Эндометриоз. Продолжение
Сегодня поговорим про диагностику эндометриоза и медикаментозное лечение болевого синдрома. Хирургия эндометриоза, беременность при эндометриозе, бесплодие и будут рассмотрены позже.
Спойлер – все сложно. И в диагностике, и в лечении.
Диагностика.
Жалобы.
Рекомендуется рассматривать вероятность эндометриоза при наличии следующих жалоб:
◾Болезненные менструации
◾Боли в животе или в тазу во время или после полового акта
◾Болезненное мочеиспускание, сопровождающееся или нет кровью в моче
◾Болезненная дефекация
◾Болезненное кровотечение из прямой кишки
◾Боль в плече
◾Пневмоторакс в перименструальный период
◾Циклические кашель, кровохарканье, боль в груди,
◾Циклический отек и боль в послеоперационных рубцах,
◾Хроническая усталость
◾Бесплодие.
Как видите, не все жалобы специфичны, то есть вполне могут быть и из-за совсем других причин. На эндометриоз обычно наталкивает цикличность проявлений, однако и нециклический их характер не позволяет исключить диагноз.
Степень выраженности боли рекомендуют оценивать по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Она позволяет оценить боль по шкале от 1 до 10, где 10 – самая сильная и нестерпимая боль.
Методы, позволяющие увидеть эндометриоз – УЗИ и МРТ.
Основные в диагностике эндометриоза. На них хорошо видны эндометриоз матки, эндометриоидные кисты яичников, инфильтративный эндометриоз (при УЗИ врачу нужны определенные навыки). Однако поверхностные очаги на брюшине не видны и отсутствие изменений не исключает диагноз.
Метод пробной терапии.
При подозрении на эндометриоз возможно назначение пробной терапии прогестагенами или комбинированными контрацептивами. Однако отсутствие эффекта не исключает диагноз, так как эндометриоз при выраженных фиброзных изменениях становится менее чувствителен к гормональной терапии.
Диагностическая лапароскопия.
На сегодняшний день не рассматривается как первая линия диагностики. Однако может быть предложена женщине в качестве лечебно-диагностической манипуляции, если есть выраженные жалобы, а предыдущие методы не дали точного понимания диагноза.
В настоящее время крайне не рекомендуется определение каких-либо биомаркеров для диагностики эндометриоза в крови, эндометрии, менструальной крови или где-либо еще.
Лечение боли, вызванной эндометриозом.
Предупреждаю – дальше будет сложно для прочтения и восприятия, но попыталась максимально кратко описать основные моменты. Спрашивайте – что непонятно, постараюсь объяснить в комментариях. Эндометриоз - это хроническое неизлечимое заболевание и терапия назначается на длительный срок и не всегда бывает 100% эффективна.
Медикаментозная терапия.
Анальгетики и НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) – индометацин, ибупрофен, нимесулид, напроксен, кетопрофен, целекоксиб, мелоксикам, пироксикам. Отдельно или совместно с другой терапией. Обладают слабым эффектом при эндометриозе, могут использоваться при невыраденном болевом синдроме.
Есть ряд противопоказаний – ИБС и другие серьезные заболевания сердца, тяжелое поражение почек и печени, с нарушением функции, желудочные кровотечения в прошлом и др. Целекоксиб, миелоксикам и пироксикам могут подавлять или задерживать овуляцию и мешать наступлению беременности.
Гормональная терапия.
С нее рекомендовано стартовать при оценке боли по ВАШ менее 7 баллов. Если женщина оценивает свою боль по ВАШ более 7 баллов – рекомендуется обсуждать с женщиной хирургическое лечение. Не подходит, для женщин, планирующих беременность.
Препаратами первой линии терапии, позволяющими снизить интенсивность боли и другие симптомы связанные с эндометриозом являются прогестагены и комбинированные гормональные контрацептивы. При наличии эффекта и отсутствии планов на беременность, данные препараты назначаются на длительный срок.
Из комбинированных гормональных контрацептивов предпочтительнее препараты с минимальным содержанием эстрогена и гестагеном с выраженным антипролиферативным эффектом (таким как медроксипрогестерона ацетат, левоноргестрел или диеногест). Может быть рекомендован пролонгированный режим приема - без перерыва.
Чисто гестагеновые препараты при эндометриозе также могут быть рекомендованы к применению: этоногестрел в виде импланта, внутриматочная система с левоноргестрелом, диеногест, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерона ацетат. Применяются в непрерывном режиме.
Агонисты и антагонисты гонадотропного рилизинг гормона – лейпрорелин, гозерелин, бусерелин, цетрореликс, ганиреликс. Относятся к препаратам второй линии терапии, из-за более выраженных побочных эффектов (невосполнимая потеря минеральной плотности костной ткани при монотерапии более 6 месяцев), ограниченного периода применения. Должны использоваться только после хирургического подтверждения, повторные курсы не рекомендованы, длительное применение может снижать овариальный резерв.
Ингибиторы ароматазы – летрозол, анастрозол, экземестан. Могут быть использованы тогда, когда хирургия и предыдущие варианты лечения были неэффективны.
Не эффективны и не рекомендуются к применению диетотерапия, пищевые добавки, витаминные и минеральные добавки, энзимы, гирудотерапия и другие альтернативные методы лечения.
