Doc.Gancievskaia

40 лет, бесплодие.
Ранее беременности были, но было 3 аборта по разным причинам.
Все думали, что еще рано рожать, еще забеременеем.

🔜 Когда такие пациентки приходят - мне всегда тревожно. Я внутри уже знаю исход, примерно знаю наш разговор и маршрут действий.

Я рассписываю базовое обследование при бесплодии.
И находим, то что я и ожидала, - АМГ 0,3 😑

📚 Сам по себе низкий АМГ (то есть снижение овариального резерва) - может быть причиной ненаступления беременности и потерь беременности.

✋️ Далее я рекомендую лечение у репродуктолога, рассказываю, что возможно предложат донорскую яйцеклетку, потому что с таким АМГ шанс получить свои яйцеклетки ничтожно мал.

Репродуктолог подтверждает мои слова.

Таких историй много.
Проверка овариального резерва - обязательна при бесплодии.

Проверяли ли пациентке это ранее?
Нет. Она обследовалась уже по бесплодию.
🗿Ей проверяли трубы, делали лапароскопию, смотрели все гормоны (ФСГ и эстрадиол на тот момент были в норме, сейчас ФСГ был выше 10 мМЕ/мл), и было "попейте кок, на отмене забеременеете", "дюфастон с 15-25 день, это у вас недостаточность лютеиновой фазы" (и то и то в современной медицине недопустимо!)

☝️Когда я вижу низкий АМГ при бесплодии, я говорю, что на этом остановка - надо консультироваться с репродуктологами и дальше делать то, что они скажут.
Трубы проверим, прооперируем, все, что хотите - но если это необходимо.

...и у меня уже несколько пациенток с рекомендацией о донорской яйцеклетки.

▪️Тут наверное будет мораль про аборты.
1000 раз подумайте, каждый аборт может быть последней беременностью, по разным причинам, даже если это медикаментозный аборт.
▪️И мораль про правильное обследование при бесплодии.
Тогда еще посмотрев бы АМГ или обратив внимание, что в яичниках фолликулов меньше нормы - ЭКО было бы со своей яйцеклеткой.

Критериями постановки диагноза СПКЯ являются Роттердамские критерии 2003г:

- олигоменорея и\или ановуляции

- гиперандрогения (клиническая или биохимическая)

- мультифолликулярные яичники

1. Олигоменорея в переводе на человеческий значит нерегулярный цикл.

Нерегулярные менструальные циклы определяются как:

• Норма в первый год после менархе в рамках пубертатного перехода
• от > 1 до < 3 лет после менархе: < 21 или > 45 дней
• > 1 года после менархе > 90 дней для любого цикла
• > 3 лет после менархе до перименопаузы: < 21 или > 35 дней или < 8 циклов в год

❗️А отсутствие овуляции может быть и при регулярном цикле, это важно понимать, когда есть бесплодие.

2. Гиперандрогения:

• клиническая выражается в акне, гирсутизме (росте волос по мужскому типу, тут поможет шкала Фамана-Галвея), андрогенная аллопеция.

Видя клиническую гиперандрогению можно не сдавать анализы на андрогены, только если эти признаки ярко выражены и мы хотим исключить андрогенпродуцирующие опухоли.
🔜 так же при нерегулярном цикле из андрогенов необходимо сдавать на 17ОН-прогестерон для изключения ВДКН.

• биохимическая гиперандрогения определяется по индексу свободных андрогенов (надо сдать общий тестостерон и ГСПГ) + если ИСА в норме, то можно рассмотреть возможность измерения андростендиона и дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭАС), отметив их меньшую специфичность и большее возрастное снижение уровня ДГЭАС.

❗️На фоне приема КОК невозможно оценить андрогены и надо их отменить как минимум на 3 месяца (но есть ли в этом целеобразность)

По сути анализы надо сдать однократно, чтобы выставить диагноз СПКЯ и больше их не контролировать.

3. Мультифолликулярные яичники

• 20 фолликулов на весь объем, хотя бы в одном яичнике
• объем яичников 10 см³ или количество фолликулов в срезе 10, хотя бы в одном яичнике у взрослых.

Можно использовать уровень сывороточного АМГ у взрослых, но не стоит этот показатель использовать в отдельности для постановки диагноза.
Высокий АМГ считается от 8.5-59 пмоль\л.

⬆️ Имея любых два критерия из трех - ставится диагноз СПКЯ

➡️ Тактика лечения при СПКЯ будет зависеть от репродуктивных планов и регулярности цикла.

Кроме того, СПКЯ - это метаболический синдром, при котором выше риск сахарного диабета (который мы должны подвергать скринингу)
Но об этом будет следующий пост.

Есть вопросы на эту тему?

До беременности или до менопаузы.

🙅‍♀️ От КОК не надо отдыхать, не надо давать яичникам поработать, не надо отменять, чтобы посмотреть 'а как теперь выглядит ваш цикл'.
Это только может добавить новых проблем - риск тромбоза при прерывистом приеме повышается, как и аномальных маточных кровотечений.

В перименопаузе КОК нужны, как никогда.
1. Риск забеременеть есть
2. Риск гиперплазии есть (из-за отсутствия регулярных овуляций и нарушений цикла)
3. Риск образования кист яичников по той же причине
👆 все это контрацептив будет профилактировать.

Примерно те-же цели и в репродуктивном периоде.

Понять, что на фоне КОК наступила менопауза можно по следующим симптомам:
1. Появление приливов и других симптомов менопаузы
2. Отсутствие менструалоподобной реакции
Тогда можно переходить на препараты для заместительной гормональной терапии (конечно дообследовавшись)

Если вы длительно принимаете препараты КОК, то и принимайте себе спокойно. Появятся симптомы менопаузы - препарат можно отменить или сменить.

В комментариях отвечу на вопросы 🫶

Лошадиные дозы витамина Д не нужны. Я часто вижу, что беременным по факту беременности назначают по 5000-10.000 МЕ 🫨 - так не надо.

Сейчас стало модно назначать сдать кровь на витамин Д. Но так ли это нужно? Нужно ли сдавать условно здоровым женщинам этот анализ?

Откроем UpToDate, где пишут что:
1. Рутинно не надо.
2. Только в группах риска:
- ожирение
- повышенная пигментация кожи
- ограниченное эффективное пребывание на солнце из-за защитной одежды или постоянного использования солнцезащитных экранов
- остеопороз
- нарушение всасывания (при различных заболеваниях кишечника)
- пожилые люди, находящиеся большую часть дня в помещении
3. При беременности - так же, если есть что-то из группы риска выше

Большинству здоровых взрослых с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови от 12 до 20 нг/мл (от 30 до 50 нмоль/л) дополнительная оценка не требуется.

При длительном тяжелом дефиците витамина D снижается всасывание кальция и фосфора в кишечнике и возникает гипокальциемия, вызывающая вторичный гиперпаратиреоз, который приводит к фосфатурии, деминерализации костей, а при длительном - к остеомаляции у взрослых и рахиту и остеомаляции у детей. Сопутствующие симптомы могут включать боль и болезненность костей, мышечную слабость, переломы и трудности при ходьбе.

Пациенты с уровнем 25(OH)D в сыворотке <12 нг/мл подвержены риску развития остеомаляции. У таких пациентов рекомендуется измерять сывороточный кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, паратиреоидный гормон (ПТГ), электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин и тканевые антитела к трансглютаминазе.

Вот что написано в наших клинических рекомендациях про витамин Д и то, где он важен.

Не смотря на то, что рецепроты к витамину Д есть в яичниках, эндометрии, яичках, сперматозоидах и гипофизе - это ещё не значит, что дефицит витамина Д влияет на какие-то репродуктивные исходы.
Нужны дальнейшие исследования.

Итог один - рутинно всем сдавать кровь на витамин Д не надо, только в группах риска.

Последний пост в комментариях вызвал волну вопросов - а зачем сохранять матку в 48 лет, все равно ведь удалять!

Предыстория - я работаю в онкологии и направляю на удаление матки каждый день, по разным причинам.
Из доброкачественных изменений, то что может оказаться показанием к удалению матки является:
- миома матки (большая миома и/или симптомная),
- гиперплазия эндометрия с атипией, что является предраковым состоянием
- дисплазия шейки матки тяжёлой степени, если конизации не помогли или рак шейки матки
- опухоли яичников, и то матку далеко не всегда трогают

Когда есть гиперплазия эндометрия без атипии, то пациенткам ставится Мирена и они с ней прекрасно живут. Потом одну убирают - ставят следующую и живут дальше. В менопаузе, когда уже не нужна менопаузальная гормональная терапия - просто спираль убирается и все.
Нет такого, что матку все равно придется когда-то удалять? Зачем? Кто вам такое сказал?)) Большинство женщин ходят с матками в постменопаузе))

Операции несут множество рисков и поэтому невозможно удалять матки просто так по факту наступления менопаузы.

Риск наркоза, травмы мочевого пузяря и мочеточников, кишечника, послеоперационные осложнения, кровотечение, спаечная болезнь!
Ладно, когда деваться некуда - матка приносит больше вреда, но когда идти на все эти риски просто так...

Кто пишет - "а что тут такого, ну удалили матку и чЁ?" - просто вообще не в курсе на сколько это не простая операция и сколько вокруг органов задействовано при её выполнении и какие бывают осложнения.

Поэтому давайте удалять матки только по показаниям, а не по факту наступления менопаузы.