раньше называли "неслух" и "бестолочь", сейчас умными словами это называется функциональный дефицит слухоречевой переработки информации (левая височная доля головного мозга) и функциональный дефицит лобных долей (из-за их незрелости не формируется переключение внимания, его концентрация, способность планировать свои действия и предвосхищать результат своих действий).

На приёме чаще всего можно видеть сочетанную нейропсихологическую патологию ребёнка (И неслух, И бестолочь) плюс ситуация неопытности родителей. Там банально одной консультации достаточно, работа простая, двадцать минут общения с родителями и наблюдения за ребёнком, если причины в слухоречевом processing, то есть объём внимания "со слуха" пока мал или память слуховая пока не работает в полную силу, тогда родительское обращение для ребёнка "журчит", как поток воды, смысл уже не ухватывает ребёнок из сказанного. Мама, например, может говорить ему длинными предложениями по 6-7 слов: "А давай мы теперь с (имя) пойдём игрушки собирать, да?" или "Возьми гоночную машинку и принеси покажи маме", а у ребёнка объём оперативной переработки 2 слова. В лучшем случае три.

Тогда психолог на глазах неопытных родителей проводит "сеанс магии с её последующим разоблачением": капризный, непослушный, упрямый ребёнок выполняет ВСЕ до единой просьбы психолога, - ведь он жаждет интересной совместной с родителями наполненной заботливым вниманием к нему игры, а сути игры в "журчании" родительской речи разобрать не может,

психолог говорит родителям, - не вижу причин брать ребёнка в терапию, идите домой,

родители говорят: "Это он только с вами играет так, со всеми и всегда он капризничает", психолог рассказывает, что говорил с ребёнком двусложными фразами: "Покажи машинки. Где гоночная? Возьми машинку. Иди сюда. Хочешь конструктор?", был понят ребёнком, отлично поиграл с ним в конструктор (проверяя заодно визуально-пространственные возможности и планирование, которые полностью сохранны) до конца сессии на глазах изумлённых родителей, потому что поводов для "непослушания" за час ни одного не было, сотрудничает психически здоровый ребёнок. Вот и весь фокус, правильно обращаться к ребёнку-неслуху. Для других детей другие тонкости есть, главное желание родителей понимать своё родное дитя.

Алекситимия

Некоторые дети прекрасно понимают речь, но затрудняются соотнести происходящее здесь и сейчас с опытом, имеющимся в памяти. В случае дефицита номинативной (назывательной) функции речи они не имеют названий для того, что с ними случилось раньше, и не пользуются словами, чтобы обозначать ситуации социального взаимодействия в прошлом и классификации переживаний и имеющегося опыта. В случае дефицита понимания оси времени, они не имеют сформированного представления о том, что значит "до того", "после того", сначала и потом, позавчера, вчера, сегодня, завтра, послезавтра, не понимают, как устроен календарь и не помнят, в каком порядке сменяются времена года.

Примечание ОВ

Парадоксально, однако развитие способности удерживать в умственном плане идею оси времени формируется не раньше, чем сформированы скоординированные движения ребёнка. В работе Елены Владимировны Максимовой, которая занимается коррекцией асинхроний развития, особенно у детей с расстройствами аутистического спектра, и в работе А.С. Семенович, дано исчерпывающее объяснение данного феномена.

Существует группа детей-алекситимиков, которые затрудняются в определении, какая именно эмоция сейчас окрашивает их настроение, если ребёнок не знает, как он чувствует себя в данный момент, ему вспомнить, как он ранее реагировал, когда он чувствовал себя так же. В частном случае фрустрации, - покраснение лица, возбуждение, напряжение, гневная вспышка, истерика и так далее - ребёнок или не распознаёт свои чувства, или не может сказать вам, что он чувствует то же, что раньше в подобных ситуациях. Я работал со многими детьми, которые не имели даже элементарного словарного запаса для описания их эмоций. Элен, семи лет, о которой вы прочитаете больше в главе 4, была таким ребенком:

Я: Элен, что делает тебя счастливой?

Элен (после длинной паузы): Я не знаю.

Я: Хорошо. Тогда что заставляет тебя расстраиваться?

Элен: (пожимает плечами)

Я: До того, как ты пришла сегодня, твоя мама рассказала мне о том, как она рассердилась на тебя, когда ты оставила твою одежду на полу в твоей комнате. Что ты чувствовала, когда она ругала тебя?

Элен: Я не знаю.

Я: Гм. Из того, что я слышал, ты очень расстроилась и выбежала из дома, когда она отругала тебя. Ты не знаешь, что ты чувствовала?

Элен (после длинной паузы): Расстроенная?

Я: Когда ты говоришь, что была расстроенная, что ты имеешь в виду?

Элен: Я не знаю.

Дети-алекситимики, подобные Элен, имеют ограниченный репертуар "чувственных слов", потому что у них задержка речевого развития. Они могут использовать другие слова, "Я ненавижу тебя", "Заткнись", "Отвяжись" или нецензурную лексику, не потому что выбрали из своего богатого словарного запаса именно эти, оскорбительные выражения, с намерением оскорбить родителя, а потому, что их словарный запас для выражения своих эмоциональных переживаний крайне скуден.

В сондиане этот момент понимается тоньше, там ещё дифференциальная диагностика нужна с внутриличностным интеллектом, способностью размышлять о своём внутреннем мире (а не только скудный словарный запас). Впрочем, и письменная речь, и мир чуткости к другим и к себе это в сондиане одно и то же смысловое поле h-.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ПРИМЕЧАНИЯ к Главе 3

Давайте сразу расскажу вам, как это лечится. Хорошее лечение начинается с хорошей диагностики.

Если вы принимаете точку зрения, что рассыпания ребёнка это его "злокозненное намерение" и он "специально всех так доводит" своим непослушанием, - психолог будет думать о том, что вы деморализованы и на истощении силы духа даёте неадекватную реакцию (в старых учебниках психиатрии её называли эпилептический параноид - суженное состояние сознания на фоне тоскливо-злобного настроения, дисфории). В "гадкого" ребёнка психолог скорее всего не поверит.

Если вы принимаете точку зрения, что рассыпания ребёнка это его психиатрическое заболевание и таблетки вылечат вам ребёнка - не к завтрашнему дню, но к началу следующего месяца точно, - психолог будет думать о том, что это ваш первый ребёнок или ученик и вы ещё очень-очень молоды. Потому что даже если вы всё сделаете как полагается, семья отведёт киндера к детскому врачу-психиатру и ребёнок наберёт достаточное количество баллов, чтобы поставить заветный диагноз СДВГ, вас ждёт сюрприз. Лекарства способны дать вам "окно" в четыре часа, а особо дорогие лекарства пролонгированного действия - "окно" в семь часов продолжительностью. Всё остальное время ребёнок будет оставаться тем же самым. В возможность вылечить ребёнка таблетками психолог скорее всего не поверит.

Если вы принимаете точку зрения, что рассыпания ребёнка это его неврологическое состояние и связано оно с незрелостью соответствующих отделов головного мозга, - у вас с психологом появляется тема для разговора. И первое, что вас спросят, - обращаете ли вы внимание на свои особенности восприятия и переработки информации. А второе, - нет ли у вас или членов вашей семьи сходства с паттернами, которые демонстрирует ребёнок.

Конечно, это игра с предсказуемым финалом, - нейро-типичные и нейро-отличные профили переработки информации наследуются, и психолог прекрасно знает, что один из родителей ребёнка-россыпи тоже порой рассыпается (есть любопытное исследование про то, влияет ли любовь матери к кофе или поликистоз яичников матери на рождение ребёнка-россыпи, я найду его вам и процитирую. Кофе не влияет, поликистоз да).

Само лечение очень простое, - родителям помогают примириться с мыслью, что они подписались на 15 лет каторжного родительского труда и что нет никакой гарантии, что следующие дети россыпями не будут. А ребёнку начинают выстраивать на сильных функциях компенсаторные стратегии, которые берут на себя работу слабых. Делается это с "индивидуальной подгонкой" под нейро-профиль каждого конкретного ребёнка. Фактически, львиную долю времени занимает донесение до родителей мысли "Время - это друг". Time is a friend.

Собственно психология, то есть психодинамика отношений в семье, конечно, тоже интересна. Ею приходится заниматься, когда родителей охватил ужас бессилия, - он мешает им видеть пусть едва заметные, но реальные успехи в деле реабилитации бездействующих высших психических функций ребёнка. В подавляющем большинстве случаев родители любят своего ребёнка и принимают его таким, какой он есть, - и конфликты с враждебностью полыхают внутри семьи редко. Чаще семье досаждает школа, которая хочет чуда, и чтобы завтра, и чтобы навсегда.

Истории болезни и выздоровления я обязательно расскажу, и не одну. Но, поскольку хорошее лечение начинается с хорошей диагностики, сначала мы вдоль и поперёк изучим рассыпания с нейропсихологической точки зрения, чтобы знать, за что браться и как именно нам это компенсировать.

(продолжение в следующем посте)