Серия «Психология, психотерапия, психиатрия - разница»

И нужны ли вообще психологи-психотерапевты, когда есть врачи?

Спорные вопросы, на которые я попытаюсь дать вполне определенные ответы. Длиннопост для желающих разобраться в сути.

Если мы посмотрим с формальной точки зрения, то все будет зависеть от того, в какой стране мы находимся. Есть государства, в которых психотерапия признается независимой профессией, и обучаться на психотерапевтов могут как психологи, так и психиатры.

В РФ формально не существует профессии психотерапевта вне медицины, есть только врачи-психотерапевты.

Но, фактически, существует множество программ подготовки в тех или иных подходах (психоанализ, КПТ, гештальт, и т.д.), и туда может поступить психолог, и дальше практиковать как не-медицинский психотерапевт. Регуляция этой сферы отсутствует.

Вопрос в следующем: норм это или нет?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно понять, а что вообще должен уметь психотерапевт? Какими компетенциями он должен обладать, чтобы успешно работать?

Если заглянуть в профстандарт врача-психотерапевта, то мы увидим, что трудовые функции "Оказание медицинской помощи" и "Оказание психотерапевтической помощи" разделены, и указаны отдельно.

Среди необходимых знаний, умений и навыков для "Оказания психотерапевтической помощи" не сказано ничего о лечении, но зато есть пункты о создании безопасной среды для терапии, о выделении терапевтических мишеней, поддержании контакта с пациентом, заключение и поддержание терапевтического контракта и т.д.

То есть функции "врача" и функции "психотерапевта" представляют собой нечто отдельное. Чтобы стать психотерапевтом, врач-психиатр должен проходить переподготовку. Получить психотерапевтическое образование на базе врачебного.

Теперь другой вопрос: можно ли в качестве базы использовать психологическое образование?

Я считаю, что да (так же думают во многих странах Европы, США, Канаде), потому что основные психотерапевтические умения и навыки не связаны ни с психологией, ни с психиатрией.

Максимальный вклад в успех психотерапии вносит умение терапевта создавать и поддерживать альянс, отношения с клиентом. Конкретному терапевтическому подходу все равно приходится учиться отдельно.

То есть как психолог, так и психиатр де-факто могут освоить соответствующую программу обучения.

Есть устойчивый миф, что если врач-психотерапевт имеет государственный диплом, то это гарантирует качество его образования как психотерапевта.

На самом деле, сам факт государственности диплома не говорит ни о чем. Его можно получить  заочно-дистанционно за 4 месяца обучения (пример), тогда как программа обучения в том или ином терапевтическом подходе может длиться 2-3 года, и быть гораздо более глубокой (пример).

Чтобы понять, хороший перед вами специалист или нет (будь то врач или психолог), не достаточно посмотреть только на наличие какой-то одной бумажки. Но тема "как выбрать психотерапевта" - отдельная, и я тут не буду развивать её в подробностях.

Главная моя мысль в том, что хорошие и плохие специалисты есть и среди врачей, и среди психологов.

Следующий вопрос: зачем вообще нужно, чтобы психологи становились психотерапевтами? В чем плюс? (Кроме очевидного корыстного желания психологов занять рыночную нишу). И какие могут быть минусы?

Плюс номер раз: доступность психотерапевтической помощи.

Если психотерапевтами могли бы работать только доктора, то количество доступной психотерапии сократилось бы разы, а стоимость её была бы заоблачной.

Потому что врачей меньше, плюс к этому они заняты непосредственно врачебной деятельностью. Каждый врач-психотерапевт, ведущий сеанс, это психиатр, который перестал принимать пациентов на это время.

Плюс номер два: специализация.

Если у вас есть какая-то специфическая проблема, например расстройство пищевого поведения,  или стресс, связанный с эмиграцией, то вам гораздо важнее, чтобы психотерапевт знал и понимал вашу тему, чем чтобы он был врачом.

Не может быть универсальных специалистов, которые одинаково хороши во всем. Каждый специализируется на ограниченном количестве тем.

Плюс номер три: возможность обратиться к психотерапевту отдельно от врача.

Психолог-психотерапевт изначально видит рабочие процессы несколько иначе. Он не ищет патологию, не пытается поставить медицинский диагноз, не мыслит нозологическими категориями.

Во многих случаях, именно в психотерапевтическом контексте, такой подход имеет плюсы.

Это дает дополнительную степень свободы для клиента, он может разбираться со своей проблемой в психотерапии, не обращаясь к медицине.

Замечание:

Есть обратные ситуации, когда знание о психопатологии и фармакологии позволяет лучше планировать и проводить психотерапию, и тогда обращаться к врачу-психотерапевту может быть целесообразнее. Но это касается именно тех ситуацией, где есть клиническая специфика (выраженная депрессия, тревожные расстройства, БАР, и т.д.).

Есть и психологи, которые могут вести психотерапию в клинике, но так или иначе, при наличии выраженного расстройства обойтись только не-медицинской терапией не получится.

Минус номер раз (пожалуй, самый существенный): проблемы с диагностикой.

У психиатров есть компетенции, касающиеся диагностики. У психологов, если только они не учились этому где-то дополнительно, их зачастую нет.

Тут возникает риск пропустить расстройство, и тогда терапия может оказаться бесполезна или даже вредна.

В идеальном мире, психолог-психотерапевт должен уметь определять необходимость проведения диагностики, и направлять клиента к врачу. У него, по идее, должны быть эти компетенции (если ориентироваться на понимание европейского психотерапевта от EAP).

В наших реалиях с этим могут быть проблемы. Но проблема эта не столько принципиальная, сколько с качеством образования.

Решение: идти к проверенным специалистам (независимо от того, врач это или психолог). Зная о существовании этой проблемы, самому не постесняться заглянуть к психиатру или врачу-психотерапевту, при наличии сомнений.

Минус номер два: рассогласованность действий.

Опять же, в идеальном мире должна существовать единая служба психического здоровья, где согласованно работают психиатры, психотерапевты, клинические психологи, и другие спецы.

Но в действительности, если вы пришли к психиатру, он может оказаться скептиком в отношении всякой психотерапии, или признавать исключительно КБТ.

И тогда, если ваш психотерапевт, например, транзактный аналитик, а психиатр в гробу видал этот транзактный анализ, то они будут действовать не согласованно. Особенно, если между ними не налажено общение, когда психиатр в клинике, а психотерапевт частный.

Если же ваш психотерапевт и ваш врач это один человек, то шанс на рассогласованность равен нулю.

Выводы:

Профессии психиатра, психотерапевта и психолога - разные. Учиться на психотерапевта все равно нужно отдельно, будь ты психолог или врач. Поэтому психологи-психотерапевты это ок.

Если ваша проблема не связана с психопатологией: отношения с партнером, сепарация от родителей, возрастные кризисы, отношения с детьми, не клинический уровень тревоги, и прочее - все это вообще не требует от вашего психотерапевта медицинских знаний.

Если у вас есть расстройство, то вам может быть нужен врач. Но во многих случаях оказывается эффективнее, дешевле, или, по крайней мере, не хуже, когда это два разных человека: психиатр и психотерапевт.

Подводные камни и минусы касаются качества образования, добросовестности специалистов, и отсутствия нормальной службы психического здоровья. Это, к сожалению, системные проблемы.

При обращении к тому или иному специалисту, будь то врач или не врач, на человека ложится дополнительное бремя проверять, ок этот специалист или нет. Это плохо, но такова реальность сейчас.

Для подготовки текста использовал следующие материалы:

Приказ минздрава о психотерапевтической помощи.

Профстандарт врача-психотерапевта.

Европейский сертификат психотерапевта, критерии и процедура получения.

Компетенции психотерапевта с точки зрения EAP.

Определение ключевых компетенций не-медицинского психотерапевта с научной точки зрения.

p.s.

Если где-то есть фактические ошибки, и что-то из написанного потеряло актуальность, критика приветствуется.

И практикующие психологи, и психиатры имеют один объект работы - психическую деятельность человека.

И те, и другие оказывают помощь людям с психическими затруднениями, от личностных проблем, до психических расстройств.

В каждой профессии есть свой понятийный аппарат, свои теории психических расстройств, свой инструментарий.

Бытует точка зрения, что психологи это такие врачи на минималках, которые делают все то же самое, только хуже, и не имеют права назначать лекарства. Есть мнение, что разговоры с психологом не помогают (кстати, с вас 5000р). У кого-то наоборот есть неудачный опыт общения с врачами-психотерапевтами, и бесполезные курсы фармы, которые принесли больше побочек, чем облегчения.

Так можно ли ставить вопрос подобным образом "психология vs психиатрия"? Есть ли какой-то смысл выяснять, что лучше, а что хуже?

На самом деле есть! Но только в определенном контексте.

Человеческая психика - очень сложная система, а любую сложную систему можно изучать на разных уровнях. Когда приходит человек с каким-либо психологическим затруднением, можно задаться многими вопросами:

Что эта проблема значит с точки зрения эволюции человека?

Что происходит на уровне генетики и биохимии?

На уровне наблюдаемого поведения, и объективных показателей?

На уровне функционирования психики?

Как эта проблема описывается самим человеком, какое имеет для него значение, что он переживает?

Как она влияет на его значимые отношения с другими людьми?

Какое значение имеет для общества в целом?

Ответы на каждом уровне дадут свои плоды, но каждый уровень сам по себе будет не полным. Поэтому задаваться вопросом, что лучше описывает реальность, психологическая или медицинская наука, как мне кажется, бессмысленно. Обе хорошо.

Вопрос будет осмысленным, если поставить его по-другому: "Как лучше помочь конкретному человеку с его проблемой?".

Психология и психиатрия - рассматривают человека под разными углами. Лучше будет в каждом случае тот, который позволит решить конкретную проблему.

Есть проблемы, которые проявляются на личностном уровне, имеют для человека серьезное значение, вызывают переживания и меняют значимые отношения, но их причины лежат на уровне генетики и биохимии. Этим занимается преимущественно большая психиатрия. Шизофрения, БАР, эндогенная депрессия, и т.д. Психотерапия иногда может быть полезна, но она точно не может выступать в роли лечения.

Есть проблемы очевидно психогенные. Когда может страдать уровень функционирования, но причины лежат в области личности и значимых отношений. И тогда практически бесполезно лечить такие состояния фармой, а может быть и вредно. Этим занимается не медицинская психотерапия. Проблемы в отношениях, низкая самооценка, злобный внутренний критик, не клинический уровень тревоги, нарушения настроения, сложности самоопределения, потеря смысла жизни - от всего этого нет таблетки, но подобные проблемы могут быть для человека весьма и весьма значимыми.

А есть ситуации, когда может быть выгодно зайти с нескольких позиций одновременно, и один подход не исключает другого. Это расстройства невротического уровня, депрессия и тревога, панические атаки, психосоматика, и т.д. Тогда фарма и разговорная терапия могут выгодно дополнять друг друга.

Так что мне кажется, проблема "психология vs психиатрия" может возникать только при заходе на чужую территорию. Условно: при попытке "лечить" биполярное расстройство исключительно разговорами, или "лечить" разваливающийся брак успокоительным.

В этом вопросе существует адовая путаница, и вот такие посты с разъяснениями её только продолжают. С психиатром все понятно, это доктор, он назначает анализы, ставит диагноз, и лечит таблетками.

Путаница начинается вот в этом месте:

Психотерапевт также является врачом👩‍⚕️. Основной метод лечения словом (разъяснением, внушением, информированием, обучением), но лекарственные препараты💊 при необходимости также имеет право выписывать.

Эта путаница - наследие СССР. У нас традиционно психотерапевтами называют врачей. Во всем мире "психотерапевт" это отдельная специальность.

Вот что написано об этом в Страсбургской декларации Европейской Ассоциации Психотерапии:

- Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

-Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;

- Доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

То есть психотерапия - отельная специальность. То самое "лечение словом", о котором идет речь в посте. Обучаться ей нужно отдельно, и это обучение должно включать в себя теорию, личную терапию, практику и супервизию. При этом получить такое образование может человек, имеющий некоторую базу, в том числе в области гуманитарных и общественных наук. То есть обучиться на психотерапевта может не только врач, но и психолог.

Представителями многих из них часто себя позиционируют люди, не имеющие медицинского или психологического образования, окончившие краткосрочные курсы (например, гештальт-терапевты)

Я не знаю, может быть где-то существуют "краткосрочные курсы гештальт-терапии", но известный мне стандарт обучения гештальт-терапевта (EAGT) предполагает 3-3.5 года обучения, и как раз является интегральным, включает в себя теорию, клиентский опыт, практику, супервизию и т.д.

Итого, делаем выводы:

Существует отдельная специальность "психотерапия", на которую нужно долго учиться. Если человек называет себя "психотерапевт", без уточнений, это может означать следующее:

- это врач психиатр, прошедший краткую переподготовку, получивший корочку психотерапевта, которая ничего особо не значит, будет работать просто как психиатр (диагнозы, таблетки, вот это все);

- это врач психиатр, прошедший полноценное обучение на психотерапевта, то есть по сути, человек имеющий две профессии, может и таблетки выписать, и психотерапию вести;

- это не врач, прошедший полноценное обучение на психотерапевта, т.е. просто психотерапевт как он есть (регулярные встречи и беседы);

- это просто долбоеб, который называет себя так, не имея оснований.

Что касается психологов.

Психолог - это не врач, имеет психологическое образование👩‍🎓. Работает со здоровыми людьми, попавшими в трудную жизненную ситуацию.

Психолог, закончивший психфак, но не имеющий практического образования, вести психотерапию не умеет. Для этого нужно учиться еще.

А вот психолог-психотерапевт может работать не только со здоровыми. Можно лечиться медикаментозно отдельно у психиатра, и ходить в психотерапию к другому человеку, это вполне распространенная практика.

Клинические психологи также имеют высшее медицинское образование.

Психолог это не врач никаким местом.

Я не знаю, может в РБ есть своя специфика. Я все-таки ориентируюсь на РФ, и могу чего-то не знать. Если я в чем-то ошибся, будьте добры, напишите.

Но основная моя мысль, что "психотерапия" это отдельная специальность, и представлять её как часть медицины или психологии, это ошибка.

Много путаницы в том, кто есть кто: психолог, психотерапевт, врач-психотерапевт и прочие.

Предлагаю посмотреть, чему именно учат психотерапевтов, и почему это отдельная специальность, не включенная ни в психологическое, ни в медицинское образование.

Если грубо обобщить, то психотерапия это ведение каких-то диалогов, более-менее регулярно, несколько раз в месяц, группой или лично с терапевтом. Есть сотни подходов: психоанализ, КБТ, гештальт и так далее. Суть плюс-минус одна и та же - психотерапевт работает с личностью клиента.

Может ли психолог или врач-психотерапевт выполнять такую функцию? Нет, пока не получит соответствующее образование. Ведение психотерапии требует специфических навыков. Знание теории важно, но не заменяет их.

Примерно как с вождением автомобиля, можно изучить устройство машины и ПДД, но сразу сесть и поехать не получится. В лучшем случае, по пустой площадке, потихоньку, с инструктором.

Со временем человек перестанет задумываться о том, под какой ногой газ, когда какую передачу включать и какие у машины габариты. Тогда можно будет перейти к задачам более высокого уровня: выехать в город, начать ориентироваться в потоке.

То же самое происходит при обучении психотерапии. В начале очень много информации, за которой нужно следить: содержание того, что говорит клиент, тон его голоса, выражение лица, поза, жесты, параллельно нужно как-то анализировать все это и интерпретировать, выдавать какую-то реакцию, формулировать собственные вопросы, следить за собой, за собственным состоянием и т.д.

Человек, не обладающий соответствующими навыками, просто не сможет удержать такое количество задач в голове.

В обучении психотерапии, точно так же как и в обучении вождению, сначала нужно сидеть и смотреть, как ведет машину терапию инструктор. Потом самому сесть за руль и потихоньку поработать на площадке, под наблюдением. Потом выехать в город, и покататься с инструктором там.

Такие инструкторы в психотерапии это преподаватели и супервизоры. Сначала студенты смотрят, как преподаватель ведет терапию, потом тренируются друг на друге, с постоянными разборами от супервизора, потом берут первых клиентов и ведут их под регулярной супервизией.

Будущий терапевт должен жопой чувствовать собственные габариты, автоматически включать поворотники, смотреть в зеркала, и реагировать на мелкие изменения звука мотора.

Психотерапия - это ремесло, ничем не хуже и не лучше ремесла водителя, сварщика или сапожника. Овладение им требует заметного времени, и не требует большого знания теории.

Обучить именно навыкам терапии можно кого угодно: бухгалтера, ветеринара, программиста. Само собой, для полноценного овладения профессией, нужно базовое психологическое/психиатрическое образование.

Теперь возвращаясь к путанице между специалистами. Если нужна диагностика и лекарства, то понятное дело нужно идти к врачу.

А если нужен такой специалист, к которому можно ходить более-менее регулярно, который в основном будет обращать внимание на вашу личность, и вести какие-то диалоги, то нужно посмотреть, сколько времени и где специалист учился "водить". Какой именно метод работы изучался, и сколько лет это заняло.