Предыдущий пост здесь.
Первая часть здесь.
Про саму процедуру можно прочитать здесь.
Для начала небольшое вступление.
С тех пор, как я веду практическую деятельность, постоянно приходится сталкиваться с тем, что люди, не имеющие отношения к стоматологии, не могут объективно оценить качество проведённого лечения. Из-за этого в обществе формируется множество мифов и возникает недовольство проведённым лечением, чаще всего вследствие несовпадения ожиданий и результата. Я хочу поделиться с Вами теми критериями и ориентирами, которые Вы сможете использовать для того, чтобы объективно оценить качество работы того или иного стоматолога. Так как я занимаюсь лечением зубов, дёсен и отбеливанием, то здесь будут указаны критерии именно для этих процедур.
Для начала я бы хотела, чтобы все понимали 2 правила:
1) добиться хорошего долгосрочного результата в чём бы то ни было можно, лишь соблюдая определённые условия. Если условия не соблюдаются, то и результат не будет долгосрочным и таким, какой Вы ожидаете.
2) Медицина – это не механика и не математика. Врачи лечат живой организм, в котором все органы и системы взаимосвязаны. И живой организм может выдать АБСОЛЮТНО ЛЮБУЮ реакцию на одни и те же действия, препараты и методики. Именно поэтому в медицине нет и не будет 100% и пожизненных гарантий. Да и вообще в медицине понятие «гарантии» в том смысле, который мы все знаем, не может существовать. В медицине существует понятие «прогноз». Значит ли это, что любой врач может делать то, что ему вздумается? Конечно нет. Это значит только то, что в одной и той же клинической ситуации при одних и тех же действиях врача результаты будут разными. По статистике (а только она является надёжным и беспристрастным мерилом) примерно в 80-85% случаев определённые действия врача ведут к одному и тому же результату. В остальных 15-20% случаев результат не будет таким, он может быть в том числе нулевым или отрицательным.
Что нужно делать, чтобы те или иные работы стоматолога служили Вам долго?
1. Ежедневно 2 раза в день чистить зубы таким образом, чтобы нигде не оставалось ни малейшего количества налёта. Одних только щётки и пасты для этого недостаточно. Так же важна эффективность чистки. Можно простоять в ванной комнате 5 минут и не вычистить налёт, а можно управиться за 3 минуты, но уж точно не раньше. Протезы, имплантаты и коронки нуждаются в точно таком же уходе, как и свои зубы.
2. Один раз в полгода проходить плановый профилактический осмотр, профессиональную гигиену, полировку пломб.
3. Один раз в три месяца проходить пародонтологическое лечение при наличии пародонтита.
4. Бережно относиться к зубам – не пытаться кусать то, что не предусмотрено природой: провода, нитки, скорлупу орехов, пластик, металл (есть некоторые люди, которым удобно пиво зубами открывать). Особенно это актуально для тех, у кого есть имплантаты. Свой зуб всегда «почувствует» перегрузку и отреагирует болью, а имплантат – нет.
5. Чётко и ответственно соблюдать рекомендации врача. Если врач не дал никаких рекомендаций, то спросить его об этом – он тоже человек.
А теперь перейдём непосредственно к теме поста. Чтобы понять, нужна ли Вам в данный момент профессиональная гигиена или нет, нужно протестировать состояние Вашей полости рта в данный момент по алгоритму:
Результатом процедуры профессиональной гигиены должно быть:
1. Удаление ВСЕХ зубных отложений, в том числе под десной и в межзубных промежутках ВСЕХ зубов (а не только нижних от клыка до клыка). Очень часто зубной камень бывает под десной в межзубных промежутках и визуально его не видно, зато он хорошо ощущается тонкой ультразвуковой насадкой. Поэтому Вас должно насторожить, если врач работает ультразвуком только на нижних зубах от клыка до клыка.
2. Удаление нависающих краёв пломб (если это технически возможно без удаления пломбы).
3. Гладкая поверхность зубов и пломб (за исключением пломб из цементов и композитов химического отверждения, а также временных пломб) со всех сторон, в том числе между зубами (за исключением наличия заусенцев на пломбах на боковых поверхностях зубов, которые не удалось пришлифовать).
4. Ощущение чистоты и свежести.
НЕ являются показателями некачественной процедуры:
- кровоточивость дёсен во время и после процедуры.
- гиперчувствительность зубов во время и после процедуры.
- наличие «промежутков» между зубами, особенно нижними от клыка до клыка после процедуры. Эти промежутки в норме занимает десневой сосочек. Когда скапливается зубной камень, он оттесняет и сплющивает десневой сосочек, не давая ему расправиться. Во время профессиональной гигиены доктор, работая меду зубами, так же немного сдавливает сосочки. Это состояние обратимо. Обычно десневой сосочек восстанавливает свою форму за 3-4 дня и закрывает собой промежуток.
- увеличение подвижности зубов. Если после профессиональной гигиены у Вас появилась или увеличилась подвижность зубов, это значит, что у Вас уже есть такое заболевание как Пародонтит и его необходимо лечить. Одним из методов лечения является профессиональная гигиена, в Вашем случае она необходима один раз в три месяца.
- выпадение пломб, отколы стенок зуба, «отклеивание» конструкций – виниров, коронок. Здоровую эмаль способен поцарапать только алмаз. Пломбу, хорошо сцепленную с зубом, не способен извлечь из зуба ни один из ультразвуковых приборов, даже если он используется на максимальной мощности. Это может сделать тоже только алмаз. То же самое с фиксированными на постоянные материалы коронками, накладками и винирами. Поэтому, если у Вас во время процедуры профессиональной гигиены что-то отвалилось, сломалось, выпало или отклеилось, то это не доктор «криворучка» и не «плохо зафиксировали, сделали, поставили», а конструкция пришла в негодность, зуб повреждён кариесом до такой степени, что стенка треснула по уже имеющейся микротрещине. И Вам просто фантастически повезло, что это произошло именно в клинике, а не в отпуске за границей. Если «отклеилась» конструкция, фиксированная на временный цемент – то в этом нет ничего страшного, такое бывает – у временных материалов сила сцепления намного ниже. Сделано это для того, чтобы конструкцию можно было в любой момент снять.
Что влияет на качество процедуры и может ли на это повлиять врач?
1) Приборы, материально-техническая база.
СВЕТ.
Во рту лампочек нет. © (Serafima_Lorelei) Если рабочее поле врача освещено плохо, то он банально не видит минимум 50% того, что должен увидеть. Причём играет роль как освещение кабинета в целом, так и яркость самого светильника на установке. Мне приходилось сталкиваться с плохим освещением в кабинете и тусклыми светильниками на установках. Чаще всего решить такую проблему врачу не под силу. Либо в клинике не хватает бюджета, либо конструкция установки/потолка/светильников в кабинете не позволяет добиться нормального освещения.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКАЛЕР.
Существует очень много моделей скалеров. Бывают изначально встроенные в стоматологическую установку, встраиваемые в стоматологическую установку уже в процессе её эксплуатации и автономные скалеры. Скалеры отличаются друг от друга диапазоном мощности и формой насадок. От того, насколько мала амплитуда колебаний, и как широк диапазон мощности прибора, зависит, будут ли у Вас болевые ощущения или нет. Если амплитуда колебаний большая, а диапазон мощности включает только две точки (сильнее-слабее), то скалер работает как отбойный молоток. И в этом случае доктор никак не может повлиять на процесс. Чем меньше амплитуда колебаний и больше диапазон мощности, тем больше возможностей у врача влиять на процедуру. Как я писала выше, никакой ультразвуковой аппарат не может повредить здоровую эмаль, на какой бы мощности он ни работал. Однако, скалером работают и под десной. А там уже имеется цемент корня, который, в отличие от эмали, не такой твёрдый. Вот его как раз и можно повредить, если работать на высоких мощностях. Это может привести к стойкому повышению чувствительности зубов, а также к резорбции твёрдых тканей из-за травмы. Поэтому работать под десной можно только на мощности не выше 50%. Над десной можно работать в пределах 50-100 % мощности скалера. Увы, в институтах этому не учат, а найти хорошие курсы, где объясняли бы такие нюансы, довольно сложно. Если у врача хорошее оборудование и он соблюдает все режимы работы, то Вы вряд ли почувствуете «отбойный молоток» на своих зубах, если конечно зубной камень не покрывает всю поверхность зуба. Незначительные колебания, редкие сильные колебания и неприятные звуки имеют место быть и это нормально, но не более того.
НАСАДКИ К СКАЛЕРУ.
Существует много форм насадок, разных производителей. И здесь есть свои закономерности. Чем тоньше и длиннее насадка, тем мягче её колебания. Тем менее чувствительна будет процедура. Тем легче добраться до трудонодоступных мест. И тем ниже риск травмы как мягких, так и твёрдых тканей. Кроме того, все насадки в процессе работы изнашиваются. Есть специальные шаблоны, по которым можно проверить, насколько износилась насадка. При уменьшении длины насадки на 2 мм она должна быть утилизирована. Для обработки имплантов должны применяться специальные насадки, покрытые пластиком или из углеродистого волокна. Работать с имплантами металлическими насадками не рекомендуют.
АППАРАТ AIR-FLOW (ПЕСКОСТРУЙНЫЙ АППАРАТ).
От того, насколько точно позиционируется струя порошка и насколько мелким будет сам порошок, зависит то, насколько щадящей будет процедура. Если струя порошка плохо собрана, разброс абразивных частиц большой, то такая струя будет чаще травмировать десну, не зависимо от опыта и квалификации врача. Если же порошок выходит узкой струёй, а изгиб наконечника позволяет её направить более точно, то риск травмы будет стремиться к нулю. И в данной ситуации всё упирается в бюджет клиники. На клинику из трёх кабинетов, где одновременно работает два гигиениста или терапевта, нужно как минимум два таких наконечника. Стоимость хорошего наконечника начинается от 50 000 руб за штуку, не включая расходники. Эти девайсы очень прихотливы в уходе, часто забиваются. Также очень критично для них наличие конденсата в шлангах стоматологической установки. Если у Вас есть гингивит (воспаление дёсен), то сосудистая стенка становится более проницаемой, а десна- более ранимой. Поэтому кровоточивость может быть от любого, даже минимального прикосновения. Что уж говорить о чистке порошком. Поэтому чем сильнее у Вас выражено воспаление дёсен, тем болезненнее и «кровавее» будет процедура. Эффективность работы данного прибора так же зависит от давления в стоматологической установке и от подачи воды. На это, к сожалению, доктор мало когда может повлиять.
P.S.: если доктор предлагает Вам надеть оптрагейт (мягкий одноразовый ретрактор), то соглашайтесь, даже если его нужно оплатить отдельно – слизистая губ будет им защищена от травмирования порошком.
2) Медикаменты и расходные материалы.
ПОРОШОК ДЛЯ AIR-FLOW
Существует по крайней мере 3 типа абразивности порошков и 3 вида абразивов. Чем мягче абразив (мельче его частицы), тем более щадяще он действует на твёрдые и мягкие ткани. Самый крупный – на основе пищевой соды (карбонат натрия). На вкус солёный, может быть с отдушками типа лимон, мяты и другими. Я не рекомендую его использовать на постоянных зубах чаще, чем раз в шесть месяцев; использовать его на молочных зубах, на зубах с кариесом или деминерализованной эмалью в пришеечной области. Стараюсь не использовать у людей с повышенной чувствительностью. И тем не менее, это – единственный абразив, который эффективен против налёта курильщика. В противном случае, расход абразива может увеличится до 5 раз. Средний по размеру абразив – на основе карбоната кальция (мел). Он более щадящий по сравнению с содой, соответственно, имеет вкус мела, так же может быть с отдушками. И самый щадящий абразив – на основе глицина. Он самый мелкий, сладковатый на вкус. Есть абразив Perio, который можно использовать даже под десной (всеми остальными абразивами работать под десной запрещено). По цене, чем мягче абразив, тем он дороже. Соответственно, это будет влиять на стоимость процедуры.
ПАСТЫ ДЛЯ ПОЛИРОВКИ
В общем и целом, выбор пасты зависит от личных предпочтений врача. Сейчас очень много разных паст, в том числе и в индивидуальных упаковках. Если паста выпускается в тубе, то врач необходимое количество выдавливает на специальный блокнот. Для полировки пломб есть хорошие системы как импортного, так и отечественного производства.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ФТОРИРОВАНИЯ
Современная стоматологическая индустрия предлагает довольно много препаратов с содержанием фтора. Самый известный среди них – фторлак. Так же есть различные гели, муссы, пасты. Я бы не рекомендовала использовать средства, содержащие ацетон (фторлак). Эффективность фторсодержащих препаратов зависит не от времени экспозиции препарата, а от его концентрации. Оптимальное время экспозиции – 4-5 минут. Далее это просто не целесообразно. Чем выше концентрация, тем эффективнее средство. Однако, при проглатывании (!) больших концентраций фтора может начаться диарея. Поэтому использовать данные средства в домашних условиях не рекомендуется.
3) Нюансы клинической ситуации
КРОВОТОЧИВОСТЬ ДЁСЕН.
Одна из самых частых причин, по которой Вы после процедуры (обычно на следующий день или через 3-4 дня) можете обнаружить наличие камней на зубах. Если во время процедуры была кровоточивость, то врач просто не видел хорошо поверхность зубов и, тем более, пространство под десной. И не смог убрать все зубные отложения. Чаще это случается у неопытных докторов. Опять же, этим «фишкам» не учат в институте. Достаточно десну обработать раствором перекиси, чтобы снизить кровоточивость и улучшить обзор.
ГЛУБОКИЕ ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ КАРМАНЫ
В этой ситуации, как и при кровоточивости, затруднён обзор рабочего поля. Поэтому, если через 3-4 дня после процедуры Вы или стоматолог обнаружили наличие камня под десной, не нужно винить в этом врача. Нужно обратиться туда, где Вам делали гигиену, чтобы убрать оставшиеся камни. Бывает, что камень откалывается с поверхности корня, но не вымывается из глубокого кармана. Когда десна заживает, она становится более плотной и выталкивает такой камень на поверхность кармана. Я обычно предупреждаю пациентов от возможности такого исхода и в течение нескольких дней после процедуры дочищаю трудные места.
FAQ / ЧАВО (часто задаваемые вопросы).
1 Нужна ли анестезия при проведении профессиональной гигиены?
• Если у Вас нет повышенной чувствительности зубов, нет пародонтита в состоянии обострения, если доктор может соблюсти все технические нюансы щадящей процедуры, то анестезия Вам не понадобится.
2 Насколько болезненна процедура?
• Болезненность напрямую связана с наличием воспаления дёсен, наличием клиновидных дефектов, оголением шеек зубов и кариесом. Чем сильнее выражено воспаление дёсен, чем больше клиновидных дефектов, кариозных полостей, оголённых шеек – тем более чувствительной будет процедура. Гигиена при здоровых дёснах и отсутствии других патологических процессов безболезненна. В любом случае передние зубы будут более чувствительными, чем жевательные. А нижние зубы от клыка до клыка будут самыми чувствительными.
3 Обязательно ли делать реминерализующую терапию после гигиены.
• Лично я считаю, что покрывать зубы минеральным составом после гигиены необходимо в любом случае. Это может быть как отдельный препарат, так и паста для полировки с фотором или кальцием. Состав и вид препарата выбирает врач, исходя из конкретной клинической ситуации. Во время процедуры мы снимаем с зубов не только зубные отложения, но и пелликулу – белковую оболочку, защищающую зубы (и, вместе с тем, она служит субстратом для прикрепления бактерий). Кроме того, часто на зубах бывают микротрещины и деминерализованная эмаль. Покрытие минеральным составом приводит к закрытию пор и микротрещин, восстановлению деминерализованной эмали и защищает зуб от агрессивной внешней среды.