→ Следующие факторы: вовлечение тазобедреннего сустава, СОЭ более 30 мм\ч, длительный высокий уровень СРБ, плохой ответ на терапию НПВП (когда эти препараты не снимают боль), увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), поражение сердечно-сосудистой системы.
→ Для оценки тяжести заболевания существуют специальные индексы активности - они позволяют врачу оценить активность (тяжесть) заболевания (BASDAI, BASMI, BASFI).
→ Пациенты с легким течением АС обычно сохраняют трудоспособность. Тяжелое течение может привести к инвалидности и резкому ограничению объема движений в позвоночнике.
Чем лечат АС?
Первая линия терапии – НПВП. Ежедневное применение НПВП способствует уменьшению воспаления и прогрессирования АС.
Вторая линия терапии – сульфасалазин – применяется чаще всего для пациентов с периферическим артритом (когда вовлечены суставы). Так же в отдельных случаях может быть назначен метотрексат (для пациентов с артритом). Ограниченные данные говорят о неэффективности лефлуномида.
В некоторых случаях при неэффективности основных препаратов рассматривается вопрос о назначении анти-ФНО препаратов, устекинумаба и других биологических препаратов.
Кортикостероиды: прием гормонов в таблетках не оказывает эффекта на скелетно-мышечные проявления АС. Блокады применяются в отдельных случаях, например, при артрите с синовитом (жидкостью в суставе).
Важно! → Рекомендуется ежедневно выполнять физические упражнения для сохранения объема движений в позвоночнике и осанки. Полезно плавать. Спать рекомендуется на жестком матрасе на спине, с небольшой подушкой под шеей. Необходимо отказаться от курения – оно уменьшает ответ на терапию и ускоряет прогрессирование АС.
Образ жизни может существенно повлиять на замедление поогрессирования АС, очень важно отнестись к этому серьезно.
Остеопороз – это заболевание костей, при котором снижается их плотность, что приводит к хрупкости костей (то есть остеопороз чреват переломами при незначительной травме).
→ Что это значит? Переломы легко получить на прогулке по улице, поскользнувшись или запнувшись обо что-то.
Часто остеопороз проявляется:
- компрессионными переломами позвонков (причем многие пациенты отрицают факт травмы и у них возникает вопрос: откуда перелом-то взялся?)
- переломами отделов предплечья (запястья), шейки бедра. Большинство таких переломов возникают вследствие падений.
→ Факторы риска: прием гормонов (например, преднизолона) более трех месяцев, курение, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина Д, алкоголизм, низкая физическая активность.
→ К каким осложнениям приводят остеопорозные переломы?
Переломы позвонков приводят к снижению в росте и деформации позвоночника (визуально образуется горб), так же может снижаться функция легких. Часто компрессионные переломы позвоночника выявляются на рентгене.
Примерно 2\3 переломов позвонков происходят бессимптомно, пациенты отрицают травму.
Переломы шейки бедра плохо поддаются реабилитации и приводят к инвалидности почти у половины таких пациентов.
→ Как понять, есть ли у вас остеопороз?
Заболевание необходимо выявлять у пациентов, имеющих переломы при падении с высоты собственного роста. У пациентов старше 50 лет, не имевших переломов, но с факторами риска и/или женщин в менопаузе диагноз ставится на основании общего значения Т-критерия (денситометрия).
- Т-критерий более -1 является нормой. - Т-критерий в диапазоне от -1 до -2,5 – остеопения - Т-критерий менее -2,5 – остеопороз. - У женщин в пременопаузе и мужчин, моложе 50 лет, диагноз зависит от общего значения Z-критерия менее -2,0.
Помимо остеопороза существует пограничное между нормой и остеопорозом состояние, при котором минеральная плотность костной ткани ниже нормы – остеопения.
→ Не всегда остеопения переходит в остеопороз. А чтобы не перешла, необходима поддерживающая терапия (кальций и витамин Д), чтобы кости стали более плотными.
Как лечить?
→ Остеопороз лечится определенными препаратами, витамин Д3 + кальций – не основная линия терапии, а только поддерживающая.
→ Существует несколько групп препаратов для лечения остеопороза, назначаются на индивидуальном приеме с врачом, опираясь на анализы и анамнез.
→ В основном, лечение начинают с бисфосфонатов (алендроновая, золедроновая, ибадроновая кислота). Пациентам с нарушением функции почек и почечной недостаточностью может быть рекомендован деносумаб.
Если у вас нет остеопороза и остеопении, препараты кальция и витамин Д не нужно пить постоянно. Дозы рассчитываются на основании ваших анализов, после чего определяется длительность курса приема.
При остеопении необходима поддерживающая терапия: небольшие дозы витамина Д на длительный прием, а кальций пьем курсами, опять же в зависимости от его уровня содержания в организме. Чаще всего это не больше 1000 мг в сутки, 1-2 мес в 6 мес.
При остеопорозе, если кальций в крови не повышен, и креатинин (показатель, оценивающий функцию работы почек) в норме, витамин Д (количество зависит от вашего анализа на вит Д) и препараты кальция, как правило, назначается на длительный прием.
При этом регулярно контролируем анализы, важно, чтобы кальций не начал откладываться в организме.
Напомню, что при ревматоидном артрите (РА) чаще всего:
- Имеется суставной синдром (чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, но могут вовлекаться и крупные суставы (локтевой, плечевой, тазобедренный, коленный, голеностопный).
- Обычно первыми поражаются мелкие суставы кистей, стоп и лучезапястные суставы, крупные вовлекаются в процесс после мелких. Заболевание может начаться и протекать по-разному, например, сначала с небольшого числа суставов, но за несколько месяцев поразить новые суставы.
- РФ (ревматоидный фактор) может быть как положительным (при серопозитивном РА), так и отрицательным (серонегативный РА).
- Часто повышены АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду) –маркер ревматоидного артрита.
- При обострении повышены С-реактивный белок и СОЭ.
Не у всех с воспалительной болью в суставах развивается именно ревматоидный артрит.
Пациент может обратиться к врачу с самого начала появления болей в суставах и ему будет выставлен диагноз недифференцированный артрит. Со временем у 33% таких пациентов появляется РА, другим 33% ставят другой диагноз, а еще у 33% происходит ремиссия (болезнь отступает на неопределенное время).
Риск развития именно РА повышают: → более старший возраст → женский пол → утренняя скованность более 1,5 часов → повышение С-реактивного белка
→ Считается, что на развитие РА влияют роль многие факторы, но основная роль принадлежит генетике и некоторым внешним факторам (из них сегодня рассмотрим курение).
→ Курение - доказанный фактор риска, увеличивает возникновение РА в несколько раз
Этот риск сохраняется на протяжении многих лет и после отказа от курения.
→ Свой вклад вносят и бактерии. Как это происходит: курение повреждает микрофлору полости рта и легких. У пациентов с периодонтитом (воспалением тканей у корня зуба) бактерии могут производить ферменты, приводящие с цитруллинированию белков. Такие белки усиливают иммунный ответ, что приводит к формирование иммунных комплексов (АЦЦП, РФ) в организме. Накапливаясь, эти комплексы вызывают васкулит (воспаление стенки сосуда) или воспаление тканей.
→ Считается, что женщины болеют РА чаще мужчин (2-3:1), возраст развития РА у женщины чаще всего от 40 до 60 лет, а вот мужчины старше.
Таким образом, чтобы снизить риск возникновения РА и улучшить его течение, важно отказаться от курения и санировать очаги хронической инфекции, включая стоматологические.
Надеюсь, эта информация оказалась вам полезной! Все вопросы пишите в комментариях под постом ↓
"Здравствуйте! Мне остеопороз поставили на основании рентгена. 38 лет, переломов нет. Вопрос: нужно ли обследоваться на Т-критерий или достаточно рентгена?"
Отвечаю.
Диагноз остеопороз невозможно поставить на основании рентгена. На рентгене остеопороз - это один из признаков, по которому ставится диагноз остеоартроз. Если не было переломов, в вашем возрасте не нужно делать денситометрию.
К сожалению очень часто приходят пациенты с данным вопросом. Если вы увидели в описании рентгена слово «остеопороз» - не стоит переживать, повторюсь, это не диагноз, а рентгенологический признак. Данные слова пишут для врачей, чтобы те определили по ним конкретное заболевание.
→ Хондропротекторы - это препараты, стимулирующие регенерацию хряща. Глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат относятся к пищевым добавкам и не регулируются FDA (Федеральным правительством США), то есть состав компонентов, безопасность и маркировка продукции не гарантируются.
→ Приблизительно 45% глюкозамина сульфата доходит до суставов, и лишь половина из этого числа (до 25%) на самом деле попадает в сустав (хондроитина сульфата – 15-24%).
→ Исследования в пробирке показывают, что глюкозамин «встраивается» в суставной хрящ и стимулирует регенерацию хрящевой ткани, а также может обладать слабым противовоспалительным эффектом; хондроитин стимулирует синтез протеогликанов (сложных белков, входящих в состав хряща), в результате суставные поверхности меньше трутся друг об друга.
→ Опубликованные исследования эффективности глюкозамина и хондроитина в снижении боли противоречат друг другу. Есть данные, что они предотвращают прогрессирование артроза и сужение суставной щели.
→ Для пациентов, решивших принимать данные препараты, существуют следующие рекомендации:
- глюкозамина сульфат в 3 раза лучше усваивается, чем глюкозамина гидрохлорид, - доза глюкозамина 1500 мг в сутки, лучше не делить и принять сразу, - доза хондроитина сульфата 1200 мг в сутки, - если препарат эффективный, облегчение симптомов происходит в течение 2 месяцев приема.
Будьте здоровы! И не принимайте препараты без назначения врача.
Пост небольшой, но интересный, так как на приеме мне очень часто попадаются пациенты с данным вопросом)
→ Полость сустава – пространство с отрицательным давлением по сравнению с окружающим атмосферным давлением. В полости сустава находится синовиальная жидкость. Жидкость в суставе обладает смазывающим действием, это помогает суставным поверхностям скользить друг о друга без трения.
Что происходит во время хруста пальцами? → Образуется газовый пузырь в суставе, который, передвигаясь по полости сустава, издает хруст.
Этот пузырь может находиться там до 30 минут, прежде чем полностью растворится (и тогда при повторном сгибании пальца можно наблюдать хруст).
Никаких данных, что хруст пальцами может привести к остеоартриту (артрозу) суставов пальцев нет.
На заметку: → Есть интересный описанный клинический случай: человек хрустел пальцами левой руки 2 раза в день 50 лет и не хрустел пальцами правой. Оценка изменений на рентгенограмме показала, что остеоартрит не развился ни там, ни там.
→ Поэтому, если у вас есть привычка хрустеть пальцами, навредить вы себе не сможете, а вот вызовете ли недовольство окружающих из-за не особо приятного звука - другой вопрос)
Распространенность заболевания в России 0,1-0,2%, пик заболеваемость 25-35 лет, мужчины болеют в 3-6 раз чаще (последние данные статистики уменьшают межполовой разрыв).
Предполагаемые причины:
- генетическая предрасположенность
- инфекции (особенно урогенитальная (хламидийная) и кишечная)
- механическая перегрузка.
Что происходит?
Какая-то из вышеперечисленных причин запускает воспалительный процесс.
Воспаление разгорается в телах позвонков, суставах, местах прикрепления связок (энтезисах) - на границе между хрящевой и костной тканью.
Воспаление разрушает ткани, но место бедствия нужно восстанавливать и организм старается, старается слишком сильно - разрастается костная ткань между позвонками, что в конечном итоге приводит к их полному сращению (анкилозу).
Отличие болезни Бехтерева от других аутоиммунных заболеваний - процессы восстановления преобладают над процессами разрушения.
Характерным проявлением анкилозирующего спондилита является воспалительная боль в спине:
- постепенное начало
- нарастание в покое, во второй половине ночи, при пробуждении
- отсутствие улучшения в покое
- ослабление боли во время физических упражнений.
Данные симптомы отличаются от более распространенной механической боли в спине, которая имеет острое начало, усиливается при нагрузке и уменьшается во время отдыха.
Лабораторная диагностика.
Специфических показателей нет, определяются признаки воспалительного процесса - повышение СОЭ, СРБ.
Определение HLA B27 в крови имеет вспомогательную роль, его наличие не устанавливает диагноз при отсутствии клинических проявлений, также как и отрицательный показатель не отвергает болезнь, если все остальные признаки на месте.
Инструментальная диагностика.
🔺на ранних стадиях - МРТ крестцово-подвздошных сочленений (режим жироподавления STIR).
Двусторонний сакроилиит, более выраженно слева.
🔺на развернутой стадии - рентгенография костей таза / позвоночника / пораженных суставов.
- Базисные противовоспалительные препараты (сульфасалазин, метотрексат) - не эффективны, если поражен только позвоночник, их назначают при сопутствующем поражении суставов/глаз.
При неэффективности вышеописанных методов лечения, сохранении активности или прогрессирования заболевания, рассматривают лечение ГИБП. Принцип лечения в блокировании одного воспалительного агента (или пути взаимодействия этого агента с клеткой) в результате чего нарушается весь ход воспаления.
На сегодняшний день наиболее передовой и результативный способ лечения. При АС используются ингибиторы ФНО, ИЛ-17, 12/23 и др.
- Хирургическое лечение.
Если сращение позвонков достигло такой степени, что пациент не может поднять голову, открыть рот, нормально ходить, лежать и/или появились неврологические проблемы, то на помощь приходят коллеги-вертебрологи с хирургической коррекцией деформации позвоночника.
Продолжительности жизни пациентов с АС практически совпадает с популяцией, если не развились тяжелые осложнения.
Когда идти к ревматологу?
📌При боли в спине усиливающейся в покое, во второй половине ночи, утренние часы, при наличии скованности в позвоночнике, ограничении движений, ограничении вдоха.
📌Боль беспокоит более трех месяцев и предыдущее курсовое лечение не приносит полного облегчения.
📌Когда в анализах крови длительный воспалительный процесс (повышение СОЭ, СРБ) и он не объясняется другими причинами.
📌Если при инструментальном обследовании мелькают слова “сакроилиит”, “спондилит”, “отек костного мозга”.
-----------------
Вопросы, комментарии, пожелания можно оставлять в комментариях или других соцсетях.
Мне сообщили, что по новым правилам пикабу необходимо обязательно оставлять ссылки, не знаю зачем вам это нужно, но правила, есть правила (там, кстати, интересные видеоинтервью, целый цикл): Телеграм, ВК, Дзен.