Перед лечением непосредственно СН, нужно вспомнить другие свои заболевания, которые могут усугублять недержание: метаболический синдром; сахарный диабет; ХОБЛ; запоры. Потому как если у вас бронхиальная астма и вы имеете приступы кашля по 5 раз на дню, или тужитесь в туалете так, что в глазах темнеет - лечить СН будет трудновато.

Ясно-понятно, умереть от СН невозможно, а потому лечение должно идти от простого к сложному, т.е. от менее рисковых вариантов к более рисковым.

Первым этапом всегда идет пересмотр образа жизни. А именно:

1) На данный момент абсолютно точно известно, что только снижение (я не говорю о нормализации) массы тела существенно снижает выраженность недержания мочи, иногда позволяет полностью от него излечиться. И не только от него, ожирение – та часть отвратительной цепочки метаболического синдрома, от которой можно полностью избавиться. Триада метаболического синдрома (ожирение – сахарный диабет- артериальная гипертония) – ежегодно загоняет в могилы миллионы людей (побольше, чем коронавирус) и вы, я надеюсь, понимаете, что препараты от давления и диабета нихр*на не лечат диабет и давление? Индекс массы тела должен быть меньше 19-25, окружность талии для женщин менее 80 см. И не надо мне говорить, что вы мало едите и много двигаетесь, но все равно не можете похудеть, наверно это все гормоны и генетика и кость широкая. Невозможно набирать вес при дефиците калорий из воздуха они не берутся, т.е. либо вы все же едите много, либо тратите мало, вероятнее, сразу и то и другое.

2) Физическая нагрузка (и я говорю не только о упражнениях Кегеля). Регулярная (ежедневная в идеале) умеренная аэробная физическая нагрузка связанна с меньшими рисками развития НМ. Я делаю здесь акцент именно на умеренности, потому что у профессиональных спортсменок риск СН выше. Другое дело, что девушки с СН, как правило избегают физ.нагрузку, потому что при этом происходит собственно само СН. Тут помогут две вещи – подбор адекватного средства для сбора мочи (гигенические прокладки) или пессария и научиться напрягать мышцы тазового дна. Еще один лайфхак – это плавание, по понятным причинам.

3) По питьевому режиму особенно рекомендаций нет, пить столько сколько нужно, количество потребляемой воды сильно на СН не влияет. Вопреки распространенному мнению, кофеин не влияет на выраженность СН, однако, увеличивает частоту мочеиспускания и признаки ургентности. Прямого влияния продуктов питания на СН нет, но склонность к запорам напрямую повышает риск развития СН. У запора, как говорится, два врага –чернослив и курага.

4) Курение напрямую не влияет на развитие СН. Это, наверное, единственное на что не влияет курение. И если мои соседи не перестанут курить в подъезде, то скоро начнут ссаться под себя.

Второй этап - поведенческая терапия. Штука во многом не понятная для пациентов и врачей-консерваторов, для которых лечение выглядит цепочкой «диагностика – таблетка,укол,операция- выздоровление,инвалидность,морг» нужное подчеркнуть. Для СН поведенческая терапия включает тренировку мочевого пузыря и мышц тазового дна (это две разные вещи, не путайте). Да эффективность поведенческой терапии ниже эффективности операции по установке уретрального слинга, но бесконечно безопаснее, потому что не несет за собой вообще никаких рисков. Встречали когда-нибудь метод лечения без рисков? Это он!

Тренировка мочевого пузыря заключается в постепенном увеличении времени между мочеиспусканиями, т.е. в сознательном контроле над позывом. Казалось бы, при СН нет проблем с контролем над позывом, но эффективность этого метода сопоставима и даже выше эффективности применения пессариев. Т.е. мы искусственно устанавливаем интервал между мочеиспусканиями и соответствуем ему. Изначальный интервал устанавливается согласно дневнику мочеиспускания и затем постепенно увеличивается при необходимости на 15-30 мин. 1 раз в 1-2 недели.

Тренировка мышц тазового дна (злосчастные упражнения Кегеля). Только ленивый сегодня не слышал об этих упражнениях. Описание самих упражнений можете найти на каждом заборе в интернете. Я остановлюсь на важных деталях. Начинать лучше со специалистом, не жопьтесь, сходите на 2-3 консультации к нормальному урологу (к сожалению, не в укор урологам госполиклиник - не туда), определите тип недержания и сопутствующую патологию, пусть он вас научит сокращать мышцы правильно, если есть БОС- терапия еще лучше, а дальше будете тихонько себе тренировать если будет эффект. В 30% при первой тренировке женщины вообще не могут сократить то, что нужно, не могут правильно это сделать более 50%. Основные ошибки – сокращение мышц передней брюшной стенки, ягодиц, бедер, задержка дыхания, натуживание. Ничего удивительного, попробуйте, например, научиться играть в футбол, не глядя на свои ноги. Самая большая проблема – отсутствие визуализации сокращения мышц (т.е. при сокращении нигде ничего не болтается, и не понятно сократилось ли то, что нужно). Как раз с целью обратной связи вам и нужен врач со своими пальцами в вашей ого-го или с аппаратом для БОС-терапии. Кустарным способом визуализации можно добиться и дома при помощи зеркала (смотреть на сокращение промежности); останавливая струю мочи (постоянно так делать нельзя); опять же при помощи пальца в вашей ого-го. Ну и в цифрах эффективность самостоятельных тренировок 28% против 62% эффективности тренировок со специалистом. Попробовать самому наверно стоит, если время есть. Тренируйте сначала короткие сокращения 5-15 сокращений и не забывайте о таком же периоде отдыха, если получается постепенно наращивайте силу, и количество повторений. На это тратится обычно 1-2 недели, в идеале нужно довести до 300 сокращений в сутки, затем нужно добавить статические сокращения на 10-15 секунд с таким же интервалом отдыха (рекомендации в разных гайдлайнах разные, все больше индивидуально, делать нужно максимально интенсивно и длительно насколько выходит). Ясно-понятно, что ваша цель не орехи вагиной колоть, а избавиться от недержания мочи, поэтому не нужно расстраиваться если сила мышц будет нарастать не так как вы этого ожидаете, и не нужно сразу бросаться и заказывать вагинальные конусы, шарики и прочие утяжелители, которыми будет пестрить ваша таргетированная реклама после первого запроса на упражнения кегеля в яндексе. Кегель сам кстати не стремился лечить женщин, а хотел загнать побольше своих тренажеров. Еще важный момент – регулярность и ежедневность выполнения упражнений. Да по началу это будет неудобно, потому что тренировки начинать лучше лежа на спине, но потом, когда научитесь правильно это делать, сокращать мышцы можно будет в любом положении (например в метро, на обеде или укрываясь от налогов в бухгалтерии). Вы должны понимать, если у вас не выработается привычка держать эти мышцы в тонусе, эффект от упражнений будет кратковременным, и недержание скорее всего вернется пропорционально скорости набора массы и перенесенным беременностям. Старайтесь выработать для себя привычку напрягать мышцы промежности, привяжите эти упражнения к каким-нибудь постоянным действиям в течение дня (прием пищи, отхождение ко сну и пр.), старайтесь превентивно сокращать мышцы перед кашлем, чиханием, прыжками, приседаниями и в последствии это будет происходить уже автоматически. Тренировка мышц тазового дна полезна не только при СН, так же при ургентном типе улучшается контроль над рефлексом мочеиспускания. Здоровым женщинам во время беременности и после родов тоже рекомендуется регулярно выполнять упражнения для улучшения трофики промежности, снижения рисков недержания мочи после родов. Мужчинам также полезно выполнять упражнения, это дает возможность улучшить контроль над эякуляцией и продлить половой акт.

В целом основная проблема поведенческой терапии не в ее эффективности, а в низкой приверженности и мотивации пациентов к ней. В нее не особо верят и делать особо ничего не хотят.

Физиолечение. Существует два вида стимуляции мышц тазового дна – электростимуляция и электромагнитная стимуляция. Качественных исследований в пользу эффективности электромагнитной стимуляции нет. Поэтому пока склоняются больше к электростимуляции. Но суть одна аппарат за вас сокращает ваши мышцы. Метод не имеет самостоятельной эффективности, не даст вам возможность выработать привычку. Применяем для тех, кто торопится и для тех, кто совсем никак сам не может начать сокращать нужные мышцы.

Лекарственные препараты. Прикиньте, есть лекарство от стрессового недержания. Называется чудо-средство дулоксетин. Работает он за счет повышения тонуса наружного клапана уретры. Препарат симптоматический – т.е. не устраняет причину недержания, но на время пока принимаете, уменьшает проявления СН, а в 10% случаев полностью купирует. Есть минусы- после отмены СН вернется; это антидепрессант со всеми прекрасными побочками. Можно применять на первом этапе в дополнении к поведенческой терапии.

Для категории женщин в постменопаузе, также подойдет заместительная терапия эстрогенами. Важно учесть, что введение должно быть местным (т.е.вагинальным). Длительное применение таблетированных форм, наоборот может усиливать проявления недержания мочи. Эти препараты не устранят полностью недержание, но значительно повысят эффективность остальных методов. Длительность приема не регламентирована – до устранения проблемы, затем по мере надобности.

Про хирургическое лечение СН, напишу на неделе.

Если есть вопросы или нужны подтверждения и ссылки- я на все отвечу в комментариях. Цифры не из головы, а из официальных публикаций.

И главное помните - в душе не писает только тот , кто его не принимает.

Вторым этапом идет заполнение дневника мочеиспускания (в идеале за полные 3 суток). Ясно-понятно, всему нужен учет, но лучше, чтобы не как в бухгалтерии, а таки считать всё по-честному. Пациенты почему-то все время спрашивают, как измерять объем выделенной мочи, мне лично сложнее представить измерение объема съеденного супа. А объем выделенной мочи считается, как и объем любой жидкости - мерным стаканом (достаточно с точностью до 10 мл или хотя бы 50 мл). Дневник очень информативен в лечении нарушения мочеиспускания, так что если вы не правильно мочитесь и нужно идти к урологу, заполните дневник перед приемом, это во-первых бесплатно, во-вторых очень поможет решить многие вопросы. Обязательно отметьте период сна и бодрствования и смену прокладок. По дневнику мы начинаем корректировать образ жизни (количество,качество и время выпитой жидкости и пр.). Дневник нужно заполнять в ваш обычный день, с обычным питанием и употреблением жидкости.

У меня есть пациент, у которого недержание мочи случается только после употребления алкоголя и наркотиков. Всем понятно, что лечить его нужно не от недержания мочи (кроме самого пациента) и никакой уретральный слинг ему не поможет.  Поэтому часто помогает только коррекция образа жизни и питьевого режима.

Pad-тест или прокладочный тест. Он дает возможность отследить динамику лечения (точный объем потери мочи). Дома обычно делается суточный тест. Можете сделать самостоятельно, если есть кухонные весы с точностью до грамма. Взвешиваете сухую прокладку, а потом собираете все прокладки за сутки в герметичный пакет и взвешиваете через сутки, затем вычитаете массу сухих прокладок и получаете объем потерянной мочи (пороговое значение - 4,4г).

Как показала практика, в связи с тем, что проблема недержания постыдна и часто скрывается от окружающих людей, заполнение дневника мочеиспускания, а тем более сбор всех прокладок за сутки бывает крайне проблематичен, но упускать эти методы исследования не стоит.

Кашлевая проба. Обычно ее поводит доктор в гинекологическом кресле. Дома можно сделать это стоя в ванной или душе, мочевой пузырь должен быть полным (умеренный позыв к мочеиспусканию). Если при кашле выделяется моча значит проба положительная.

УЗИ мочевого пузыря, мы обычно сочетаем с определением остаточной мочи в пузыре после мочеиспускания и урофлоуметрией (это электронный унитаз, который замеряет время и скорость потока мочи) - оно нужно, только чтобы исключить крупные опухоли пузыря, камни и задержку мочи. Дома не сделать конечно.

Общий анализ мочи. Часто хроническая инфекция нижних мочевых путей сопутствует недержанию мочи в связи с постоянным использованием прокладок. Может усугублять симптомы ургентности или служить ее причиной. Поэтому если есть воспаление его обязательно нужно устранять параллельно с лечением недержания.

К сожалению не существует анализа для достоверного определения типа недержания мочи.

Упрощено схема определения типа недержания выглядит так.

1. Стрессовый тип недержания. Потеря мочи при чихании, кашле, смехе, физической нагрузке, ходьбе, беге, прыжках, реже во время полового акта. Чаще всего нет учащения мочеиспускания, ложных и повелительных позывов, нет появления сильного позыва на звук текущей воды. Кашлевая проба положительная. Анализ мочи нормальный. По узи и урофлоуметрии задержек нет, часто бывает даже повышение максимальной скорости потока.

2. Ургентный тип. Чаще всего недержание при сильном позыве, невозможность добежать до туалета, характерно учащенное дневное и ночное мочеиспускание, может быть уменьшение объема каждого мочеиспускания (меньше 150-200 мл), ложные позывы к мочеиспусканию, например, при звуке льющейся воды. Анализ мочи (если есть хроническая инфекция) может быть не нормальным. Кашлевая проба отрицательная. По узи и урофлоуметрии задержек нет, может быть не нормальный тип урофлоуметрической кривой.

3. Парадоксальная ишурия. Недержание также может быть при кашле, подъеме тяжестей, а может быть и не связано с ними. Характерна вялая струя, необходимость тужиться. Иногда отсутствие позыва или слабый позыв, редкое мочеиспускание. Кашлевая проба положительная. Анализ мочи чаще всего с изменениями. По узи большой изначальный объем пузыря (более 500 мл), большой объем остаточной мочи (более 100 мл). По урофлоуметрии снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания.

И самая засада- это смешанное недержание с комбинацией разных типов. Когда сидишь и чешешь репу, не зная с чего начать лечить.

Для  разрешения этого вопроса есть комплексное уродинамическое исследование или КУДИ. Оно помогает разрешить вопрос в спорных ситуациях, когда не понятно оперировать или нет, и какой вариант операции лучше предложить. Но это инвазивное исследование с засовыванием всяких проводов и датчиков в разные отверстия и оно к сожалению тоже не может нам точно сказать какой вариант недержания у данного пациента. Поэтому всем подряд не делается.

В целом лечебно диагностический комплекс выглядит вот так.

И примерно так оно выглядит по мнению большинства.

На самом деле ничего сложного, никаких уколов, ректальных свечей и массажа простаты, только немного терпения и старания. Недержание мочи все ж таки лучше задержки мочи или, например, недержания кала, так что не расстраивайтесь и не опускайте руки. (ребята с недержанием кала тоже не расстраивайтесь есть вещи и похуже, например, Киркоров). Завтра более подробно изложу о вариантах лечения стрессового недержания мочи.