Оригинал

Ребят, я вам тут ещё одну штуку из детства принёс. Называется Red Alert 2 - игра, по которой в школе историю учил. Фантасты грызут локти, когда видят полёт фантазии авторов этого шедевра.

Осторожно: высокая концентрация клюквы, медведей и Ленина.

"Борис, пришла пора уничтожить этот Америка. Допивай водка и нажимай кнопка, красный как борстщ".

#живые_игры #Red_Alert #ностальгия #Ленин

Часть 3 http://pikabu.ru/story/krapivnitsa_i_otek_kvinke_chast_3_419...

Часть 2 #comment_65556316

Часть 1 http://pikabu.ru/story/krapivnitsa_i_otek_kvinke_4122360

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1 (С1inh), которое проявляется в виде рецидивирующих отеков (О.) кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного (ЖКТ) и урогенитального трактов. Первые упоминания о подобных О. были сделаны Гиппократом в IV в. до н. э.

В настоящее время известны 3 различных дефекта, которые клинически неразличимы:

-первый — в 80–92% случаев количественный дефицит С1inh при определении иммунологическими и энзиматическими методами — НАО I типа;

-второй — в 15% случаев структурный дефект со снижением функциональной активности при нормальном или повышенном уровне С1inh — НАО II типа;

-третий — в 1–5% случаев структурно измененный С1inh (с возможным ↑ концентрации в 3-4 раза); образуются агрегаты с глобулинами (или альбумином) сыворотки крови или активность С1inh блокирована аутоантителами — НАО III типа. Основной механизм ангиоэдемы при НАО связан с эффектами медиаторов — брадикинина, гистамина, производных арахидоновой кислоты, цитокинов.

С1-ингибитор – высокогликозилированный белок сыворотки, синтезируемый в печени и угнетающий протеолитическую активность субкомпонентов Clr и Cls, предупреждает активацию С4- и С2-компонентов комплемента. Структура ингибитора С1 закодирована в хромосоме 11, этот протеин является a2-глобулином и вырабатывается преимущественно в гепатоцитах, хотя активированные моноциты, мегакариоциты, эндотелиальные клетки и фибробласты способны синтезировать его в небольшом количестве.

Основными функциями С1-эстеразы являются:

• предотвращение спонтанной активации классического каскада комплемента;

• регулирование активации каскада свертывания крови, при ингибировании факторов свертывания крови XIa и XIIa;

• ингибирование превращения плазминогена в плазмин в процессе фибринолиза;

• ингибирование активированного калликреина в реакциях калликреин-брадикининовой цепи.

При дефиците С1-ингибитора увеличивается содержание калликреина, который, в свою очередь, повышает образование брадикинина. Недостаточность С1-ингибитора приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента. Локальный дефицит ингибитора С1 приводит к нарушению регуляции и повышению продукции вазоактивных пептидов и, соответственно, к развитию локального отека. Некоторые конечные продукты перечисленных каскадов, такие как брадикинин или компоненты комплемента, являются вазоактивными пептидами, стимулирующими повышение проницаемости капилляров и экстравазацию плазмы, а также спазм гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и полых органов. В настоящее время обсуждается ведущая роль брадикинина в развитии симптомов комплементзависимых отеков.

Критерии диагноза НАО

1. Положительный генетический (семейный) анамнез в 70–80% случаев (на протяжении 3-4 и даже более поколений), но отрицательный наследственный анамнез не является критерием исключения диагноза НАО.

2. Особенности отека (как отличить от отека Квинке):

-бледный, очень плотный, имеющий четкую границу со здоровой кожей, захватывающий от 3-4 см в диаметре до больших участков;

-без гиперемии («холодные отеки»), с чувством «напряжения», «распирания тканей». Характерны болезненные отеки лица, туловища, конечностей, нередко одной и той же локализации («цикличные отеки»). При надавливании на отек ямки не остается.

НАО

Отак Квинке (аллергический)

3. Четкая связь отека кожи и/или слизистых оболочек, абдоминалгий (болей в животе) с триггерами (провоцирующими факторами):

-механической травмой, интенсивность которой может быть самой разной — от легкого сдавления одеждой или легкого ушиба и до перелома кости (в том числе спортивные и производственные травмы);

-возникновение отека после экстракции зуба, хирургических операций, диагностических манипуляций инвазивного характера. Часто таким пациентам ставится диагноз аллергии на ВСЕ анестетики, хотя причина отека – непосредственно инъекция, неважно каким препаратом;

4. Возникновение отека кожи и/или слизистых оболочек и абдоминалгий при интенсивной физической нагрузке, охлаждении, психоэмоциональной перегрузке, на фоне инфекционных заболеваний, менструаций (часто дебют в подростковом возрасте), приеме пероральных контрацептивов, во время беременности.

5. Локализация отека: часто в области дистальных (кисти, стопы) отделов конечностей, верхних дыхательных путей (более 20% случаев) и ЖКТ (более 40% случаев).

6. Сроки развития и динамика изменений отека, течение заболевания:

-отек формируется на протяжении нескольких часов (от 1 до 36 ч)

-регрессия (саморазрешение или после лечения) в течение 10–72 ч (максимально до 7–14 дней). Характерны ремиссии от 7–10 дней до 12 мес, возможны непрерывные атаки, а также латентное (субклиническое) течение.

7. Развитие кольцевидной эритемы (erithema annulare) более чем в 50% случаев.

8. Крапивница, местная гиперемия и зуд не характерны.

9. Абдоминалгии в сочетании с ангиоэдемой или изолированно при атипичном течении.

10. Симптом «географического живота» - часто таких больных многократно оперируют по поводу острых болей в животе, удаляют аппендикс, части кишечника, женские половые органы (трубы, яичники, матку)

11. Качественный или количественный дефицит С1inh в момент приступа отека и/или абдоминалгии

12. Снижение С4-, С2-, C1-компонентов комплемента в периферической крови (наблюдается не всегда). При снижении С8, С9 возможно более тяжелое течение.

13. Периферическая эозинофилия, ↑ общего IgE, положительные скарификационные (или прик-) аллергопробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами не выявляются (возможно редкое сочетание атопии и НАО).

14. Положительный выраженный эффект при в/в введении очищенного С1inh, нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты (Э-АКК), даназола, станазола, метилтестостерона, икатибанта.

15. Неэффективность антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов (эффект слабый или отсутствует), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных препаратов, ферментов, вегетопротекторов и дургих препаратов.

Особенности клинической картины

Первые признаки НАО могут возникнуть уже в возрасте нескольких месяцев, но чаще после 1-2 лет жизни. У большинства больных НАО дебют заболевания возникает до 20 лет (60%), гораздо реже — в среднем и даже пожилом возрасте. В пубертатном периоде течение заболевания может утяжелиться в связи с гормональной перестройкой. Больные неоднократно наблюдаются у различных специалистов и не сразу обращаются к аллергологу-иммунологу (а если обращаются, то, часто, верный диагноз не ставится годами – из моего личного опыта).

Отсутствие в семейном анамнезе сведений о НАО не исключает возможности постановки подобного диагноза. Клинические проявления у пациентов характеризуются рецидивирующими отеками различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, в том числе гортани, желудочно-кишечного (приступообразные боли в животе) и урогенитального трактов. Отек может распространяться на верхние дыхательные пути с вовлечением пищевода, гортани и проявляется дисфагией (нарушением глотания), дисфонией (нарушением голоса), симптоматикой обструкции (закупорки) дыхательных путей, напоминающей в ряде случаев бронхиальную астму, и прогрессировать вплоть до асфиксии (резкое нарушение дыхания). Смертность при НАО составляет 20–30%. Больным с отеком без симптомов крапивницы и кожного зуда следует уделять особое внимание, так как у них может быть НАО с синдромом недостаточности С1inh, носящий наследственный характер.

Интервалы между обострениями у каждого больного индивидуальны: у некоторых больных отеки возникают только после значительной травмы, у других обострения проявляются через каждые 9– 14 дней, вне зависимости от внешних воздействий, на протяжении многих лет. Нередко у больных наблюдается аура в виде слабости, разбитости, мраморность кожи, обильных бледных высыпаний типа кольцевидной эритемы, сохраняющейся во время отека, не сопровождающиеся зудом, жжением и ↑ t°. Отек может возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек.

У более половины больных наблюдаются выраженные боли в животе (вызваны отеком различных участков слизистой оболочки ЖКТ). Развитию приступов абдоминалгии при НАО часто предшествуют ощущения спазмов в околопупочной области, слабость, тошнота, спастические боли в эпигастрии. Абдоминалгия нередко сопровождается рвотой и жидким стулом, характерна болезненность живота при пальпации. Клинически болевой синдром проявляется в виде разлитой боли в брюшной полости, кишечных колик, возможна тонкокишечная непроходимость. У ряда пациентов наблюдается первичный генез рецидивирующей тонкокишечной непроходимости как forme fruste (приостановление в развитии или скрытое течение заболевания), и только исследование концентрации С4-фракции комплемента позволяет правильно поставить диагноз (далеко не всегда – из моей практики). Некоторые пациенты предъявляют жалобы на ощущения «отеков внутренних органов».

Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их иногда называют «брюшная мигрень», а сопровождающие болевой симптом общие явления (тахикардия, колебания АД, головокружение, головная боль и др.) — «вегетативная буря». Из-за абдоминалгии больные часто подвергаются лапаротомии, при операции выявляют ограниченный отек кишечника, признаки асептического воспаления (часто ничего не выявляют, а просто удаляют органы).

В более редких случаях при локализации отека на лице могут вовлекаться менингеальные (мозговые) оболочки с проявлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая цефалгия, рвота, иногда судороги), при поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера, что выражается головокружением, тошнотой, рвотой. Все эти симптомы могут встречаться как одновременно, так и по отдельности. При атипичном течении отека могут отсутствовать, также возможны изолированные абдоминалгии, характерны полиартралгии, снижение С4-фракции комплемента. В очень редких случаях описаны: эпилептический приступ, уртикарии, кожная пурпура, феномен Рейно. При лабораторном обследовании больных НАО обнаруживается: С1inh обычно не более 20–30% от нормального (или отсутствие даже в период полной ремиссии), концентрации С2- и С4-компонентов — не более 30–40% от нормальных (не всегда), уровни С1 и С3 в плазме чаще нормальные. В результате нарушения ингибирования активности С1 постоянно происходит активация комплемента.

В 80-х гг. J. T. Chiu и соавт. описали редкие случаи приобретенной гипокомплементемии и приступов АНО со снижением содержания С1inh в плазме, что наблюдается при активации и потреблении комплемента при инфекционных заболеваниях и обострении болезней, обусловленных циркуляцией «иммунных комплексов» (ЦИК). Известно редкое явление — персистирующий приобретенный дефицит С1inh в сочетании с ↓ содержания С1, С4 и С2 у больных В-клеточными лимфомами.

По сравнению с врожденной формой, приобретенный АНО (ПАНО) с дефицитом С1inh, встречается реже, при этом у других членов семьи больного не обнаруживаются аномалии уровня С1inh. Это комплемент-зависимый ПАНО связан с ускорением метаболизма С1inh в 2-3 раза.

Кроме ↓ уровня С4 и С1inh для больных с приобретенной формой заболевания характерно ↓ С1 и С1q, что помогает проводить дифференциальную диагностику. ПАНО можно отличить от НАО по отсутствию дефектности системы комплемента у здоровых родственников и ↓ содержания С1-компонента, при наследственной форме обычно содержащегося в нормальном количестве.

Рекомендации по лечению и ведению пациентов при НАО

Пациенты с НАО требуют не только дифференцированного индивидуального подхода, но и назначения препаратов, учитывая возможный риск, изменение качества жизни. Такие предпосылки обусловлены тем, что дебют заболевания чаще происходит в пубертатный период, когда имеются не только эндокринные, но и психологические проблемы у пациентов с НАО.

В случае дебюта НАО у девочек в пубертатном периоде или женщин во время беременности и лактации рекомендуется начинать лечение с введения нативной плазмы.

Обязательный прием даназола (дановала) (НАСКОЛЬКО ЗНАЮ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ ПРАКТИЧЕСКИ НЕТ В РОССИИ, нашла цену в интернете около 15 000 за 60 капс по 200мг) постоянно, по жизненным показаниям, ежедневно по схеме: 200 мг 3 раза в день (600 мг) в течение 10–14 дней, затем 200 мг в день (по 1 табл. 2 раза в сутки) 1 мес, 100 мг/сут 6 мес, изменение дозы возможно под контролем аллерголога. Или прием метилтестостерона (купить Метилтестостерон достаточно сложно, так как препарат отсутствует в свободном обороте, нашла цену около 50 $ за 100 таб 25 мг) в начальной дозировке 0,01 г (по 0,005 г 2 раза в сутки, сублингвально; максимальная суточная доза составляет не более 0,025 г) ежедневно. Контроль в крови комплемента для коррекции дозы даназола.

В период обострения НАО, при отеке жизненно важных органов: свежезамороженная (или свежая) нативная (хранение плазмы при -30°С возможно не более 2 мес) или 5% р-р Э-АКК. Для купирования острых отеков введение Э-АКК менее эффективно, чем нативной плазмы.

Вместо Э-АКК можно использовать транексамовую кислоту 1-1,5 г внутрь 2-3 раза в день.

Так же для купирования отека высоко эффективен препарат Фиразир (для однократного введения требуется 3 мл (1 ампула), цена за ампулу около 150 000 руб)

Для лечения острых приступов применяют очищенный концентрат С1inh 3000 — 6000 ЕД 1-2 ампулы. Рекомендуется применять очищенный С1inh не менее 3 раз в год. К сожалению, препарат С1inh дорогостоящий и не зарегистрирован в РФ, поэтому не может рекомендоваться для широкого использования в нашей стране.

При отеке гортани ингаляционно 0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина, В-адреностимуляторы, госпитализация в ЛОР-отделение.

При развитии абдоминального синдрома — наблюдение хирурга. При выраженных болях, рвоте, поносе необходимо введение анальгетиков и спазмолитиков (баралгин, платифиллин, но-шпа и др.) под постоянным наблюдением хирурга, так как длительно существующий отек стенки кишечника может вызвать некроз и потребовать оперативного лечения.

Больным с относительными противопоказаниям (обычно при невозможности купить) к приему даназола и метилтестостерона прием Э-АКК 4–12 г/сут под контролем свертывающей системы крови каждые 10–14 дней.

Следует избегать нахождения и работ в сырых, запыленных помещениях, психоэмоциональных нагрузок. Противопоказаны интенсивная физическая нагрузка, механическое воздействие на кожу и слизистые оболочки. Своевременная санация очагов хронической инфекции. Лечение антибиотиками строго по показаниям и по назначению врача, с определением чувствительности микрофлоры, при необходимости, применение противогрибковых средств.

Исключить препараты пенициллинового ряда и их производные, В-блокаторы, фитопрепараты, ингибиторы АПФ.

Динамическое наблюдение аллерголога-иммунолога, других специалистов по показаниям.

Пациенты с НАО нередко нуждаются в психологической и социальной реабилитации (конечно, когда по 15-20 лет не был установлен диагноз, а, если повезло и установили, невозможно купить препараты для лечения).

Для многих пациентов зрелого возраста характерно многолетнее и безуспешное лечение у врачей различных специальностей — терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, хирургов, врачей приемных комиссий военкоматов и др. В связи с этим больным НАО часто ставят неправильный диагноз (отек Квинке, крапивница, аллергия, острый живот, острый аппендицит, острый холецистит, стеноз чревного ствола, ангина, ревматологическое заболевание, кровоизлияние в мозг, мигрень, эпилепсия и др.) и назначают неадекватную для данного заболевания терапию, что становится причиной высокой смертности таких пациентов. Около 25% больных умирают от О. гортани в возрасте до 30 лет. Многим больным неоднократно проводят лапаротомии и трахеотомии из-за некупирующихся отеков.

http://www.lvrach.ru/2004/03/4531137/ с моей редакцией

Случай из моей практики (простите за капс):

Я встерилась с НАО в первые пол года работы аллергологом. В мой кабинет зашла женщина с отеком лица, котрый мне сразу показался странным и непохожим на отек Кивнке, а похожим как раз на НАО. Поскольку отек мне показался таковым, я начала более тщательно собирать анамнез и он пошел как по учебнику. Все критерии, описанные выше, совпали, ВСЕ! При этом пациентка страдала отеками с 13 лет (на момент обращения ей было 45-46 лет), консультирована ВСЕМИ аллергологами моего города, в том числе и ведущим аллергологом края. ДИАГНОЗ НАО НЕ БЫЛ УСТАНОВЛЕН И ДАЖЕ ЗАПОДОЗРЕН! Пациентка многократно была пролечена стероидами и антигистаминными препаратами безуспешно. Я, заподозрив НАО, бегу к своему заведущему, он смотрит и говорит – очень похоже. Госпитализируем, капаем гамма-аминокапронку, отек купируется за 2 суток. До этого на «стандартном» лечении отек длился до 7-10 дней.

Этот случай был первым в нашем отделении и явился пусковым моментом для налаживания диагностики и лечения НАО у нас. Для лабораторного подтверждения НАО требуется анализ на уровень и функциональную активность С1-ингибитора. Реагенты для этого анализа не зарегистрированы в России для применения в клинической практике. Существует одна лаборатория в Москве, которая проводит этот анализ, у них реагенты зарегистрированы для применения в научных целях. Мой заведующий нашел ее, связался и договорился об отправке плазмы крови таких больных к ним на анализ. Эта пациентка была первой в истории моего города, которой был проведен данный анализ и результат 100% подтвердил данный диагноз. НАО находится в списке орфанных заболеваний, лечение которых финансируется государством. Единственное, что мы смогли для нее «выбить» - это бесплатно получение гамма-аминокапроновой кислолты. Так же мой заведующий убедил главврача закупить препарат Фиразир для экстренной помощи больным НАО. На данный момент в нашем городе он имеется только у нас.

Сейчас у нас под наблюдением находится 4 пациента с подтвержденным диагнозом НАО!