Может ли психолог вести психотерапию?⁠⁠

И нужны ли вообще психологи-психотерапевты, когда есть врачи?

Спорные вопросы, на которые я попытаюсь дать вполне определенные ответы. Длиннопост для желающих разобраться в сути.

Если мы посмотрим с формальной точки зрения, то все будет зависеть от того, в какой стране мы находимся. Есть государства, в которых психотерапия признается независимой профессией, и обучаться на психотерапевтов могут как психологи, так и психиатры.

В РФ формально не существует профессии психотерапевта вне медицины, есть только врачи-психотерапевты.

Но, фактически, существует множество программ подготовки в тех или иных подходах (психоанализ, КПТ, гештальт, и т.д.), и туда может поступить психолог, и дальше практиковать как не-медицинский психотерапевт. Регуляция этой сферы отсутствует.

Вопрос в следующем: норм это или нет?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно понять, а что вообще должен уметь психотерапевт? Какими компетенциями он должен обладать, чтобы успешно работать?

Если заглянуть в профстандарт врача-психотерапевта, то мы увидим, что трудовые функции "Оказание медицинской помощи" и "Оказание психотерапевтической помощи" разделены, и указаны отдельно.

Среди необходимых знаний, умений и навыков для "Оказания психотерапевтической помощи" не сказано ничего о лечении, но зато есть пункты о создании безопасной среды для терапии, о выделении терапевтических мишеней, поддержании контакта с пациентом, заключение и поддержание терапевтического контракта и т.д.

То есть функции "врача" и функции "психотерапевта" представляют собой нечто отдельное. Чтобы стать психотерапевтом, врач-психиатр должен проходить переподготовку. Получить психотерапевтическое образование на базе врачебного.

Теперь другой вопрос: можно ли в качестве базы использовать психологическое образование?

Я считаю, что да (так же думают во многих странах Европы, США, Канаде), потому что основные психотерапевтические умения и навыки не связаны ни с психологией, ни с психиатрией.

Максимальный вклад в успех психотерапии вносит умение терапевта создавать и поддерживать альянс, отношения с клиентом. Конкретному терапевтическому подходу все равно приходится учиться отдельно.

То есть как психолог, так и психиатр де-факто могут освоить соответствующую программу обучения.

Есть устойчивый миф, что если врач-психотерапевт имеет государственный диплом, то это гарантирует качество его образования как психотерапевта.

На самом деле, сам факт государственности диплома не говорит ни о чем. Его можно получить  заочно-дистанционно за 4 месяца обучения (пример), тогда как программа обучения в том или ином терапевтическом подходе может длиться 2-3 года, и быть гораздо более глубокой (пример).

Чтобы понять, хороший перед вами специалист или нет (будь то врач или психолог), не достаточно посмотреть только на наличие какой-то одной бумажки. Но тема "как выбрать психотерапевта" - отдельная, и я тут не буду развивать её в подробностях.

Главная моя мысль в том, что хорошие и плохие специалисты есть и среди врачей, и среди психологов.

Следующий вопрос: зачем вообще нужно, чтобы психологи становились психотерапевтами? В чем плюс? (Кроме очевидного корыстного желания психологов занять рыночную нишу). И какие могут быть минусы?

Плюс номер раз: доступность психотерапевтической помощи.

Если психотерапевтами могли бы работать только доктора, то количество доступной психотерапии сократилось бы разы, а стоимость её была бы заоблачной.

Потому что врачей меньше, плюс к этому они заняты непосредственно врачебной деятельностью. Каждый врач-психотерапевт, ведущий сеанс, это психиатр, который перестал принимать пациентов на это время.

Плюс номер два: специализация.

Если у вас есть какая-то специфическая проблема, например расстройство пищевого поведения,  или стресс, связанный с эмиграцией, то вам гораздо важнее, чтобы психотерапевт знал и понимал вашу тему, чем чтобы он был врачом.

Не может быть универсальных специалистов, которые одинаково хороши во всем. Каждый специализируется на ограниченном количестве тем.

Плюс номер три: возможность обратиться к психотерапевту отдельно от врача.

Психолог-психотерапевт изначально видит рабочие процессы несколько иначе. Он не ищет патологию, не пытается поставить медицинский диагноз, не мыслит нозологическими категориями.

Во многих случаях, именно в психотерапевтическом контексте, такой подход имеет плюсы.

Это дает дополнительную степень свободы для клиента, он может разбираться со своей проблемой в психотерапии, не обращаясь к медицине.

Замечание:

Есть обратные ситуации, когда знание о психопатологии и фармакологии позволяет лучше планировать и проводить психотерапию, и тогда обращаться к врачу-психотерапевту может быть целесообразнее. Но это касается именно тех ситуацией, где есть клиническая специфика (выраженная депрессия, тревожные расстройства, БАР, и т.д.).

Есть и психологи, которые могут вести психотерапию в клинике, но так или иначе, при наличии выраженного расстройства обойтись только не-медицинской терапией не получится.

Минус номер раз (пожалуй, самый существенный): проблемы с диагностикой.

У психиатров есть компетенции, касающиеся диагностики. У психологов, если только они не учились этому где-то дополнительно, их зачастую нет.

Тут возникает риск пропустить расстройство, и тогда терапия может оказаться бесполезна или даже вредна.

В идеальном мире, психолог-психотерапевт должен уметь определять необходимость проведения диагностики, и направлять клиента к врачу. У него, по идее, должны быть эти компетенции (если ориентироваться на понимание европейского психотерапевта от EAP).

В наших реалиях с этим могут быть проблемы. Но проблема эта не столько принципиальная, сколько с качеством образования.

Решение: идти к проверенным специалистам (независимо от того, врач это или психолог). Зная о существовании этой проблемы, самому не постесняться заглянуть к психиатру или врачу-психотерапевту, при наличии сомнений.

Минус номер два: рассогласованность действий.

Опять же, в идеальном мире должна существовать единая служба психического здоровья, где согласованно работают психиатры, психотерапевты, клинические психологи, и другие спецы.

Но в действительности, если вы пришли к психиатру, он может оказаться скептиком в отношении всякой психотерапии, или признавать исключительно КБТ.

И тогда, если ваш психотерапевт, например, транзактный аналитик, а психиатр в гробу видал этот транзактный анализ, то они будут действовать не согласованно. Особенно, если между ними не налажено общение, когда психиатр в клинике, а психотерапевт частный.

Если же ваш психотерапевт и ваш врач это один человек, то шанс на рассогласованность равен нулю.

Выводы:

Профессии психиатра, психотерапевта и психолога - разные. Учиться на психотерапевта все равно нужно отдельно, будь ты психолог или врач. Поэтому психологи-психотерапевты это ок.

Если ваша проблема не связана с психопатологией: отношения с партнером, сепарация от родителей, возрастные кризисы, отношения с детьми, не клинический уровень тревоги, и прочее - все это вообще не требует от вашего психотерапевта медицинских знаний.

Если у вас есть расстройство, то вам может быть нужен врач. Но во многих случаях оказывается эффективнее, дешевле, или, по крайней мере, не хуже, когда это два разных человека: психиатр и психотерапевт.

Подводные камни и минусы касаются качества образования, добросовестности специалистов, и отсутствия нормальной службы психического здоровья. Это, к сожалению, системные проблемы.

При обращении к тому или иному специалисту, будь то врач или не врач, на человека ложится дополнительное бремя проверять, ок этот специалист или нет. Это плохо, но такова реальность сейчас.

Для подготовки текста использовал следующие материалы:

Приказ минздрава о психотерапевтической помощи.

Профстандарт врача-психотерапевта.

Европейский сертификат психотерапевта, критерии и процедура получения.

Компетенции психотерапевта с точки зрения EAP.

Определение ключевых компетенций не-медицинского психотерапевта с научной точки зрения.

p.s.

Если где-то есть фактические ошибки, и что-то из написанного потеряло актуальность, критика приветствуется.