Мешающие «экстерналии»
Целый ряд исторических и хозяйственных причин — от позиционирования государства по отношению к собственному народу до сырьевого характера экономики, не требующей «излишнего» населения — приводит к тому, что в России традиционно остававшиеся в тени проблемы качества жизни (сохранения здоровья, обеспечения в старости, защиты окружающей среды — и это только если отметить наиболее очевидные) становятся еще менее привлекающими внимание. […]
Отношение к медицине в России остается (и даже становится) все менее современным. В развитых странах здравоохранение — важная отрасль экономики, на которую приходится от 11,3 (в Германии) до 17,1% ВВП (в США); в России, по сопоставимым оценкам Всемирного банка, показатель составляет всего 7,1% — но при этом нужно учитывать, что в абсолютных цифрах сумма американских расходов более чем в 1,5 раза превышает весь ВВП Российской Федерации. Сегодня за достижение реформ выдается тот факт, что средняя продолжительность жизни в стране выросла между 2000 и 2015 годами на 6,6 года, достигнув 71,9 года, — но по сравнению с показателями тридцатилетней давности она увеличилась всего на 4,3 года, тогда как в США — на 6,1 года, в Германии — на 7,5 года, а в Китае — на целых 8,7 года. Причина тупиковости российской ситуации заключена, на мой взгляд, именно в огосударствлении медицины и в ее восприятии в качестве «бюджетного» сектора.
Современное здравоохранение (если, конечно, его хотят сделать качественным) не может быть дешевым. Медицинские технологии — одни из наиболее совершенных в нынешнем мире, и их развитие требует огромных капиталовложений, которые глобальные корпорации стремятся «отбить» до той поры, пока их достижения не будут «перехвачены» производителями дженериков. Используемые в России медицинское оборудование и материалы в большей своей части не производятся в стране: импорт здесь составляет 79,8%, а в лекарственных субстанциях и препаратах — 72,7%. Однако правительство считает, что оно может управлять чем угодно, — и потому устанавливаемые прейскурантами «учетные» расценки на большинство медицинских услуг почему-то ниже американских в 6–22 раза. Соответственно, основным фактором экономии становятся зарплата медиков (в 2017 году она составила в среднем по стране чуть выше 30 тысяч рублей в месяц, что соответствует $6,4 тысячи в год, притом что в Америке средняя зарплата семейного терапевта составляет $207 тысяч, а кардиолога или ортопеда — $410–430 тысяч) и «побочные» затраты на условия содержания и обслуживание пациентов. В стране, несмотря на все сложности и зарегулированность, постепенно формируется сектор коммерческих медицинских услуг, однако он все равно функционирует скорее как окраина государственной медицины — перетягивая на себя значительную часть лабораторных работ, стоматологии, гинекологии и т. д., но при этом не претендуя на основной сектор услуг, остающийся под контролем государственных клиник. Кроме того, ориентируясь на близкие к международным стандарты обслуживания и цен, коммерческая медицина остается сосредоточенной в крупных городах (39%платных медицинских услуг приходится на Москву и Санкт-Петербург).
Государство также понимает, что с учетом как незначительных средств (в России в 2016 году финансирование медицины из всех источников составило не более 2% от аналогичного показателя в США), так и неэффективного их использования (в том числе «коррупционного фактора») сохранить даже советскую медицину невозможно. С 2000 по 2016 год в России было закрыто 7,5 тысячи больниц и поликлиник. Используя модный ныне метод «укрупнения» всего и вся, власти пытаются сосредоточить относительно конкурентоспособных врачей и оборудование опять-таки в крупных городах (не в последнюю очередь потому, что и государственная медицина постепенно коммерциализируется и «идет за спросом»). В результате сейчас, по данным Счетной палаты, в стране имеется более 17,5 тысячи населенных пунктов, в которых граждане не могут получить никакой медицинской помощи. При этом оказывается, что создание «опорных точек» в крупных городах хотя и оборачивается сокращением доступности врачебной помощи, но не привносит в медицину тех «индустриальных» методов, которые сегодня особенно явно прослеживаются в развитых странах. Я имею в виду, что отрасль может успешно развиваться лишь в случае, если передовые технологии внедряются так, что их применение становится массовым и повсеместным. Но если в США в 2013 году было проведено, например, 415 тысяч операций аортокоронарного шунтирования и 1,05 млн операций по замене суставов, то в России соответствующие цифры составили 16,5 и 76 тысяч, т. е. в 15–25 раз меньшепри вдвое меньшем населении. И проблема не только в том, что у нас помогли меньшему числу пациентов, но и в том, что, выведя такие операции в ранг типичных, в передовых странах сосредотачивают внимание на новых ориентирах, а мы по-прежнему сдаем толстые бюрократические отчеты о том, какую «высокотехнологичную медицинскую помощь» оказывают, проводя давно ставшие рутинными в развитом мире операции, наши врачи.
Еще более серьезные проблемы в профилактике — хотя, казалось бы, именно на ней следует сосредоточить основные усилия при недостатке средств на финансирование здравоохранения.
Однако в основном все сводится к формальности. Серьезное обследование, которое следует проводить не реже одного раза в два-три года и которое включает в себя базовые анализы, УЗИ и МРТ основных органов, в российских условиях по рыночным ценам стоит не менее 20 тысяч рублей — но «расчетный» тариф, выплачиваемый клиникам за так называемую диспансеризацию, установлен на 2017 год в сумме 930 рублей для мужчин и 1057 рублей для женщин среднего возраста; цена, думается, говорит все, что нужно знать о качестве обследования. В Германии полное секвенирование генома, позволяющее установить предрасположенность к большинству известных заболеваний, упало в цене до €400 — но в России подобного качества исследования не производятся вообще (хотя куда правильнее было инвестировать именно в них, чтобы позже не финансировать дорогостоящее лечение). Поэтому не приходится удивляться, что 39,6% онкологических заболеваний у нас выявляются на III–IV стадиях (в Германии — 19%, в США — 14%, в Японии — 6,5%), вследствие чего коэффициент дожития в последующие пять лет составляет менее 53%, тогда как в США — 66%. Российские руководители много говорят (и кое-что делают) для роста рождаемости, однако люди, вступающие в жизнь сегодня, смогут стать полезными для общества через два-три десятилетия, в то время как мужчин, находящихся в самом расцвете сил (от 35 до 54 лет) Россия теряет ежегодно в 5,3 раза больше, чем Соединенные Штаты. И происходит это из-за стабильного недофинансирования российской медицины: во всех развитых странах совокупные расходы на нее из бюджетов разных уровней и системы государственного медицинского страхования превышают расходы на оборону в 2,9 (США) — 7,3 (Германия) раза, тогда как в России — всего на 24%, и пока борьбе с воображаемыми угрозами мы будем уделять большее внимание, чем противодействию реальным, ситуация не изменится.
Не будет преувеличением сказать, что в России формируется общество, отдельные страты которого существенно отличаются по тому, в какой мере они имеют доступ к современной медицине. С советских времен существуют чиновники, допущенные к «спецбольницам», обслуживание в которых в целом соответствует уровню среднеразвитой европейской страны; появилась и расширяется высшая прослойка среднего класса, способная позволить себе платные медицинские услуги или высококлассные страховки; но при этом все большее число россиян сталкиваются с медициной, качество которой постоянно ухудшается вследствие как ограниченного финансирования, так и снижающегося профессионализма медиков, выпускаемых в последние годы отечественными вузами. В целом, даже если не говорить о закрывающихся больницах, качество здравоохранения в России все больше отстает от западных стран, а ни о какой «медицинской самодостаточности» страны не приходится и мечтать.
Совсем катастрофической, однако, выглядит ситуация в сфере эпидемиологии, где Россия остается сегодня единственной крупной страной (я не говорю — великой державой), где стремительно растет число людей, инфицированных ВИЧ. Парадоксально, но до сих пор ежегодный анализ крови на ВИЧ не стал обязательным — что должно было быть первоочередной мерой, — и потому даже число носителей вируса можно определить только приблизительно (оценки колеблются от 1,11 до более чем 2 млн, а скорость заражения оценивается в 85–120 тысяч новых случаев в год). Однако даже несмотря на то, что обрывочные данные позволяют говорить об инфицированности в ряде крупных городов от 2,5 до 8 (!)% мужчин в возрасте от 30 до 40 лет, власть предпочитает замалчивать проблему, всерьез полагая, что большинство инфицированных сами виноваты в своей беде, а главным приемом борьбы с распространяющейся эпидемией может стать пропаганда высокоморального образа жизни; иногда утверждается даже, что сама тема «подброшена» с Запада и ситуация в стране вовсе не столь критична, как это утверждают специалисты. На основании таких «оценок» государство не гарантирует обеспечения больных даже теми препаратами, которые выдаются им в соседней Белоруссии, не говоря уже о тех, предоставление которых регламентируется рекомендациями ВОЗ. И как бы мы ни проклинали «лихие 90-е», количество смертей от СПИДа в стране сегодня существенно превышает показатели того «ужасного» времени и будет расти дальше.
Однако, пожалуй, нигде несовременная суть российской социальной политики не проявляется столь очевидно, как там, где проблемы социального обеспечения и здравоохранения пересекаются: в отношении к инвалидам.
Как отметили многие, у недавно скончавшегося С. Хокинга не было шансов не только сделать в России научную карьеру, но даже регулярно появляться в обществе — и именно поэтому тот факт, что людей с ограниченными возможностями можно видеть в России гораздо реже, не означает, что проблема отсутствует. Сегодня в стране живет более 1,3 млн инвалидов I группы, 636 тысяч детей-инвалидов и более 10,3 млн человек, чьи возможности общественно полезной деятельности ограничены в меньшей степени. Из числа инвалидов I группы постоянную работу имеют всего 4,5% (для сравнения: в США — около 21%); средняя сумма, которая выделяется у нас в виде разного рода пособий, составляет для этой категории в среднем 250,4 тысячи рублей в год. В России не было и нет движения в направлении более активного трудоустройства инвалидов; ни одна крупная отечественная компания не соответствует стандартам equal opportunity employer в нынешнем понимании этого термина; городская среда катастрофически не приспособлена для ведения людьми с ограниченными возможностями социально активного образа жизни. При этом постоянно нагнетаемая апология маскулинности (если не воинственности) прямо указывает на то, что власть не считает интеграцию данных лиц в общество достойной себя задачей (для сравнения отметим, что в США на социальное обеспечение бывших военнослужащих в 2018 году будет потрачена сумма, в 4,3 раза (!) превышающая весь военный бюджет России).
Очевидно, что в мире накоплены многочисленные практики повышения эффективности здравоохранения — однако Россия упорно и последовательно игнорирует их. Ни индивидуальная врачебная практика, ни европейские протоколы лечения, ни лекарственное страхование — все это у нас не прививается. Зато быстро сокращается набор бесплатных медицинских услуг (вплоть до обоснования бессмысленности финансирования лечения онкобольных на последних стадиях развития болезни из бюджетных средств); идут попытки «импортозаместить» современные препараты субстанциями вчерашнего дня (в России сегодня не производят даже инсулин из собственного сырья); запрещается вывоз из страны биоматериалов, необходимых для сложных (в том числе генетических) анализов; очередные ограничения на использование анаболиков (за которыми якобы охотятся наркоманы) приводят к случаям самоубийств неизлечимых больных (что, наверное, видится «российским ответом» на европейскую практику эвтаназии); сплошь и рядом в числе благотворительных организаций, занимающихся борьбой с тем же ВИЧ, выявляются «иностранные агенты» со всеми вытекающими из этого последствиями. И итогом всего этого становится продолжающееся сокращение населения страны, которое наши заботливые либералы советуют компенсировать, «делая Россию привлекательной для мигрантов».
Еще одна проблема, с которой государство все меньше хочет бороться, — экологическая. Расходы на поддержание окружающей среды в пригодном для жизни состоянии — самое явное воплощение тех «излишеств», которые в России начала XXI века отнюдь не приветствуются. В условиях, когда весь мир стремится усовершенствовать экологические стандарты, развивает «зеленую» энергетику, повышает энергоэффективность как производств, так и повседневной жизни, России это «не указ». Согласно данным Greenpeace, почти 15% территории европейской части страны должно считаться зоной экологического бедствия. Российское Минприроды признает, что в 147 городах (или в 60% от числа тех, где проводятся наблюдения), где живут 56,2 млн человек, средние за год содержания вредных веществ превышают ПДК хотя бы по одному показателю (при этом в самом грязном из них, Норильске, пост Гидрометцентра в 2003 году был вообще закрыт). Почти половина населения России не обеспечена безопасной питьевой водой, а каждая третья проба воды из источников питьевого водоснабжения не соответствует не то что европейским, но даже отечественным стандартам.
Несмотря на то что Россия — территория ресурсной экономики, ее природа эксплуатируется хищническими методами.
Коэффициент извлекаемости нефти составляет 43–42%, а количество разливов нефти и нефтепродуктов из трубопроводов превышает 25 тысяч в год, причем только в Северный Ледовитый океан из них попадает ежегодно не менее 500 тысяч тонн нефти. При этом государство не стремится наказывать предприятия, нарушающие экологические нормы: достаточно оценить слова министра природных ресурсов и экологии С. Донского, гордо вещающего о 1 млрд рублей штрафов, собранных в 2016 году в России со… 153 тысяч мест незаконного захоронения отходов (что означает: средний штраф составил около 6,5 тысячи рублей, или эквивалент цены вывоза… 12 м³ мусора — и чему тут удивляться, что свалки берут в тиски наши города?). Во многих случаях вопиющие злоупотребления вообще не расследуются (как, например, регулярные превышения уровня сероводорода в Москве), а предприятия — источники загрязнений не закрываются и не модернизируются годами.
При этом экологические стандарты в России давно устарели и медленно приближаются (если вообще приближаются) к европейским. Россия лишь в 2013 году с четвертой попытки запретила моторное топливо класса Евро-2, причем неготовность компании «Роснефть» в срок перейти на выпуск более качественного топлива спровоцировала в стране полномасштабный бензиновый кризис. Удельная энергоемкость ВВП в России сегодня в 2,34 раза превышает американский уровень, в 3,04 раза — французский, и в 3,37 раза — японский; если бы Россия имела хотя бы такой же уровень энергоэффективности, как Польша, она могла бы поставлять на экспорт вдвое больше природного газа, чем сегодня, не наращивая при этом объема его добычи. Сейчас в Европе практически решенным считается вопрос о запрете с 2025–2030 годов дизельных автомобилей, а с 2040 года — о полном прекращении выпуска машин с двигателем внутреннего сгорания; в России же по состоянию на середину 2018 года было продано всего 1100 электромобилей — меньше, чем их сегодня состоит на учете в Руане, небольшом городишке на севере Франции с населением всего 110 тысяч человек.
Не иначе как дикой стоит назвать и сложившуюся в России ситуацию с утилизацией отходов, которых наш средний соотечественник производит на 400–500 кг в год. В последние годы и месяцы мы стали свидетелями нескончаемых скандалов, связанных с функционированием так называемых полигонов, а на самом деле — банальных свалок, взявших в кольцо наши города. Сегодня только вокруг Москвы захоронено более 210 млн тонн отходов, отравляющих воздух и подземные воды, — однако в России не предприняты самые очевидные меры, которые давно используются в развитых странах: не введен обязательный раздельный сбор отходов (в Германии действует с 1996 года); не запрещено их открытое хранение (как сделано сейчас в 19 странах ЕС); практически не практикуется сортировка и глубокая вторичная переработка отходов (максимум, о чем сейчас говорят власти российских столиц, — о мусоросжигательных заводах, пик строительства которых в Европепришелся на 1980-е годы). Целые города попадают в зоны, практически непригодные для жизни; распространяются болезни, вызванные экологическими причинами; дети начинают задыхаться даже в ближнем Подмосковье — но в стране, где свалки «по случайному совпадению» контролируются структурами сына генпрокурора, а надзор за соблюдением природоохранного законодательства осуществляется его отцом, надеяться на перемены не приходится.
Примеры можно продолжать, но общая ситуация понятна: как люди, так и те проблемы и тенденции, которые пусть и требуют внимания, но выглядят «статьями затрат», а не доходов, российские власти интересуют все меньше
— а общество еще не дозрело до того, чтобы заставить правительство не то чтобы обратить на все эти вопросы внимание, но даже исполнять собственные законы, принятые в соответствующих сферах. Между тем я бы рискнул назвать современным только такое общество, которое является экономически инклюзивным; общество, которое ставит благополучие каждого конкретного человека выше абстрактных «национальных интересов» и способно продуцировать перспективную повестку дня, а не отмахиваться от нарастающих проблем.
