В скромной боковой галерее римского палаццо Барберини висит необычная картина, которая интересна не только с художественной, но и с медицинской точки зрения. Один из персонажей работы итальянского художника весьма привлекателен для тех, кто любит разгадывать медицинские ребусы.

Картина называется «Святой Лука, исцеляющий отечного ребенка» (S. Luca guarisce il bambino idropico), картина кисти Джованни Ланфранко, одного из мастеров итальянского барокко, была завершена около 1620 года.

Ланфранко писал своих героев только с реальных моделей. Значит, это портрет реального больного ребенка, жившего в ХVII веке.

В мольбах о помощи

Картина попала в палаццо лишь в 2011 году, итальянское государство выкупило ее из частной коллекции. По оценкам экспертов, картина кисти Джованни Ланфранко, одного из мастеров итальянского барокко, была завершена около 1620 года. На картине изображен пожилой мужчина, держащий за запястье маленького ребенка, а молодая женщина (скорее всего, мать ребенка) стоит позади них, ее взор обращен к старцу, вероятно, целителю. Мать смотрит на пожилого мужчину с надеждой. Правой рукой она поддерживает ребенка, а левой указывает на бедное дитя – она пришла за помощью. Старец держит вялую руку ребенка, смотрит вверх, как бы прося Небеса помочь в исцелении.

Над головой старца виден тонкий ободок свечения, или нимб – иконографический символ божественности. Стандарты религиозной живописи позволяют идентифицировать старца как Святого Луку, апостола, почитаемого автора одного из четырех Евангелий. Лука был врачом (Кол. 4:14), возможно, судовым доктором. Мураториев канон сообщает, что Лука также был знатоком права, кроме того, в православной и католической традициях он считается первым живописцем, так как именно он создал первый портрет Девы Марии. У его коленей лежит книга, на корешке которой читается надпись: «Гиппократ».

Это изображение Луки, одновременно врача и художника, считается беспрецедентным в итальянском искусстве. Но еще более интересно изображение ребенка, которого Лука должен излечить. Этот малыш – эмоциональный центр картины.

Ребенок выглядит больным не только из‑за того, что его рука безвольно висит в руке Святого Луки, а мать придерживает его спину, будто боясь, что он вот‑вот упадет. Судя по пропорциям, малышу около 3 лет или чуть больше. Цвет его кожи сильно отличается от материнской: серый, с землистым оттенком. Для создания этого «нездорового» цвета художник использовал голубоватые цвета. Склеры ребенка – пепельно‑серого цвета. Кажется, что мальчик не может стоять самостоятельно, даже его голова склоняется к руке матери – возможно, он слишком слаб, чтобы держать собственную голову. В отличие от пристальных взглядов мужчины и женщины, взгляд ребенка не фиксирован, а устремлен неизвестно куда. Живот у малыша сильно увеличен в размерах, а его глаза и лицо отечны. У ребенка асцит.

Слово «асцит», обозначающее патологическое скопление жидкости в брюшной полости, имеет греческое происхождение (askites/askhos) и означает «мешок», «пузырь» или «тара для хранения». Асцит может возникнуть в любом возрасте и даже внутриутробно.

Картина называется «Святой Лука, исцеляющий отечного ребенка» (S. Luca guarisce il bambino idropico). Слово «idropico» в итальянском языке явно указывает на «водянку» («idropico» имеет общее происхождение с греческим «hydrops»). Раньше этот термин использовался для описания любого избыточного накопления жидкости, в том числе отеков, затем ему на смену для обозначения жидкости в животе пришел термин «брюшная водянка», или асцит.

Уникальный образ в истории искусства

Что же еще мы видим на картине помимо асцита? Цианоз кончика носа и губ, а Лука, кажется, прощупывает его пульс. Что за болезнь изображает Ланфранко?

Эрих Шлейер, известный эксперт по Ланфранко, считает, что эта картина представляет собой уникальный образ в истории искусства: исследователь не обнаружил более ранних христианских картин с изображением Святого Луки, который лечит кого‑либо от водянки, хотя есть средневековые иллюстрации с изображением самого Иисуса, исцеляющего от нее взрослого (эта история описана в Евангелии от Луки 14: 1–6). При этом образ прокаженного был настолько «отточен» художниками того времени, что все подобные изображения, где Христос исцеляет больного с красной сыпью, имели общие черты. Эрих Шлейер отобрал множество картин эпохи Возрождения, на которых изображены больные дети, но асцита ни на одной из них не обнаружил. Из чего можно сделать вывод, что Ланфранко написал ребенка либо с натуры, либо по памяти. Но в любом случае – это не предмет фантазий художника. И, как оказалось при дальнейшем расследовании, Ланфранко писал своих героев только с реальных моделей. Значит, это портрет реального больного ребенка, жившего в ХVII веке.

Синдром голубого ребенка

Чем болел этот ребенок? Асцит – не специфический симптом. Он может быть проявлением множества болезней. Так, сосредоточившись на асците ребенка, можно предположить, что его живот «набух» из‑за низкого уровня альбумина; например, от недоедания (квашиоркор), или заболевания почек (нефрологи могут даже предположить морфологический субстрат болезни – «минимальные изменения», являющиеся самой частой причиной нефротического синдрома у детей), или заболевания печени (цирроз). Заболевания почек и печени, конечно, могут привести к бледности кожных покровов, а цирроз – к портальной гипертензии и асциту. Но склеры? В отличие от желтушных склер пациента с циррозом глаза этого ребенка серовато‑голубые. Точно так же, как и его губы – тусклые, серо‑сине‑пурпурные.

Еще сто лет назад такое состояние называли «синюха». В англоязычной литературе до сих пор можно встретить термин «синдром голубого ребенка» (blue baby syndrome). Он свойственен ряду заболеваний, при которых нарушена транспортировка кислорода кровью, что приводит к посинению кожи у детей. Исторически термин «синдром голубого ребенка» относился к младенцам с одним из двух состояний: либо это цианотические пороки сердца (разновидность врожденных пороков сердца, приводящая к низкому уровню кислорода в крови из‑за уменьшения притока крови к легким или из‑за смешивания крови, обогащенной кислородом, с бескислородной кровью), либо метгемоглобинемия (состояние, при котором часть гемоглобина находится в форме метгемоглобина, в котором железо трехвалентно). Метгемоглобин не может служить переносчиком кислорода от легких к тканям, поэтому насыщение кислородом всех органов резко снижается.

Оба эти состояния вызывают цианоз, или посинение кожи и слизистых оболочек. Обычно насыщенная кислородом кровь имеет красный цвет, а кровь без кислорода приобретает синие оттенки. У младенцев с низким уровнем кислорода кровь может быть даже фиолетовой.

Голубые губы и глаза малыша, серая кожа, слабость, отечный синдром и асцит указывают на вероятный диагноз врожденного порока сердца.

Именно такой вердикт вынес доктор Томас Хайне (Thomas F. Heyne) в своих рассуждениях о болезни: «Вид ребенка сильно напоминает многих детей с не оперированными врожденными пороками сердца в развивающихся странах, в которых я побывал».

В ногу со временем

Может ли эта картина изображать врожденный порок сердца? Более тяжелые цианотические пороки сердца без операции довольно быстро приводят к летальному исходу еще в младенчестве. Основным исключением является тетрада Фалло, но у детей с таким заболеванием редко наблюдается асцит.

Возраст ребенка является важным ключом к постановке диагноза. Тоддлеры (дети от 1 года до 3–4 лет. – Ред.) с самым распространенным пороком сердца, дефектом межжелудочковой перегородки, обычно сначала кажутся здоровыми. Однако, если дефект достаточно велик, непрерывная перегрузка кровью, проходящей слева направо, рано или поздно может привести к срыву компенсаторных возможностей. В течение нескольких лет хроническое шунтирование крови слева направо приводит к развитию синдрома Эйзенменгера, который и является причиной синюхи.

Единственная особенность малыша, изображенного на картине, которая входит в некоторое противоречие с предполагаемым диагнозом, – это его упитанный вид. Как правило, младенцы с цианотическими пороками сердца отстают в физическом развитии. Однако здесь следует учесть художественные предпочтения эпохи барокко – а они подразумевали изображение детей толстыми и крепкими.

Еще одна интересная деталь заключается в том, что Святой Лука, кажется, оценивает пульс на лучевой артерии ребенка. Понимал ли Ланфранко физиологическую связь между сердечной недостаточностью и слабым пульсом? Возможно, нет. Насколько нам известно, Ланфранко крайне редко посещал вскрытия, в отличие от Леонардо да Винчи или Микеланджело, и, по всей видимости, не обладал значительной медицинской или анатомической библиотекой (это подтверждает Эрих Шлейер). Скорее всего, Ланфранко следовал художественному обычаю изображать врачей, измеряющих пульс, т. к. именно описание характеристик пульса было важным компонентом врачебного осмотра на протяжении тысячелетий. В то же время следует помнить, что медицина в Италии XVII века стремительно развивалась, активно, уроки анатомии иногда проводились публично. За век до рождения Ланфранко, в 1513 году, да Винчи проиллюстрировал дефект межпредсердной перегородки, а в 1614 году Санториус Падуанский описал, как врач может использовать маятник для точного измерения пульса пациента. Реальдо Коломбо (1516–1559) первым описал малый круг кровообращения, а Фабрициус (1537–1619) – клапаны в венах. Важно отметить, что Уильям Гарвей тоже жил в Италии и изучал работы этих анатомов до того, как опубликовал свой революционный труд «О движении сердца и крови» (1628). Вероятно, Ланфранко, как образованный человек, живший в Парме, Риме и Неаполе, знал о некоторых из этих достижений. Но, что несомненно, изображение ребенка с сердечной недостаточностью сделано как раз в то время и в том месте, где происходили самые значимые открытия в области анатомии и физиологии сердечно‑сосудистой системы.

Искусство наблюдения

Если предполагаемый диагноз верен, и у ребенка с картины Ланфранко действительно врожденный порок сердца, то, по убеждению Томаса Хайне, это самое раннее изображение пациента с такой патологией. И выполнено оно задолго до того, как врачи XIX века Далримпл, Роджер и Эйзенменгер впервые описали эту болезнь.

Интересно, почему Ланфранко решил изобразить эту необычную сцену. Некоторые искусствоведы утверждают, что эта картина – ex voto (обетный дар), она была заказана родителями в честь исцеления их ребенка и дарована церкви. Безусловно, такое исцеление в эпоху скудных возможностей медицины было чудом, ведь даже волшебные свойства дигиталиса были описаны Уизерингом лишь в 1785 году. Есть и другое объяснение. Ланфранко, любящий отец, изобразивший с особой любовью всех своих пятерых детей, был тронут встречей с незнакомым больным ребенком. Если это так, картина говорит о явно растущем интересе к медицине в Италии эпохи Возрождения. Таким образом, картина Ланфранко имеет важное значение для истории медицины: художник с точностью изобразил патологию, которую врачи смогли объяснить только столетия спустя.

В своей статье Томас Хайне делает интересное заключение: возможно, если бы врачи активнее изучали картины, подобные этой, они могли бы совершенствовать свои способности к наблюдению. Ведь как однажды заметил сэр Уильям Ослер: «Нет более трудного искусства, чем искусство наблюдения»

Ссылка с фрагментом и комментариями

Комиссация из армии — трудоемкий и сложный процесс, который подразумевает увольнение военнослужащего из Вооруженных Сил до истечения его срочной/контрактной службы. При этом комиссованному военному (срочникам точно, насчет контрактников не уверен) выплачивается денежная сумма. Во время моей срочной службы я столкнулся с тремя случаями комиссации. Сразу хочу отметить то, что я не силен в медицинской терминологии, обо всех ситуациях рассказываю так, как рассказывали это мне, поэтому если вдруг что — извините за ошибки и неточности.

ОЖИРЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Начало службы, учебка. К нам в кубрик подселяют новоприбывшего солдата — парня, который на вид весил килограмм 100. При разговоре с ним выяснилось, что не 100, а 110. Почти угадали. Мне "повезло" вдвойне: я спал на одной из сдвоенных кроватей нашего кубрика, а его определили на кровать рядом со мной. Класс.

Ночью было очень стремно, от него вечно неприятно пахло и он так и наровил свою огромную руку перекинуть на мою кровать. Жуть. Мучался я недолго: через неделю на очередной термометрии у него выявили температуру 37.2.

Многие посмеются, однако я напомню, что все действие происходило в учебке, где за срочниками реально чуть ли не подтирают сопельки и очень переживают из-за их здоровья. Парня отправили в медпункт, после чего определили его в местный изолятор. День, два, три — прошла уже неделя, а он так и не возвращался. От санитарного инструктора роты мы узнали, что симптомов у него никаких нет, но температура постоянно держится на отметке 37.2.

В таком состоянии он находился там еще недели три, после чего его выписали. И тут я дико охренел: если до отправки в медпункт он мне казался просто толстым, то теперь он был ГИПЕР-толстым, причем по его словам он там вообще не ел, в основном только пил, но каким-то образом набрал, внимание, 30 (!) килограмм.

Тут же мы узнаем, что его "выписали" только для того, чтобы на следующий день он отправился в госпиталь, в роте он должен был привести себя в порядок: постирать вещи, подстричься, и так далее. На следующей день на военной "буханке" здоровяк умчал в госпиталь.

В роту он вернулся примерно через месяц. До жути довольный и счастливый, растолстевший, как казалось, еще на килограмм 30, он всем заявил, что в ближайшее время его комиссуют из армии с диагнозом: ожирение печени. В его организме бушевал какой-то катаклизм, и уже не только он сам, а еще и все внутренние органы начинали обрастать жиром. Несмотря на ощутимые проблемы, которые непонятно откуда возникли — он был счастлив. Я надолго запомнил этот диссонанс ощущений, при этом, пока готовились документы, он ходил по казарме и рассказывал, как будет жить припеваюче на гражданке "после армии".

Через пару дней он ушел. Ушел, видимо, "жить" на гражданке, просуществовав в армии 2 месяца.

ПОРОК СЕРДЦА

Та же учебка, по времени примерно спустя недели две после комиссации предыдущего героя. Вот в этой истории я рассказывал про солдата, который обучал нас в первый день службы, о Шведе. Позже у него возникли первые проблемы со здоровьем — грибок на ногах. Это ужасное зрелище, ему был прописан "тапочный режим", то есть он все время, и в казарме, и на улице ходил в тапочках. В казарме он ходил без носков. До того, как ему перемотали все пальцы, которые у него, простите, пожалуйста, реально гнили, мы все это ежедневно лицезрели. Жуткое, страшное зрелище. На фоне всей этой грибной истории у него поднялась температура до 38 градусов, после чего его увезли в госпиталь.

Как позже выяснилось — впридачу к своим пальцам он подхватил еще и ОРВИ. В госпитале Швед не растерялся: ОРВИ там лечат быстро, а вот на свои пальцы он вечно жаловался, или же делал что-то, чем намеренно усугублял ситуацию с ними, в результате чего надолго прописался в лечебном учреждении, но в итоге, спустя месяц вернулся в роту.

Вернулся отдохнувшим, свежим и счастливым. С недельным освобождением от физических нагрузок и нарядов. Неделя прошла. Утренняя зарядка, пробежка. Швед падает, задыхается, лежа на земле. Ему оказывают первую медицинскую помощь, тащат в медпункт, где его тут же увозят в госпиталь. Выясняется, что какая-то проблема с сердцем.

После дополнительных обследований Шведу поставили диагноз — порок сердца. Еще где-то месяц он находился в госпитале, после чего вернулся, весь похудевший, какой-то желтый и гораздо более грустный, чем здоровяк с ожирением. Через несколько дней Швед покинул нас, досрочно уволившись из рядов ВС РФ. Он не щеголял своей ситуацией, реально ходил расстроенный и не особо представлял, что теперь будет делать. Здесь было реально грустно, мы как могли его поддержали и попрощались с ним.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Пожалуй, самый жуткий случай. Я уже распределился из учебки в войска, шел примерно седьмой месяц службы. В тот день я заступил в наряд дежурным по роте, под вечер ко мне подошел один из срочников моей роты и сказал, что плохо себя чувствует. Мы нашли градусник, измерили температуру — 38.6. Вызвал санинструктора, он дал больному таблетку, сказал ложиться спать и на следующий день подойти к начальнику медпункта.

На следующий день легче ему не стало: температура также зашкаливала за 39, начальник медпункта отправил его в госпиталь. Этого парня мы не видели ну очень долго: в госпиталь он уехал в начале января, и только в середине марта он вернулся в роту. А было вот что.

С температурой разобрались быстро, но врачам не понравился его анализ крови. Какие-то дополнительные обследования выявили проблемы с глюкозой в его организме. Месяц он находился в госпитале, который находился рядом с нашей частью, после чего его переправили в госпиталь в Подмосковье, тот самый госпиталь, в котором комиссовались ребята из первых двух случаев.

Там ему и поставили окончательный диагноз — сахарный диабет, после чего начали готовить документы для комиссации. До нас слухи дошли очень быстро, активизировав во всей части СПЕЦИАЛИСТОВ МЕДИЦИНЫ, то бишь обычных срочников, которые начали обсуждать то, как он заболел.

Герой этой истории был печально известен тем, что ел огромное количество армейских сладостей: трубочек и треугольников с вареной сгущенкой. Всю зарплату и присылаемые от родителей денег он сливал на эту "еду": в день, если считать в эквиваленте банок, одну банку посредством треугольников он съедал точно. Естественно никто точно не знал, являлось ли этой основной причиной, но пыл некоторых "сладкоежек" эта история знатно умерила.

На момент возвращения этого парня в казарму, он отслужил 8 месяцев. За всю его службу ничего не предвещало беды, в целом, он был хорошо подготовлен и нормально служил, ходил в наряды, занимался физической подготовкой. Вернулся он худым, каким-то, будто, вытянувшимся. Некая радость в его лице читалась, однако и грусть присутствовала. За те три дня, что он ждал документов, я, однажды, сел с ним в столовой за один стол. И тут его резко начало трясти.

То есть он держит ложку, хочет съесть суп, но все его тело, не только руку, а реально 100% тела начало дико колбасить. Мне даже стало страшно, но, видимо увидев мою реакцию, он успокоил меня, сказав, что "сейчас отпустит". И реально отпустило. Но картина была жуткая.

В госпитале ему с собой дали несколько шприцов с инсулином. Он, по какому-то своему расписанию, периодически вкалывал их себе. Так как с ним наша рота отслужила достаточно долго, прощались всем составом. Было грустно.

Вот так вот в армии комиссуют. Кто здесь виноват: военкоматы на этапе призыва, сами срочники, армейские условия — неизвестно. Не всегда процесс комиссации успешен, некоторые бесконечно валяются в госпитале, после чего срок службы уже подходит к концу, и они сами отказываются от комиссации, дабы не портить себе военный билет. Случаев много и все они разные. Буду рад, если вы поделитесь ими в комментариях.

Не болейте, следите за своим здоровьем и всё будет хорошо! Спасибо за прочтение.

Продолжение (Мать моя женщина. Пост №18. Нет тела - нет дела)

В прошлом посте я написала, что в самом начале лета перед выпускным классом пропал мой родитель. Поначалу мы думали, что он просто добивается к себе внимания, потом обзванивали родственников. Но не прошло и трёх недель, как лично мне стало не до его пропажи. Умерла моя близкая подруга.

Все те, с кем я общалась, были не самыми типичными людьми из не самых благополучных семей. Настя была не исключением в этом смысле, но всё же она отличалась от остальных. У неё был врождённый порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки - это операбельный порок. Дырка в сердечной перегородке, из-за которой смешивается венозная и артериальная кровь и дальше по артериям идёт эта смесь, недостаточно насыщенная кислородом для нормальной жизнедеятельности. Со временем как компенсация повышается до запредельных показателей гемоглобин, а сердце бьётся чаще и сильнее, что в свою очередь вызывает его гипертрофию. Но даже этих компенсаций недостаточно. Она была очень маленькой полноватой и синюшной, ходила с трудом и медленно, легко простужалась. Когда я впервые её увидела, то решила, что она меня младше. Но она была старше на 5 лет.

Сначала без операции ей пророчили лет 10, потом - 15. Умерла она в 20. А если бы её в детстве прооперировали, то прожила бы лет 40 или даже больше. Да, в Олимпиаде бы не участвовала, не факт, что родила бы, но она бы жила. Но её не стали оперировать. Отец ушёл из семьи сразу после её рождения, сказав, что больной ребёнок ему не нужен. Религиозная мать решила, что на то воля Божья, это - её крест и негоже отказываться его нести. Поэтому ребёнка лечили молитвой и паломничествами до тех пор, пока ей не стало настолько хуже, что из дома она почти не выходила, а простая попытка подмести полы могла окончиться в больнице.

Я так и не спросила, была ли её мать православной или придерживалась другой трактовки христианства. Но как бы то ни было, христианское долготерпение ей быстро отказало. К Насте относились по принципу "всё равно скоро сдохнешь", не пытались особо облегчить ей жизнь или защитить от издевательств старшего брата. Какое-то время она жила в интернате для детей с инвалидностью, по его окончании жила уже дома.

Нас познакомила общая подруга, которая в свою очередь познакомилась с ней через интернет. Я жила недалеко, поэтому периодически к ней приходила. В основном мы сидели во дворе, ходили максимум вокруг дома. Редко-редко выбирались в кино. Последний год её жизни я так была занята своими школьными делами, что даже позвонить могла редко. Думала, что нагуляемся летом, но когда наступило лето, мне снова было не до неё. А потом у меня была масса свободного времени, но её уже не было на этом свете.

На похороны я не смогла пойти. Я была просто не в состоянии. Все понимали, что ей мало оставалось, но, как оказалось, никто так и не смог к этому подготовиться. В итоге я всё-таки пошла на 40 дней на поминки. Я даже не представляла, сколько у неё друзей. В Библии сказано, что все мы грешны, но после знакомства с Настей я бы с этим утверждением поспорила. Я не видела в ней недостатков. Никаких. Она была настолько деликатным и положительным человеком, что это казалось просто невозможным. Она всегда всех поддерживала, утешала, находила нужные слова, могла пусть и на словах разобрать любую проблему. И никогда не жаловалась. Понять, что ей нехорошо, можно было лишь по затруднённому дыханию.

Я стояла на её могиле и пыталась эту Божью волю. Её мать считала, что раз родился больной ребёнок, то это Божья воля и не надо его лечить. А я как-то всю жизнь считала, что если людям даны мозги в достаточном количестве для того, чтобы делать научные открытия, в том числе в области медицины, то в этом тоже есть Божья воля. Божий дар, если хотите. И так просто выбросить этот дар - значит не уважать дарителя как минимум. Ведь если брать первую интерпретацию Божьей воли, то получается, что вообще ничего не надо делать. Просто лечь и умереть.

Наверное, если бы она не умирала всю жизнь, то была бы другим человеком. Может, не таким добрым и всепрощающим. Может, не были бы мы тогда подругами, я не знаю. Я ничего не знаю. Но о каком равенстве возможностей, о каком праве на жизнь и здоровье можно говорить в стране, где ребёнок - собственность родителей без права и собственного мнения? Где можно просто взять и решить, что ребёнок умрёт, потому что так решил чей-то воображаемый друг? Есть ведь понятие преступного бездействия - разве это не оно? В чём разница между убить и дать умереть без какой-либо на то необходимости?

Много лет спустя мама рассказала историю о дочери знакомых. Семья сыроедов кормила единственного ребёнка в соответствии со всеми своими представлениями о питании. Так же масса внимания уделялась физическому и духовному развитию ребёнка, девочка ходила минимум в два кружка, выделяясь лишь низким ростом и худобой. А перед началом первого класса она внезапно впала в кому и умерла. И не было ни суда, ни следствия. Интересно, родят эти представители Homo Regressive ещё лабораторных деток для своих экспериментов, или их образ жизни таки привёл к закономерному угнетению репродуктивной функции?

На прошлой неделе была девятая годовщина смерти подруги. В каком-то смысле, я сейчас там, где я есть благодаря в том числе и ей. Ведь после её смерти я так боялась остаться сама, что перебралась туда, где училась та, с которой я дружила с раннего детства. И пусть с ней мы сейчас не общаемся, но я рада тому, что я там, где я есть, а значит благодарна им обеим, и живой, и мёртвой. Надеюсь, что одна обрела свой путь, а вторая - свой покой. А я обрела чёткое понимание, что самое дорогое, что есть на Земле - это время, проведенное с любимыми. Его всегда оказывается недостаточно.

Продолжение следует.