Серия «Анестезиоблог»

6 % ошибок, судя по сообщению CNN, делают в Штатах врачи приемных отделений, и это означает, что примерно 7 миллионов американцев получают в приемном отделении неправильные диагнозы ежегодно. Каждый восемнадцатый. Есть очень серьезные ссылки на очень серьезные государственные организации США, то есть, это не туфта. Честные цифры.

Данные опубликовали в декабре прошлого года. Общественность разгневалась. .

Я тоже.

Вдумайтесь. В приемном отделении, где почти всегда аврал, где не хватает времени ни на что, где у вас на голове сидят нервные родственники пациентов, а самих пациентов всегда больше, чем вы способны понять и принять, где нет ни дня, ни ночи, только сплошная пахота. И где доктор должен ставить диагноз, исходя из крайне неполной информации, зато часто в условиях полного цейтнота, он делает ошибки только в шести процентах? Я бы на таких докторов молился. Да что там молиться, честное слово, лучше бы Америка преклонила колени перед врачами своих приемных отделений, чем чёрт знает перед кем.

Вместо картинки для привлечения внимания - первые симптомы инсульта, которые надо знать всем. Так, как это видит Российский Красный Крест. В общем, я с ним согласен.

Эти симптомы действительно очень важно помнить потому, что, если вовремя обратиться за помощью, можно выйти из очень неприятной ситуации живым и без последствий.

Инсульт был на первом месте среди диагнозов, с которыми доктора ошибались. А что было на следующих четырех, попробуйте догадаться сами. Если не догадаетесь, я напишу, но завтра.

© Юрий Супоницкий

#Анестезиоблог

P.S. Красный крест рекомендует кушать глицин, и я не знаю, правильно это, или нет. Поэтому пока зачеркнул. На всякий случай. Насчет глицина не уверен, но ... раз такое дело, напишу и про него потом отдельно.

Оксюморон - это когда вы берете две взаимоисключающие фразы и ставите их вместе. И получается что-то типа “щас я подсажу вас на наркотики” и “но вам от этого не будет никакого вреда”. И, поскольку фразы взаимоисключающие, вам придется одну из них выбросить вон. Вы несомненно будете идиотами, если постараетесь удержать их в одном предложении, но множество докторов по всему миру поступило исключительно так, поэтому вы, все равно, будете идиотами, но в хорошей интеллектуальной компании. А почему так получилось я сейчас расскажу.

Жило-было лекарство по имени “оксикодон”. Честно считалось наркотиком, честно контролировалось нужными инстанциями и вообще с ним все было хорошо, если бы оно не повстречалось с компанией очень умных и очень жадных дельцов, которые умудрились поставить FDA в крайне неприятную ситуацию, подсадить чудовищное количество народу на наркотики и выйти практически сухими из воды. Но давайте по порядку.

Придумали наш оксикодон немцы Мартин Фрейнд и Эдмунт Шпеер в незапамятном 1916 году, пытаясь изобрести что-то лучше морфина. Сто лет назад немцы еще очень хорошо придумывали вещи в медицине и были законодателями мод. Особой популярности, однако, оксикодон не снискал, хотя обезболивать мог очень неплохо. И, разумеется, как почти любой опиоид, он умел вызывать зависимость. Если его назначать неправильно и бесконтрольно.

Потому оксикодон скромно обретался на задворках фармацевтических справочников, но в 1996-м году его вытащили на свет божий, отряхнули от пыли, побрызгали духами и засунули в таблетку, которая, по идее, должна была высвобождать его медленно, увеличивая таким образом время действия до 12 часов. Потом создали ему агрессивную рекламу и дали такую путевку в жизнь, что с ума сойти можно. Поскольку новая таблетка была долгоиграющей, назвали ее оксиконтин.

И тут начинается вторая линия нашей истории. Совершенно независимо от оскикодона. жила-была семья Саклер, и было в ней три брата. Старший, как в сказке, умный, а средний и младший тоже умные, но еще и беспринципные. На троих они купили маленькую фармацевтическую компанию, и принялись очень активно и агрессивно рекламировать свою продукцию среди врачей. Старший из Саклеров, Артур, собственно и считается одним из отцов современной медицинской рекламы, основанной на том, что агенты-распространители приходят прямо к врачу в его поликлинику, вооруженные статистикой, результатами исследований, и, что называется, куют железо, пока горячо. Специальные выездные семинары в отличных гостиницах, подарки, лекции - все служило подаче информации непосредственно тому, кто должен был лекарство назначать, иными словами, доктору. А с подачи доктора пациент шел в аптеку, платил за рецепт и часть долларов капала на счет семьи Саклер.

В принципе, ничего плохого в таком подходе нет, если (внимание, следите за руками!) фирма приносит докторам честную и правдивую информацию. Как и в любой рыночной ситуации, если ты опережаешь конкурента в рекламе, твой товар при прочих равных качествах будет продаваться быстрее.

Но, как случается в сказках, Артур Саклер взял, да и умер. А два других брата Рэймонд и Мортимер начали зарабатывать деньги. Я не знаю, в какой момент совесть уснула на посту, поскольку на счету семьи Саклер есть бесспорные заслуги перед человечеством. Они были одними из тех, кто способствовал отмене абсолютно варварской практики принудительной лоботомии в Штатах и отмене расовой сегрегации в работе банков крови. И перед ними да надо снять шляпу за эти дела.

Но вернемся к нашей истории. К тому моменту, как старший отошел в мир иной, Саклеры были людьми не бедными, но и не безумно богатыми. В 1996-м году их фирма, которая тогда называлась Prudue-Pharma пошла в гору да так, что скоро на гору эту смотрела, поплевывая сверху вниз. Не прошло двадцати лет, как Саклеры оказались в списках богатейших семей Америки. Если кто-то интересуется, то медицинский факультет тель-авивского университета носил прежде имя Саклер отнюдь не в мою честь.

И долларовый водопад, пролившийся на семью, случился из-за нашего знакомого оксикодона. Если кто-то из вас принимал таблетки перкоцет, то оксикодон там под ручку с парацетамолом есть. И в сиропе оксикод тоже. И оба они, оксикодон и оксиконтин, про который я написал выше - прекрасные, эффективные, легко дозируемые лекарства и до сих пор используются в медицине для лечения сильных болей с вполне объяснимым успехом. Но в больнице, под наблюдением врачей или по очень строгим показаниям и тоже под контролем на дому.

Проблема была не в препаратах, а в том, как Prudue-Pharma вела свою рекламу и какую информацию она сообщала докторам и пациентам. Фирма сознательно обманывала тех и других. Официальные представители компании сообщали, что оксиконтин не способен вызывать наркотическую зависимость, пока им лечат боль, и оттого показания для его назначения расширялись практически до бесконечности. Кроме того, Prudue-Pharma обманывала управление по борьбе с наркотиками, фальсифицируя документацию. Вместо того, чтобы вести у себя программу по контролю за назначением оксиконтина, фирма намеренно стимулировала врачей назначать оксиконтин и поток долларов от этого рос и рос. “Добросовестные” исследователи, нанятые Prudue-Pharma публиковали статьи, доказывающие безопасность препарата, потом на основании этих материалов менеджеры по продажам обрабатывали докторов.

Давайте теперь сделаем маленькое печальное отступление. Медицинские статьи. Читать их надо уметь. Оценивать грамотность спланированного исследования и правильно интерпретировать результаты надо уметь. Не все, что утверждает эффективность определенного лекарства или протокола при правильном рассмотрении исследования оказывается значимым.

Если мы проверяем что-то очень дихотомное, черно-белое: выжил или умер, результат разглядеть проще. Это я в огород антипрививочников камушек бросаю. Потому что сейчас в комментариях начнут писать про то, что и прививки от коронавируса - туфта и все исследования на эту тему тоже. Так вот нет. Привили сто тысяч, умерло двадцать человек. Среди непривитых ста тысяч умерло пять тысяч - вот вам и статистика. С лекарством, которое обезболивает, у которого самая опасная побочка - зависимость есть гораздо больше простора для фальсификаций. Иди, проверь, кто там так сильно прикипел к оксикодону, что подсел уже на героин, а кто просто лечится и ничего страшного с ним не происходит. Он ведь, этот кто-то не пойдет жаловаться ни в какие инстанции, а очень тихо спустит свою жизнь на покупку наркотиков и уйдет на дно без лишнего звука.

Поэтому вал статей о том, как замечателен, безвреден, бел и пушист оксиконтин попал на благодатную почву, а обнаружить, что статьи написаны нечистоплотно или процитированы неточно и цитаты слегка отредактированы, оказалось совсем непросто. Результаты исследований на одной группе больных, в угоду рекламе переносились на другие. Знаете, как в медицине. Одна статья говорит одно, другая немного иное. Ты сравниваешь, думаешь, но веришь, что люди, которые их писали, делали это честно. А они вытаскивают из шляпы кроликов и голубей, которых там отродясь не было, да так шустро, что за руками не уследить.

И шли годы. То, что происходило в Штатах, иначе, чем эпидемией наркомании назвать было невозможно. Люди покупали оксиконтин или оксикодон за любые деньги, а за ними пришли героин и его братья. Умерли сотни тысяч, если не миллионы. Статистика утверждает о ста смертях от передозировки наркотиков в день. Но доказать что-либо было очень сложно. Годы ушли на сбор данных, на статистику, на преодоление сопротивления нанятых Prudue-Pharma адвокатов. За то время, что оксиконтин почти вирально распространялся по Штатам, доллары проливались на Prudue-Pharma, как ниагарский водопад. Состояние братьев Саклер оценивалось к 2005 году в четырнадцать миллиардов долларов.

Ну а дальше … а дальше случился очень умеренный хэппи энд. Правда победила. Иски, поданные против компании, привели ее на грань банкротства, и она выплатила миллиардные штрафы. Впрочем, неизвестно еще, затронет ли этот процесс личное состояние братьев Саклеров и, вероятнее всего, заработанные ими доллары у них никто не отнимет.

Что из всей этой истории вынесло на берег здравого смысла? Во первых, FDA с запозданием, но сообразило, что лекарства с потенциалом вызывать привыкание надо проверять более жестко. И что надо копать под каждое новое показание к применению. Во вторых, FDA расслабилась и перестало жестко следовать своим собственным внутренним инструкциям. И несколько серьезных людей из FDA со временем перекочевало работать на еще более серьезные должности угадайте куда? Не угадали? Ой-ей. Ладно, скажу по секрету. В Prudue-Pharma. Такие “странные” перемещения кадров между FDA и большими фармакологическими компаниями закон почему-то не ограничивает, и они чиновники FDA перетекают и в другие фирмы тоже. Что с этической точки зрения - полное безобразие. И сегодня в Америке идет довольно жаркая дискуссия о том, этично ли это и законно ли. Пока только публичное обсуждение, но рано или поздно дойдет и до закона.

Аналогичная история с деловой леди, работавшей в министерстве обороны США и очень благоволившей к крупной компании, производящей оружие, закончилась печально. Потому, что леди со временем перешла туда на работу. И умные люди копнули, да и обнаружили, что леди покупала для армии не то, что было лучше, а то, что производили ее будущие работодатели. И дело кончилось штрафом и отсидкой.

В общем, что происходит сейчас?

Суды. Семью Саклер пытаются взять за жабры. Она отбивается, хотя проигрывает на всех фронтах.

А еще приходит понимание.

FDA перестраивается, выучив очень неприятный урок. Медицинская общественность перестраивается. Беспечность обходится слишком дорого. История с оксиконтином оставила довольно уродливый рубец на медицине, на фармакологической промышленности и на самом американском обществе. На понятиях об этике.

Сегодня правила разрешенной рекламы в медицине сделались в разы строже. Правила, по которым пишутся, а потом цитируются исследования, тоже. Перенос результатов с одной категории больных на другую считается больше неприемлемым без очень тщательной проверки. Оксиконтин возвращается на правильное место - туда, где его шанс вызвать зависимость минимален. В наморднике и на цепи. Штрафы, выплаченные  Prudue-Pharma идут на оплату программ реабилитации.

Можем ли мы теперь доверять решениям FDA? Я думаю, да. Очень прискорбно, что кто-то нечистоплотный нашел лазейку в законе и вылилось это в эпидемию наркомании, сотни тысяч смертей и миллионы разрушенных жизней. Но важно, что скандал с оксикодоном не был заметен под ковер, как пытались люди из Prudue-Pharma. Есть проблема. Есть решения. Есть изменения в политике, в алгоритмах работы, в этических нормах. Урок не прошел даром.

А что из этого можем выучить мы?

Что умные бессовестные люди всегда найдут способ обойти закон?

Что бюрократические организации нуждаются в периодической жесткой встряске, иначе они засыпают на посту?

Что необходимо было пересмотреть базисные понятия в этике медицинских исследований и медицинской рекламы?

Все это - да.

Что-то еще?

© Юрий Супоницкий

#Анестезиоблог

Фото - Anna Shvets c pexel.com

У меня есть один приятель. Он биолог со второй степенью и занимается какими-то очень сложными молекулами с труднопроизносимыми названиями. Как-то раз у него заболела спина. И мой знакомый пошел к ортопеду. Тот его посмотрел и прописал такое лекарство, которое называется … да неважно, как оно называется, оно просто снимает боль и воспаление и почти не дает побочных эффектов. Это я вам, как краевед, подтверждаю. И, чтобы отвлечь вас от ненужных мыслей, да, разумеется, тут можно и физиотерапию подключить, и прочие вещи. Но, как правило, в такой ситуации короткого курса нестероидных хватает (опять, как краевед).

Но мой приятель вместо того, чтобы принять лекарство, которое прописал доктор, который вдруг-ничего-не-понимает-в-этом, пошел к другому приятелю, который массажист. И тот тоже его пощупал и посмотрел, и сказал, зачем, мол, ты берешь эту сплошную химию, возьми лучше парацетамол. Шесть таблеток в день и все как рукой снимет. Парацетамол - штука практически безвредная.

И наш друг биолог кушает неправильную таблетку и морщится от боли в спине.

И вот я думаю… у нас есть мозги, иногда их хватает на вторую степень по чему-нибудь. А эта степень дает инструменты, чтобы понимать, что и как мы делаем, поскольку и в Гугле читать надо умеючи. И мы спрашиваем совета у специалиста, который тоже со второй степенью, который шесть лет учился на доктора, а потом еще шесть на специалиста по ортопедии. Внимательно его выслушиваем, киваем, потом пренебрегаем им и идем к сапожнику. Берем вместо одной хорошей таблетки шесть посредственных, которые вместе не настолько эффективны, как одна хорошая и совсем не так безвредны. И, главное, они не так, чтобы очень помогают, поскольку спина все еще болит.

То, что я думаю по этому поводу, оно как бы … приличным русским языком не формулируется. Ну а теперь внимание, вопрос. Почему человек с образованием и мозгами верит своему приятелю, а не доктору, это понятно. Часто массажист эффективнее ортопеда в подобных ситуациях. А приятель, но же приятель, он плохого точно не посоветует.

Почему мы не доверяем докторам?. Автомеханикам и финансовым консультантам легко. А ведь они на нас зарабатывают часто куда больше, чем врач. Все, что скажет доктор, мы бежим проверять в гуглах, советуемся с друзьями. Но почему совет друга оказывается весомее совета врача и нигде не проверяется, я не понимаю 🙁

А теперь давайте проведем маленький тест. Какой из ответов правильный для моего приятеля-биолога на ваш выбор?

1. Спросить совета у врача

2. Искать решения у специалистов альтернативной медицины

3. Вначале поискать, что пишут в гугле

4. Обратиться в группу в фейсбуке, может, там подскажут.

© Юрий Супоницкий

#Анестезиоблог

А картинка с Хаусом взята потому, что скоро я про него опять напишу. И еще потому, что ему за моего приятеля-биолога стыдно.

Мы продолжаем эпопею про новые лекарства и слово из трех букв - FDA.

И уже установили, что, с точки зрения регулятора, новое лекарство это не только новое химическое вещество, но и новый состав старой таблетки. Однако же, нас больше всего интересует ситуация, когда у нас есть действительно новая молекула. Мы хотим сделать ее лекарством, принести в аптеку, вылечить множество людей. И, что немаловажно, мы хотим заработать кучу денег.

Что ж, давайте возьмем эту молекулу и вначале проверим ее на компьютере. Покрутим со всех сторон. Прикинем, что она может сделать внутри организма, благо, знаний на эту тему много. Может, она потенциально токсична. Может, не будет усваиваться. Может, она наряду с тем эффектом, что нам нужен, будет вызывать другой, вредный. И на этой стадии большинство молекул летят в мусорную урну.

Но наша молекула проходит с честью этот этап, и мы докладываем о ней в FDA, а потом бежим вприпрыжку испытать ее на животных и на культурах клеток.

Культура клеток - это такая действительно чудесная технология, которая позволяет клеткам животного или человека очень долго, годами, существовать вне организма, в особых условиях в лаборатории. Некоторые культуры настолько устойчивы, что их можно без вреда пересылать по почте. Фактически, линия клеток это такой тупиковый вариант бессмертия, поскольку жить в лаборатории клетки могут бесконечно долго, только кому надо, жить вечно без мозгов. Хотя, вру. Некоторым подошло бы.

Первую линию клеток получили из раковой опухоли пациентки по имени Генриетта Лакс. Получили без ее согласия, и по этому поводу в свое время были большие судебные разборки, которые закончились таким же большим пшиком. Называется эта линия HeLa по имени Генриетты и используется до сих пор.

Само по себе получение культуры клеток, кстати, было просто прорывным шагом в биологических исследованиях и ученые, которые впервые научились выращивать в них вирус полиомиелита получили Нобелевскую премию в 1966-м. А сегодня на линиях клеток проводятся самые разные исследования, в том числе на них испытывают самые разные препараты, чтобы убедиться, что они не токсичны. Скажем, что наша молекула - нет.

Но мы параллельно приступили к испытаниям на животных. Цель та же: понять, насколько наша молекула может быть опасна для живых организмов. Эти проверки - очень грубая, но важная попытка приблизиться к пониманию того, что будет в человеческом организме. Биологи и медики знают, что между нами и мышками, крысками и даже приматами часто существует огромная разница в плане физиологии, метаболизма, рецепторов и прочих важных параметров. И у братьев наших меньших лекарство может действовать иначе, требовать иных доз или быть токсичным для них, но не для нас. Пусть меня поправят ветеринары, если они это читают, но обычный парацетамол может быть смертельно опасен для котов. А ибупрофен - для собак. Поэтому на животных мы можем очень приблизительно оценить потенциальный вред. И этот этап важен, невозможно, к сожалению, обойтись без него. Когда препарат оказывается токсичным для животных, как минимум, следует задуматься о том, можно ли его пихать в человеческий организм.

Я предполагаю, что найдутся люди, которым захочется сказать, что это гадко - убивать животных ради наших низменных целей. К сожалению сегодня заменить эксперименты на животных нечем. А без них нельзя. И, да, это - зло. Но зло пока что неизбежное. И предотвращающее гораздо большее зло. Или же у вас есть альтернативные варианты?

© Юрий Супоницкий

#Анестезиоблог

А картинка принадлежит Julie Viken. И позаимствована на pexels.com

Кто о чем, а мы снова о слове из трех букв. FDA.

Разумеется, лекарства - это такие штуки, посредством которых злобные, коварные, алчные (вставьте нужное, если вам не нравятся мои эпитеты) фармакологические компании нас травят, и на нас при этом наживаются.  Без лекарств мы жили бы, как библейские Праотцы, лет по девятьсот. Или, все же, дела не обстоят не совсем так? И кто стоит на страже нашего здоровья?

FDA, она же Food and Drug Administration, это американская правительственная организация, подчиненная непосредственно министру здравоохранения. И занимается она контролем за качеством лекарств. А также пищевых продуктов, косметики и некоторых других товаров. Разумеется, в каждой стране есть свои инстанции, чья цель аналогична - разрешать или не разрешать использование новых лекарств, но возможности FDA делают ее чем-то вроде Гулливера в стране лилипутов по сравнению с любым почти аналогичным учреждением. Вопреки мнению некоторых альтернативно одаренных личностей FDA неподкупен и не прогибается перед Большой Фармой или перед правительством. В большинстве ситуаций, относящихся к разрешению или запрещению лекарств FDA находится впереди планеты всей, хотя есть прецеденты. Но о них в другой раз и это будет обязательно.

Сначала немного истории.

И история была трагической, поскольку поначалу никто особо не заботился о том, чтобы лекарства хоть как-то проверяли перед тем, как они попадают на полки аптек. Поэтому по незнанию, недобросовестности или просто потому, что производителям на это было наплевать, нормальные работающие препараты соседствовали с бесполезными или откровенно вредными. Кому интересно, поищите мой текст про двух Рузвельтов, одно массовое отравление и слово из трех букв.

Если очень коротко, то после нескольких скандалов с недобросовестными производителями, с жертвами, которых можно было избежать, будь эти производители должным образом проконтролированы, и появилась FDA. Формально первый закон о регуляции в этой области был подписан в 1906-м, но в нынешней своей ипостаси FDA существует с 1962-го*

Итак, что же происходит, когда кто-нибудь хочет принести на американский рынок новое лекарство. И что такое “новое лекарство”? Если я открою заводик по производству свечей с вольтареном, будет это лекарство новым? Ведь вольтарен давно изучен и в любой аптеке есть.

В таблетке, свечке, или в ампуле, в которых находится нужное нам лекарство, есть и другие химические вещества. Растворители. Стабилизаторы. Красители. Наполнители. Мало ли. Для человека, далекого от медицины, фармакологии или химии эти слова не всегда наполнены смыслом. Но что будет, если в качестве растворителя производитель использовал для лекарства яд? Если краситель, благодаря которому моя таблетка становится ярко-красной и ни на что не похожей канцероген? И множество других “если”.

А еще наверняка вы сталкивались с такой штукой: приходите в аптеку, просите вашу обычную таблетку. Аптекарь говорит, что вот этой конкретно нет, но есть тот же самый препарат другой фирмы и вам не о чем беспокоиться, поскольку в обоих один и тот же активный ингредиент. И вы берете старую новую таблетку и… опаньки. Она не работает так же хорошо, как “родная”. Я не хочу катить бочку на генерику, встречали это слово, верно? В большинстве случаев она прекрасно работает. Но иногда те самые незаметные вроде компоненты или чуть-чуть иная структура молекулы играют роль. Где там у нас прячется дьявол?

Так вот новым с точки зрения FDA является не только новое химически лекарство, то есть, новая молекула, но и новая таблетка со старыми ингредиентами даже, если активный препарат тот же, а еще если давно известное средство используется по новым показаниям. Во всех этих ситуациях препарат требует проверки. Но, разумеется, новая молекула и подозрений вызывает всегда больше и проверки для нее зловреднее.

И мы поговорим об этом в следующий раз.

P.S. В этот раз я специально разбил длинный текст на три более коротких отрезка, которые опубликую относительно быстро один за другим. Не знаю, прав ли я, но многабукафф иногда мешает читать и вникать. Что скажете? Как лучше?

© Юрий Супоницкий

#Анестезиоблог

* после принятия поправки Кефаувера-Харриса к закону о продуктах питания.

А картинка принадлежит Julie Viken. И позаимствована на pexels.com