Doc.Gancievskaia

При СПКЯ тактика терапии зависит от планов на беременность. Это мы уже обсуждали в прошлых постах.
Поэтому первая линия терапии при СПКЯ - снижение веса и модификация образа жизни.
*Если ИМТ ниже 25 кг/м², то вес снижать не надо.

Если нет овуляций, нужна беременность - делается стимуляция овуляции, если беременность не нужна, то идем по пути защиты эндометрия от гиперплазии (снижение веса так же входит в эту профилактику).

✅ Когда же показан Метформин?

Он нужен всем при СПКЯ + сахарном диабете 2 типа.

И так же он возможно может помочь при:
1. Если ИМТ более 25 кг/м² + модификация образа жизни в течении 3-6 месяцев не снизила вес на 5-10% от исходной массы + есть нарушение толерантности к глюкозе (делаем ПГТТ и определяем это всем с СПКЯ)
2. При стимуляции овуляции (кломифеном, гонадотропинами) можно добавить метформин, такие комбинации могут давать лучшие результаты (выше % овуляции, беременности и живорождения)
3. При приеме КОК + ИМТ выше 25 кг/м², когда модификация образа жизни безрезультатна + если есть нарушение толерантности к глюкозе.

❗Mетформин не является препаратом для похудения!
❗Метформин не влияет на поджелудочную железу и уровень инсулина! Он работает на периферии (все, что он делает приводит к снижению уровня глюкозы в крови).
❗Метформин так же не является спасательной таблеткой от всего на свете.
При его приеме обязательно хотя бы раз в год контролировать ОАК + витамин В12 в крови.

⚠️ Инозитол (в любой форме) в настоящее время следует рассматривать как экспериментальную терапию СПКЯ. Необходимы дальнейшие исследования. Можно принимать, в дополнение к основной терапии, но сильно не надеяться и не тратить время, если беременность не наступает больше года - идти другими путями.
....
Назначали вам эти препараты?

Мы все знаем, что в прегравидарной подготовке необходим прием фолиевой кислоты минимум за 3 месяца до предполагаемого зачатия.
Она необходима для профилактики дефектов нервной трубки (ДНТ) у плода.

Почему за 3? А не за месяц или неделю 🤷‍♀️
Это связано с развитием фолликулов.
Проще говоря: вот тот фолликул, который овулирует и даст яйцеклетку - ему уже 3 месяца.
Поэтому прегравидарная подготовка начинается за 3 месяца до  беременности, чтобы в беременность пошла яйцеклетка "без дефицитов", которая нормально спала, ела, не пила и не курила 😅 и не принимала тератогенные препараты ⛔

🕰 65  дней стадия роста + 10 дней селекции + 10 дней созревания - итого 85 дней проходит от начала роста фолликула, до его овуляции.
✔В ленте есть схема, взята из протокола МАРС по прегравидарной подготовке.

Далее логичный вопрос - а сколько? вешать в граммах. Кому принимать больше, кому меньше, или всем одинаково?

Для определения адекватной дозы фолатов
необходимо оценить степень риска развития
фолатзависимых аномалий развития плода.

Выделяют три группы риска:
I. Группа низкого риска. Женщины и мужчины
без указания на фолатзависимые состояния в личном и семейном анамнезе.
II. Группа умеренного риска. Женщины и мужчины, для которых верно хотя бы одно из следующих утверждений.
− Наличие фолатзависимых аномалий развития
(ВПС, мочевых путей, конечностей, орофациальных дефектов, врождённой гидроцефалии,
но не ДНТ) в личном или семейном анамнезе.
− ДНТ у родственников 2-й степени родства.
− Алиментарные ограничения.
III. Группа высокого риска.
− Наличие ДНТ в личном анамнезе либо выявле￾ние ДНТ при предыдущих беременностях.
− ДНТ у родственников 1-й степени родства.
− Приём препаратов с тератогенным действием
(карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен,
триметоприм, колестирамин и др.).
− Синдром мальабсорбции (болезнь Крона,
целиакия, желудочное анастомозирование,
выраженные заболевания печени, диализ,
алкоголизм).
− СД 1-го или 2-го типа.
− Ожирение.
− Мутации гена 5-метилтетрагидрофолатредук￾тазы (MTHFR).
• Рекомендованные суточные дозы фолатов составляют: в группе низкого риска — 400 мкг/сут, умеренного риска — до
1000  мкг/сут, высокого риска — до 4000–
5000 мкг/сут.

Обращаю ваше внимание на то, что 1 таблетка обычной фолиевой кислоты 1г = 1000 мкг. Если вы в низкой группе риска - то делите таблеточку пополам 🤏

После 12 недели нервная трубка плода заложена.
Все что могло случиться - случилось☑
Поэтому после 12 недели можно смело отменять фолиевую кислоту.

Пациенткам с полиморфизмом гена MTHFR может быть назначен L-метилфолат. НОООО! В то же время в систематическом обзоре 2019г показано, что выводы о лучшей биодоступности L-метилфолата в общей популяции неоднозначны. Кроме того, если фолиевая кислота исследована и доказано!профилактирует пороки развития нервной системы, то про L-метилфолаты качественных исследований, показввающих, что биодоступность хороша и ПРОФИЛАКТИКА работает - нет.

Эрозия на коже выглядит как рана. На шейке матки она выглядит так же, просто нет клеток эпителия и поэтому просвечиваются сосуды и выглядит это как красное пятно.
Эрозия шейки матки существует и называется истинная эрозия.
Истинная эрозия возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток).

Есть понятие эктропион шейки матки.
Врожденный эктропион шейки матки - это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов).
Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов. Разрыв и последующее рубцевание мышечных волокон шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации - «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса.

Так же есть понятие - эктопия цилиндрического эпителия, что является нормой. При этом цилиндрический эпителий, который покрывает эпителий изнутри оказывается снаружи.
Отличить эрозию и эктопию без кольпоскопа и окраски уксусом практически невозможно. Поэтому у меня под рукой всегда кольпоскоп и уксус и я на все шейки матки подглядываю.

Соответственно, чтобы вылечить эрозию необходимо, чтобы фактор, приводящий к травматизации шейки матки был убран и все, шейка матки сама заживет.
Эктопию и эктропион лечить не надо.
Единственная ситуация, когда мы можем "полечить" эктопию, это если вывернутый цилиндрический эпителий выделяет много слизи, которая не устраивает пациентку и тогда по краю этого выворота можно прижечь цилиндрический эпителий, но таким образом, чтобы не сместить зону трансформации полностью в цервикальный канал.
Аккуратно вообщем.

Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и не озлокачествляются сами по себе.
С позиции профилактики РШМ это не интересно.
Так же не приводят к проблемам с зачатием, невынашиванию беременности или какие-либо другим осложнения при беременности.

*далее выдержки из клинических рекомендаций "Цервикальная интраэпителиальная
неоплазия, эрозия и эктропион
шейки матки"

Проблема рака яичников в том, что как бы мы ни старались 75% пациенток
на момент диагностики определяется III стадия: перитонеальные метастазы за пределами таза и/или метастазы в региональных лимфатических узлах.
При этом, если мы обнаружим заболевание на I стадии показатель 5-летней выживаемости - выше 80%.

А как профилактировать и выявлять рак яичников на ранней стадии?

Тут мы знаем про гены BRCA1/2: женщины-носители мутации BRCA имеют выше риск развития рака яичников, молочной железы, колоректального рака.

NCCN (Национальная всеобщая онкологическая сеть) рекомендовали, чтобы носители мутации BRCA могли проходить гинекологические осмотры, трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня CA125 в сыворотке крови каждые 6 месяцев, начиная с 30-летнего возраста или на 5-10 лет раньше, чем у самого молодого родственника, у которого диагностирован рак яичников, в зависимости от того, что наступит раньше.
Опубликованные данные ясно указывают на то, что у женщин с повышенным риском из-за семейного анамнеза или подтвержденных мутаций в генах с высокой пенетрантностью, таких как BRCA1/2, ежегодный скрининг на CA125 и трансвагинальное УЗИ одновременно или последовательно не выявляли раковые заболевания на ранних стадиях.

Эти методы не снижают смертность от рака яичников.

Что повышает риск рака яичников?
В общей популяции низкий паритет, бесплодие, раннее менархе и поздняя менопауза - все это было связано с повышенным риском развития рака яичников.

Метаанализ исследований "случай-контроль" и когортных исследований показал, что использование оральных контрацептивов связано со снижением пожизненного риска рака яичников на 40-50% (любые КОК с этим справляются).
Преимущество в выживаемости от оральных контрацептивов было достигнуто при более длительном применении. Снижение риска на 36% произошло при дополнительном 10-летнем использовании и эффект может сохраняться в течение 15 лет после прекращения применения. В группах высокого риска метаанализ 18 случаев контроля и ретроспективный когортные исследования носителей мутации BRCA1/2, которые использовали оральные контрацептивы, выявили значительное снижение риска развития рака яичников на 44%-60%.
Существует положительная корреляция между продолжительностью использования оральных контрацептивов (независимо от непрерывного и прерывистого использования) и степенью защиты от рака яичников - снижение риска на 5-13% в год
Следовательно, среди населения в целом и женщины, являющиеся носителями мутации BRCA, могут рассмотреть возможность приема оральных контрацептивов для снижения риска развития рака яичников.
Кроме того, был проведен систематический обзор корреляции между использованием оральных контрацептивов и риском развития рака молочной железы в общей популяции , в результате которого был сделан вывод о возможном небольшом повышении риска развития рака молочной железы и тромбоза. Результаты показали, что риск развития рака молочной железы может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов: возраста начала приема оральных контрацептивов (в возрасте до 30 лет), продолжительности использования оральных контрацептивов (повышенный риск при использовании более 5 лет и текущей рекомендации по краткосрочному применению), времени с момента прекращения приема оральных контрацептивов, состав оральных контрацептивов (повышенный риск наблюдался при составах, использовавшихся до 1975 года - высокие дозы эстрогенного компонента, но этот риск не был обнаружен для более поздних составов).
Не было никакой значимой связи между использованием современных оральных контрацептивов и риском развития рака молочной железы. Имеются противоречивые данные, демонстрирующие эффективность применения оральных контрацептивов в отношении риска развития рака молочной железы у носителей мутации BRCA. Недавний метаанализ продемонстрировал значительное снижение риска развития рака яичников и отсутствие увеличения риска развития рака молочной железы при использовании оральных контрацептивов носителями мутации BRCA.

Итого, варианты для скрининга:
1. бимануальное гинекологическое исследование
2. трансвагинальное УЗИ,
3. определение онкомаркера CA 125 4. комбинация методов.
Перечисленные способы не показали своей эффективности в проведенных РКИ. Более того,
данные методы могут нанести пациенткам больше вреда, чем пользы.

Клинические рекомендации предусматривают выполнение BRCA-тестирования пациентам со следующими заболеваниями:

• Рак молочной железы:
- у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);
- у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте <45 лет;
- у женщин <60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;
- при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);
- при РМЖ у мужчин.

• Серозные и эндометриоидные карциномы яичников высокой степени злокачественности

• Рак поджелудочной железы

• Рак предстательной железы:
- местнораспространенный рак предстательной железы с метастазами в регионарных лимфоузлах;
- метастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы.

Лучше делать полное секвенирование генома методом NGS, а не ПЦР

✅️ Вагинальное лазерное лечение позиционируется как средство для лечения вагинальной атрофии и других симптомов, связанных с менопаузой и сексуальной функцией.

🤩 Производители этих устройств говорят, что процедура помогает кровотоку вернуться во влагалище, способствуя здоровому росту тканей и что повреждая эпителий - заставляют его регенерировать.

🚮 Хотя на деле происходит совершенно обычный ожог и затем совершенно обычный некроз тканей и ничего более.

⚖️ Некоторые исследования показали, что вагинальный лазер помогает утолщать хрупкую слизистую оболочку влагалища и увеличивать количество смазки, уменьшая сухость влагалища, боль и симптомы мочеиспускания - исследования низкого качества, на маленькой выборке пациентов, спонсируемые производителями. 

⚠️ Существуют потенциальные осложнения, такие как рубцевание, инфекция, боль и изменение сексуальных ощущений. 
Это относительно новое лечение, и до сих пор нет хороших исследований долгосрочного наблюдения. 

🤑 Кроме того, женщинам продают дорогое лечение там, где есть более безопасный и гораздо более дешевый вариант.

🤐 Если предлагают лечение вашей проблемы с помощью лазера - вы бесплатно и за свои деньги участвуете в клинических испытаниях.

FDA выражают опасения о безопасности. ВОЗ против.
Нет стандартизации данной процедуры - это творческий процесс врача.
Дублирую пост из запрещенной сети, чтобы дать ссылки

https://www.breastcancer.org/research-news/fda-issues-warnin...

https://www.google.com/amp/s/www.bbc.com/news/health-5886896...

Вопросы/возражения/согласие/истории с интересом изучу в комментариях ⬇️