doc.alimova

Отношение врачаи пациента это всегда непростое взаимодействие.

Сегодня я хочу поделиться с вами своим мнением по этому вопросу. Что, как я считаю, недопустимо в поведении врача

Хамство.
Не должно быть никакого хамства и грубости ни от одного сотрудника медучреждения и уж тем более от врача! Даже если пациент ведёт себя агрессивно и ругается. Исключение – прямая физическая угроза медперсоналу. Но тут правильнее вызвать охрану или полицию. Пациент всегда более уязвим. Посещение медучреждения и прием врача - это всегда стресс. Поэтому агрессия пациента, если нет явной угрозы телесных повреждений медперсоналу, не должна быть поводом для того чтобы отвечать ему в том же стиле.

Обесценивание.
Нельзя обесценивать то, что чувствует пациент. Нельзя давать ему почувствовать, что какие-то его жалобы, какие-то его умозаключения являются смешными, неправильными. Важно всегда в любых условиях стараться относиться к пациенту уважительно выслушать его точку зрения, принять её.

Комментарии, касающиеся личной жизни.
Врач не должен обсуждать какие-то моменты личной жизни пациента. Как примеры: «тебе надо уже рожать а то годы уходят», или «куда тебе рожать тебе уже 40, в этом возрасте ничего хорошего не выйдет», количество половых партнёров, ориентация, отсутствие полового партнера и так далее. Врач должен быть максимально нейтральным, максимально принимающими безоценочным.

Грубый осмотр.
Не должно быть грубости при осмотре. Особенно это касается гинекологического осмотра. Важно объяснить пациенту обо всем, что с ним будет происходить. Если у пациента есть какие-то вопросы, страхи объяснить еще раз. Дать понять, что осмотр всегда может быть остановлен или перенесен на другой день. Не должно быть никаких насильственных действий в кабинете врача.

Обесценивание потери.
Выделила в отдельный пункт не просто так. Потерю пациента, особенно потерю беременности, ни в коем случае нельзя обесценивать. Да, возможно с точки зрения врача это кажется рутиной. Да, возможно, врач понимает, что ситуация некритична и с очень большой вероятностью впоследствии все будет хорошо и все получится. Но на данный момент эта потеря может быть очень большой трагедией для пациента и важно не забывать об этом.

Важно, когда врач с пациентом имеют партнёрские отношения. А это достигается только при взаимном уважении и, в первую очередь, уважении врачом мнения пациента и его выбора. Даже если врач уверен на 100%, что выбор неправильный.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Факторы риска рака молочной железы у женщин. Ниже перечисленны факторы риска по важности и значимости.На какие-то из них можно повлиять, другие заставят быть более внимательной к себе.

Факторы высокого риска
Относительный риск (далее RR) -4 и более. Означает, что эти факторы повышают риск рака молочной железы более чем в 4 раза.

возраст 65 и более лет.
атипическая гиперплазия молочной железы (гистологически подтвержденная)
носительство некоторых генетических мутаций (BRCA1, BRCA2, TP53, ATM, CDH1) RR 4-8
протоковая или дольковая карцинома in situ RR 8-10
семейный анамнез раннего рака молочной железы (до 50 лет)
несколько родственников первой линии родства с раком молочной железы
воздействие ионизирующего излучения до 30 лет RR 22-40
личный анамнез раннего рака молочной железы до 40 лет

Факторы среднего риска рака молочной железы. RR 2.1-4.0

высокие эндогенные уровни эстрогена или тестостерона в постменопаузе
первая доношенная беременность в 35 и более лет
очень плотная ткань молочной железы (более 50%, маммографически тип C и D)
один родственник первой линии родства (мама, сестра) с раком молочной железы
пролиферативные заболевания молочной железы (атипическая протоковая гиперплазия - гистологически подтверждённая)
некоторые генетические мутации (например CHEK2, PTEN)

Факторы, незначительно повышающие риск рака молочной железы RR 1.1-2.0

употребление алкоголя
первая доношенная беременность в 30-35 лет
внутриутробное воздействие диэтилсильбестрола
раннее менархе (до 12 лет)
рост выше 161.5 см (вот как ни странно)
высокий социоэкономический статус
Ашкеназы (субэнтическая группа евреев)
личный анамнез рака молочной железы после 40 лет
плотная (25-50%) молочная железа маммографически (тип В - С)
доброкачественные заболевания груди: неатипичная гиперплазия протоков, фиброаденома, склерозирующий аденоз, микрогландулярный аденоз - (подтверждённые гистологически!) папилломатоз, лучевой рубец.
никогда не кормила ребёнка грудью
сахарный диабет 2 типа
ожирение
поздняя менопауза (55 и более лет)
в личном анамнезе рак матки, яичников или прямой кишки
недавнее и длительное использование менопаузальной терапии эстрогенами и прогестероном
недавнее использование оральной контрацепции
работа в ночные смены
курение табака
сидячий образ жизни
плохое сердечно-сосудистое здоровье
высокая минеральная плотность костной ткани

С вами врач гинеколог Алимова Оксана Петровна
ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Выпадение матки – это крайняя степень проявления пролапса тазовых органов (пролапс – опущение).

Почему так происходит? Давайте для начала разберемся, за счет чего держатся на месте наша матка и стенки влагалища.
Существует три уровня поддержки тазовых органов.

Уровень 1 – комплекс маточно-крестцовых и кардинальных связок. Они подвешивают матку и купол влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При потере их функции и возникает выпадение матки или купола влагалища.

Уровень 2 – прикрепления по длине влагалища к мышцам и фасциям таза. Фасция – это такая плотная соединительная ткань. Когда вы разделываете мясо вы можете ее увидеть и обычно ее называют «пленкой» или «жилами». Потеря поддержки этого уровня способствует пролапсу передней стенки влагалища (цистоцеле).

Уровень 3 – мышцы и фасции промежности, которые поддерживают нижнюю треть влагалища. Потеря поддержки на этом уровне может вызывать повышенную подвижность уретры спереди (вызывая симптомы недержания мочи, например) и опущению задней стенки влагалища сзади (ректоцеле). И, когда мы говорим о тренировке мышц тазового дна – мы имеем в виду как раз этот уровень, потому что на все остальные упражнения не действуют.

Все эти уровни существуют не обособленно друг от друга, они соединены в единую сеть внутренней фасцией таза.

Пока сложно – но это важно для понимания сути и методов лечения. Дальше будет проще. Хотя это не точно

Пролапс тазовых органов встречается достаточно часто. К счастью, большинство случаев – это нетяжелые формы, не вызывающие жалоб и не требующие лечения. Хочу отметить, что это заболевание не влияет на продолжительность жизни, но может сильно влиять на ее качество.

Почему возникает опущение?
Точно влияют – возраст, количество родов и лишний вес. Пролапс крайне редко случается у женщин не имеющих родов в прошлом. Каждые последующие роды увеличивают вероятность возникновения или прогрессирования пролапса. Во время беременности происходит перерастяжение связок. В родах могут повредиться мышцы и местные нервы. Тяжелый длительный второй период родов, крупный плод, возраст матери при первых родах менее 25 лет – дополнительно повышают вероятность развития пролапса. Возраст и лишний вес также существенно повышают риски.

Другими факторами риска являются повышенное внутрибрюшное давление, наследственность и аномалии развития коллагена. Хронические запоры, неправильные физические упражнения, неправильное использование вагинальных тренажеров могут являться провоцирующим фактором для развития пролапса.

Профилактика пролапса четко не разработана. Однако, учитывая факторы риска, можно сформулировать основную стратегию: борьба с лишним весом, лечение хронических запоров, избегание тяжелой физической нагрузки. Также имеются данные, что у женщин, использующих вагинальный пессарий меньше шансы прогрессирования заболевания.

Симптомы:
Очень часто не беспокоит ничего.

Если симптомы все-таки есть – то это обычно:
Чувство заполненности или давления в области таза или влагалища
Ноющие боли в области таза
Наличие выпячивания стенки влагалища
Недержание мочи, при смехе, кашле или чихании
Внезапно возникающая необходимость помочиться
Проблемы с дефекацией
Необходимость надавить пальцем на выпуклость влагалища, чтобы вывести всю мочу или закончить дефекацию.

Лечение.
Если симптомов нет – лечение не требуется.

Первая линия терапии – физические упражнения. Это может быть работа с врачом физиотерапевтом, занимающимся данной проблемой или можно самостоятельно выполнять комплекс упражнений. Эти упражнения известны как упражнения "Кегеля".

Способы определить какие мышцы необходимо тренировать:

Сожмите мышцы, которые вы использовали бы, чтобы избежать отхождения газов.

Поместите палец во влагалище и сожмите мышцы вокруг пальца. Или вы можете представить, что вы сидите на мраморе и должны поднять его с помощью влагалища.

Важно знать, что задействованные мышцы находятся не в животе, бедрах или ягодицах. Выполнять упражнения в любом положении (стоя, сидя или лежа). Результат будет виден не ранее чем через несколько недель, а возможно и месяцев

Комплекс упражнений желательно делать 3 раза в день по 10 повторений
Сожмите мышцы таза.
Держите мышцы плотно в течение примерно 10 секунд.
Полностью расслабьте мышцы.

Вагинальный пессарий – это устройство помещающееся внутрь влагалища, чтобы поддержать и вернуть на место стенки влагалища и мочевой пузырь. Пессарии бывают разных форм и размеров. Изготавливаются обычно из силикона. Наиболее часто используются кольцевые пессарии и пессарии типа Гелхорна. Фото приложу.

Хирургическое лечение
Операции заключаются в том, чтоб переместить органы туда, где они должны находиться и зафиксировать их в этом положении. Могут применяться сетчатые протезы. Этот тип хирургического лечения стоит рассматривать женщинам, не планирующем впоследствии деторождение. Однако рецидивы случаются и после операции. И идеального способа лечения нет, для каждой женщины все очень индивидуально.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

В карточках кратко описаны основные причины маточных кровотечений.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Что вообще такое экстренная контрацепция и в каких ситуациях она нужна?

Если случился секс, а вы не использовали никакую контрацепцию. Или порвался презерватив. Или имело место сексуальное насилие. В последнем случае настоятельно рекомендую обращаться за помощью и поддержкой, но факт возможной беременности остается.

В таких ситуациях есть методы, которые достаточно эффективно могут помочь избежать незапланированной беременности. Это не аборт, при использовании этих методов не происходит прерывания беременности. Они направлены на то, чтоб беременность не случилась. Не защищают от ИППП!

Сколько у вас есть времени? В большинстве случаев это 72 часа (некоторые методы работают до 5 суток - внутриматочная спираль, например, но, все же, более эффективны в первые 3). И чем раньше вы использовали метод — любой из нижеперечисленных, тем выше его эффективность.

Так все таки что же можно сделать? Перечисляю:

1. Обратиться к гинекологу для введения ВМС. Можно медьсодержащую, можно с левоноргестрелом.

дает вам впоследствии длительную надежную контрацепцию, считается самым надежным средством экстренной контрацепции, возможно введение в первые 5 (по Канадским рекомендациям — 7) дней

без врача не обойтись, если у вас несколько партнеров, этот метод длительной контрацепции может быть не лучшим выбором.

2. Препараты с левоноргестрелом (Эскапел, Постинор). Отодвигают или блокируют овуляцию. Не влияют на эндометрий. Чем раньше принять, тем лучше эффект. Могут быть кровянистые выделения после приема. Менструальный цикл может немного сместиться в ту или иную сторону.

Постинор содержит 2 таблетки содержащие левоноргестрел 0,75 мг. Схема приема Постинора: 1-я таблетка — в первые 72 часа от незащищенного ПА, вторая через 12 часов после первой.

Эскапел — одна таблетка, содержащая 1,5 мг левоноргестрела. Принимается однократно в первые 72 часа. Эффективность одинаковая с Постинором.

Оба препарата можно сочетать с гормональной контрацепцией и продолжать ее прием на фоне их применения.

3. Препараты с мифепристоном (Женале). Вызывает торможение овуляции. Влияет на эндометрий, делая его непригодным к имплантации. Также может вызвать кровянистые выделения после приёма. Может сместить менструальный цикл.

Женале — 1 таблетка, содержащая 10 мг мифепристона. Принимается однократно в первые 72 часа после незащищенного ПА за 2 часа до или после еды. Нельзя принимать параллельно с гормональной контрацепцией, так как есть риск обоюдного снижения эффекта! Если у вас было нарушение приема гормональной контрацепции (пропуск таблеток) и вы хотите подстраховаться, то мифепристон не ваш препарат выбора!


В пределах одного месяца возможно применение только одного типа препарата, если есть необходимость повторного приёма. Нельзя чередовать мифепристон и левоноргестрел. Эффективность будет сильно снижена.

4. Метод Юзпе. Используются гормональные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол и левоноргестрел. Необходимо принять 100 мкг этинилэстрадиола и 0.5 мг левоноргестрела дважды с интервалом 12 часов.

Поясняю понятнее. Варианты препаратов — Микрогинон, Ригевидон. Как принимать? 4 таблетки в первые 72 часа и еще 4 таблетки спустя 12 часов. Можно сочетать с гормональной контрацепцией. Самая плохо переносимая схема — часто бывает тошнота, рвота.

Перед применением любого метода обязательно необходима консультация врача!

Все методы считаются достаточно безопасными! И их применение возможно даже у тех женщин, которым плановая гормональная контрацепция противопоказана.

Если у вас возникает частая необходимость в экстренной контрацепции - обратитесь к врачу для подбора планового метода!

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Самая часто встречающаяся доброкачественная опухоль репродуктивных органов у женщин. Считается что к 50 годам до 70% женщин имеет это заболевание.

Миома матки это гормонзависимая опухоль мышечного слоя матки, возникает обычно в репродуктивном периоде и несколько уменьшается, а иногда и совсем исчезает, в постменопаузе.

Симптомы и проявления сильно зависят от расположения миоматозных узлов, их размеров и количества. Очень часто никаких симптомов нет, и данный диагноз является случайной находкой на УЗИ или при осмотре.

Варианты расположения миоматозных узлов (см. рисунки):

Субмукозные узлы. Растут в полость матки. Вызывают обильные болезненные длительные менструации. Причем даже маленькие размеры узлов, при данном варианте расположения, дают выраженные симптомы.

Интрамуральное расположение узла. Миома расположена в толще стенки матки. При небольших размерах могут не вызывать симптомов. Когда размеры большие - могут вызывать боли, обильные менструации, давить на внутренние органы, в зависимости от их расположения, увеличивать объём живота.

Субсерозные узлы. Растут в брюшную полость, бывают на тонкой ножке или на широком основании. Их возможные проявления - боль, давление на соседние органы и вызванные этим симптомы (например учащённое мочеиспускание, проблемы со стулом), при больших размерах увеличение живота.

Могут быть смешанные формы: интрамурально-субмукозные или интрамурально-субсерозные.
Симптомы при таких вариантах те же, что описаны выше. Тип узла обычно обозначают цифрой от 0 до 8 по классификации FIGO. См рисунок.

Диагностика

Основной рутинный метод - ультразвуковое исследование малого таза вагинальным датчиком.

При больших размерах узлов, большом их количестве,подозрении на саркому может быть проведена МРТ. Также томографию иногда разумно делать перед консервативной миомэктомией или эболизацией маточных артерий, например. Для более точного понимания количества, размером и расположения миоматозных узлов.

Какие варианты лечения существуют на сегодняшний день?

Медикаментозное лечение.
Ни один лекарственный метод не способен как-то глобально или долгосрочно повлиять на размеры миоматозного узла. Они применяются или в качестве предоперационной подготовки или с целью уменьшения симптомов.
Что же мы имеем в арсенале?

Синтетические аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов. Бусурелин, диферелин и так далее. Дают временный эффект уменьшения узлов именструальной кровопотери за счет временного введения женщину в искусственный климакс. На длительный срок не назначаются, в силувыраженных побочных эффектов.

Гормональные контрацептивы. Комбинированные, чисто прогестиновые, в том числе и ВМС с левоноргестрелом. Хороший способ контроля обильной менструальной кровопотери. На рост узлов не влияют. Внутриматочная система противопоказана при субмукозных миомах.

Мифепристон. Может использоваться до 6 мес для уменьшения менструальной кровопотери.

НПВС. Ибупрофен, индометацин, Диклофенак и др. Могут использоваться для купирования боли и уменьшения менструальной кровопотери.

Транескамовая кислота. Используется в период обильных менструаций, с целью снижения потери крови. Помогает уменьшить кровотечение на 50%.

Улипристала ацетат. Ранее назначался для уменьшения размера узлов, сейчас его использование приостановлено из-за случаев острого повреждения печени.

Переходим к методам, позволяющим получить более выраженный и долгосрочный эффект от лечения миомы матки.

ЭМА или эмболизация маточных артерий. Метод, когда через сосудистыйдоступ в артерии, кровоснабжающие миоматозные узлы,вводятся маленькие шарики или микросферы. В результате питание узла прекращается и он сильно уменьшается в размерах. Подходит для женщин, желающих избежать операции. Не особо эффективен при чисто субмукозных узлах на ножке. Не рекомендован женщинам, планирующим беременностьв будущем.

Оперативное лечение.
Может быть разного объёма и разным доступом.Зависит от размера узлов, их расположения и дальнейших репродуктивных планов женщины.

Гистерорезектоскопия (чрезвлагалищный метод, проводится с помощью специального оборудования). Метод выбора при субмукозных миомах. Иногда необходимо проводить в два этапа.

Консервативная миомэктомия. Может быть как с разрезом живота (лапаротомия), так и лапароскопическим доступом (через несколько дырочек). Доступ зависит от количества, размеров и расположения миом,возможностей и опыта хирурга. Удаляют просто узлы, матка остается па месте. Метод выбора для женщин, планирующих беременность.

Гистерэктомия. Удаление матки с шейкой. Подходит женщинам, не планирующим больше детей, или если размеры и расположение узлов не позволяют сохранить орган. Может быть выполнена лапаротомным или лапароскопическим доступом. Единственный метод, гарантированно защищающий от рецидивов.

Ну и напоследок, самое частое что мы назначаем для лечения миомы матки: НИЧЕГО
На самом деле если узлы небольшие, не растут и никак женщину не беспокоят, мы просто наблюдаем. И, к счастью, таких женщин большинство!

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Я постаралась собрать наиболее часто встречающиеся вопросы и дать на них ответы.

Какие бывают типы внутриматочных спиралей (ВМС)?

ВМС делятся на медьсодержащие и левоноргестрел содержащие. Медьсодержащие бывают разной формы (Т-, Ф-, О- образные). Принципиальной разницы в форме нет. Т-образные наиболее распространенные и самые простые и комфортные в установке. Также медьсодержащие спирали различаются содержанием меди, присутствия серебра или золота. Большее содержание меди и использование золота и серебра может продлевать срок использования ВМС. Левоноргестрел-содержащие спирали Т-образной формы, с контейнером, через который постепенно в полость матки выделяется левоноргестрел, обеспечивающий дополнительные эффекты

На какой период времени вводится ВМС?

В среднем — на пять лет. Но, если есть необходимость, ее всегда можно удалить и раньше.

Нерожавшим девушкам можно вводить внутриматочную спираль?

Да. Многие почему-то считают, что нет, хотя для этого нет никаких оснований. Наличие или отсутствие родов не относится к критерию, который рассматривается для принятия решения о возможности использования этого метода контрацепции.

Какое исследование нужно пройти перед введением ВМС?

Необходимо убедиться в отсутствии инфекции (для этого может быть достаточно обычного осмотра на кресле и определения рН влагалищного содержимого, иногда дополнительно берется ПЦР NCMT - гонорея, хламидии, генитальная микоплазма и трихомонада) и аномалий, деформирующих полость матки (обычно достаточно УЗИ). 

Спираль – абортивный метод контрацепции?

Нет. В полости матки формируется среда, в которой сперматозоиды теряют подвижность и не доходят до маточных труб. Плюс меняется перистальтика маточных труб, что усложняет движение по ним яйцеклетки. 

ВМС ощущается женщиной или ее партнером?

В подавляющем большинстве случаев, ни женщина, ни ее партнер не замечают присутствие спирали в полости матки. Иногда некоторые женщины жалуются, что у них есть какие-то дополнительные ощущения, но нет уверенности, что это не результат самовнушения. Коротко обрезанные контрольные нити иногда могут торчать из шейки матки и «колоться» при ПА. 

Внутриматочная спираль увеличивает менструальную кровопотерю?

Да, медьсодержащая ВМС несколько увеличивает объем и длительность менструации. Левоноргестрел-содержащие спирали (Мирена или Кайлина) – напротив уменьшают потерю крови в менструации, иногда до их полного отсутствия.

Через какое время после родов можно вводить ВМС?

По критериям ВОЗ возможно введение или сразу после родов (но я такого не встречала, если честно, ни разу), или через 4 недели. В том числе и после кесарева сечения. Однако в послеродовом периоде у кормящих женщин несколько выше риск перфорации матки. И важно чтоб в этот период процедуру проводил опытный специалист.

ВМС увеличивает риски женских воспалительных заболеваний?

Если мы говорим про ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза) – то нет, если соблюдаются сроки замены ВМС. Однако женщинам, не имеющим постоянного полового партнера, не стоит забывать про защиту от инфекции, передающихся половым путем и использовать презерватив в качестве защиты. Но ВМС ассоциированы с большей частотой бактериального вагиноза и могут выступать фактором риска его рецидивирующего течения.

После удаления ВМС обязательно делать перерыв перед введением новой?

Нет, возможна смена спирали одним днем. Одну удалили, другую ввели.

ВМС обязательно вводить в менструацию?

Нет, просто в менструацию это сделать немного проще. Но ВМС может быть введена в любой день менструального цикла.

Внутриматочная спираль увеличивает вероятность внематочной беременности?

Кратко – нет. Если смотреть соотношение маточных и внематочных беременностей при использовании ВМС то оно будет конечно выше, чем без применения методов контрацепции. Но в абсолютных числах такая вероятность снижается, и наличие внематочной беременности в прошлом не является противопоказанием к использованию этого метода контрацепции.


Гормональная спираль лучше, чем обычная?

В каких-то моментах да, она может быть использована в лечебных целях, уменьшает менструальную кровопотерю, более надежна. Но у нее и больше противопоказаний. Не намного – но об этом тоже не стоит забывать.


При использовании внутриматочной спирали можно пользоваться тампонами и менструальными чашами?

Да, женщины с ВМС могут использовать любые средства гигиены в зависимости от своих предпочтений


Надеюсь, что ответила на большинство возникающих вопросов про внутриматочную контрацепцию. Если что-то осталось непонятным – жду вас в комментариях! Если вопросов не осталось – можно просто написать «спасибо!», мне тоже будет очень приятно)

Мой ТГ https://t.me/docalimova