По многочисленным заявкам :)
Дисклеймер: Пост написан сложно. Как бы не пытался упростить.
Клинические рекомендации определяют как полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как генетическими, так и эпигенетическими факторами. В зависимости от периода жизни женщины клиническая картина, диагностика, лечебная тактика заболевания различна. СПЯ имеет комплекс репродуктивных, метаболических и психологических особенностей.
Звучит сложно и непонятно.
Синдром поликистозных яичников стоит на 3 больших китах:
-Олиго/ановуляция (Менее 8 овуляций в год или отсутствие овуляции(Если совсем упростить - менструации не идут))
-Поликистозная морфология яичников (Видна на УЗИ)
-Гиперандрогения (Повышение мужских половых гормонов) – может быть клиническая, так и биохимическая (Видна по анализу крови на гормоны).
Клиническая видна глазами:
· Распределение жировой ткани по мужскому типу (в плечах, например)
· Излишний рост волос (усы или подбородок, спина, бедра,грудь)
· Андрогенная аллопеция (облысение по мужскому типу).
Для того, чтобы понять, если ли у вас гиперандрогения можно заполнить простую шкалу гирсутизма Ферримана-Голвея: https://calculator.fomin-clinic.ru/tools/ferriman-gallwey-sc....
Метод субъективный, различается по разным народностям (Очевидно, что у азиатки будет меньше волос, чем у аравийки).В среднем - более 4 - 6 баллов - уже гирсутизм.
И даже с этими характерными критериями все не так просто.
Есть состояния как 2 капли похожие на СПКЯ – врожденная дисфункция коры надпочечников, андрогенпродуцирующая опухоль коры надпочечников, гипоталамическая аменорея и др. СПКЯ – это диагноз исключения.
Перед тем как его поставить нужно провести осмотр, собрать анамнез, посмотреть УЗИ и гормоны и ОБЯЗАТЕЛЬНО сдать анализ на 17-ОН прогестерон, чтобы исключить ВДКН (Он сдается 1 раз в жизни, заболевание генетическое. Исключили 1 раз – исключили навсегда). Диагностические критерии этих состояний описывать не буду, статья не об этом.
Какой злодей отвечает за СПКЯ и что вообще происходит?
На самом деле никто подлинно не знает, почему и с чего СПКЯ начинается. Все процессы происходят одновременно. Понять где гены, а где инсулинрезистентность пытаются, но все еще неясно.
Весь каскад нарушений при СПКЯ идет рука об руку.
На ней все выглядит очень страшно и непонятно, сейчас расскажу на пальцах.
Ключевые компонентами при СПКЯ это эпигенетика, инсулинрезистентность, жировая ткань, окислительный стресс и андрогены. (Еще влияние токсинов, например бисфенол А из пластика, но мы так в итоге никогда и не закончим😁 )
1. Эпигенетика – это наследственные изменения в экспрессии генов без изменений структуры. То есть ген структурно правильный, но повторяется чаще. Сами нарушения не буду описывать. Если кратко – мужские половые гормоны хуже превращаются в женские.
2. Инсулинрезистентность – это недостаточный ответ клеток на инсулин. Не зависит от ожирения пациентов и уровней андрогенов. Бывает и у худых пациентов. Откуда берется – достоверно никто не знает.
У инсулинрезистентности множество эффектов:
· Инсулин запускает продукцию андрогенов в тека-клетках яичников -> повышается уровень андрогенов (мужских половых гормонов).
· Повышает активность некоторых ферментов печени -> повышается уровень андрогенов.
· Усиливает активность ЛГ на яичник -> повышение уровня андрогенов
· Снижает фолликулогенез -> множество незрелых фолликулов (Поликистозные фолликулы на УЗИ)
· Снижает уровень глобулин-связывающего полового гормона в печени – повышение андрогенов.
· Стимулирует образование жировой ткани и замедляет её уменьшение.
· Стимулирует выработку ЛГ в гипофизе.
И так далее. Эффектов еще вагон, описывать нет смысла.
В финале снижается чувствительность самих тканей к инсулину. А значит что нужно сделать? Правильно. Дать больше инсулина богу инсулина! Круг инсулинрезистентности готов.
3. Повышение мужских половых гормонов (гиперандрогения) – кроме косметических и метаболических эффектов приводит к тому, что:
· Сдвигает метаболизм внутри фолликулов и это приводит к уменьшению размера и изменяет путь развития фолликулов. (Поликистозная структура яичника по УЗИ).
4. Окислительный стресс – увеличивает выработку андрогенов и усиливает чувство голода, ломает путь передачи сигнала от инсулина и усиливает инсулинрезистентность.
5. Воспаление – жировая ткань частично, в очень малых обьемах подвергается некрозу (отмирает). В кровь попадают белки воспаления и начинается вялотекущий хронический воспалительный процесс. Воспаление тоже ломает путь передачи инсулина. Тоже усиливает выработку мужских половых гормонов и нарушает процесс роста и созревания фолликулов.
6. Ожирение. Жировая ткань это отдельный орган. Внутри которой свой метаболизм. Важно следующее: внутри жировой ткани мужские гормоны превращаются в женские. Тестостерона избыток -> превращение в эстрадиол. Он воздействует на гипофиз -> снижение уровня ФСГ, отсутствие овуляции. Дальше без овуляции эстрогены действуют на эндометрий -> гиперплазия и в последствии, через много лет -> Рак эндометрия. Одновременно с этим жировая ткань вырабатывает ферменты, повышающие уровень мужских половых гормонов.
Пара слов про лептин, его вырабатывает жировая ткань, он регулирует чувство голода в гипоталамусе. Чем больше, тем меньше хочется кушать. При длительном избытке рецептор в мозге ломается. И все. Приехали. Кушац хочется всегда. Круг для ожирения замкнулся.
И все эти процессы происходят одновременно.
В зависимости от того, какой компонент сломан больше и зависит клиническая картина. У кого то поликистозные яичники и проблемы с мужскими гормонами, но есть овуляция. У кого-то все вместе.
Звучит это ой как страшно! Что делать то? Как лечить?
К сожалению СПКЯ не лечится. Но можно держать под контролем.
Дисклеймер: Если у вас СПКЯ - проконсультируйтесь с врачом. Самостоятельно - можете сделать только хуже. Иногда и средиземноморскую диету нельзя.
Лечение упирается в то, чего хочет женщина.
Базовые правила при СПКЯ:
1. Разнообразное правильное питание. Богатое клетчаткой, содержать мало насыщенных жиров и углеводов. Средиземноморская диета, например.
2. Самое важное, ключ к здоровой и счастливой жизни, спонтанным овуляциям и беременности – держать вес под контролем. Индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2. Многие исследования показывают, что у женщин с избыточной массой тела снижение ИМТ на 5-10% может восстановить регулярный менструальный цикл и спонтанные овуляции. И уровень андрогенов так же снижается.
4. Закрыть дефицит по витамину Д. Вокруг него много споров, современные публикации говорят, что все-таки работает. Я назначаю.
5. Инозитол – свежее исследование этого года утверждает, что работает. Я назначаю выборочно, у определенных групп пациенток.
6. Идеально - работа с эндокринологом и диетологом. По необходимости фармакологическое лечение инсулинрезистентности и медикаментозное снижение веса. Препараты писать не буду, кто-нибудь захочет самостоятельно себе назначить и наломает дров.
А дальше по тому, что хочет женщина:
1. Если беременность не нужна, беспокоят нерегулярный менструальный цикл и косметические проблемы – то для защиты эндометрия от гиперплазии и рака и устранения косметических дефектов – оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом.
2. Если беременность не нужна, КОК нельзя, а эндометрий защищать нужно – либо спираль с левоноргестрелом, либо дюфастон по схеме раз в несколько месяцев.
3. Если беременность нужна – стимуляция овуляции. Если непрямыми стимуляторами нет овуляции – стимуляция с помощью ФСГ. Если не помогло – то ЭКО. Если овуляция появилось, но за 6 месяцев нет беременности - тоже ЭКО.
Понимаю, что вышло сумбурно и сложно, но такой вот СПКЯ. Каждую тему можно развернуть страниц на 10 :)
Меня зовут Дворцов Кирилл Олегович, гинеколог-репродуктолог.
