Лига врачей

Когда в консерватории что-то не так

Мой пост (спасибо терапевту Лошкаревой О. А.) не совсем о подагре! А о том, как мечта девушки стать фотомоделью в юности- привела ее в 37 лет практически к диализу. На современном сленге- Почки покинули чат!

Когда в консерватории что-то не так

Медицина нелинейна. В отличие от машины, в которой, нажимая одну и ту же кнопку, мы получаем один и тот же результат, у разных людей и даже у одного и того же человека в зависимости от массы разных обстоятельств результат одного и того же действия может оказаться непредсказуемым.

Поэтому и говорят о том, что лечим не болезнь, а больного со всеми его индивидуальными особенностями. Мы осознаем, что медицина не всесильна, поэтому принимаем как данность, что в силу индивидуальных биологических особенностей одна и та же таблетка, эффективная у одного, другому может не помочь.

Особенно обидно бывает, когда для неэффективности лечения нет объективных биологических посылок, и кажется, что результат так близко: вот больной, а вот таблетка, нужно их только соединить - но из-за каких-либо субъективных обстоятельств лечение не проводится. Мама пациента не верит в преднизолон, а верит в гомеопатию; батюшка сказал пациенту, что вместо дорогих лекарств лучше лечиться травами от старца; пациент решил, что раз ничего не болит, то таблетки принимать не нужно... Преодолеть эти психологические и поведенческие барьеры бывает сложнее, чем, собственно, установить диагноз и подобрать необходимые препараты.

...

Молодая девушка О. с детства никаких особенностей в плане здоровья не имела. Было лишь одно семейное обстоятельство: родной отец умер в возрасте 64 лет от уремии (правда, подробности неизвестны). Вот, собственно, и все.

Росла она миловидной и изящной девушкой, и в 18 лет решила стать фотомоделью. При росте 170 см она всегда была стройной, но жесткие стандарты "индустрии красоты" предъявляли еще более серьезные требования. Нет ни одной модели, которая бы не "сидела на диете". Ну и, знаете, как это бывает, девушки советовали друг другу "сгонять лишнюю воду", для чего рутинно используется фуросемид.

Все это наложилось на неудачную почву, и у девушки развилась анорексия. Тут уж история умалчивает, каких усилий девушке и ее семье стоило преодолеть эту болезнь. Собственно, сама пациентка об этом и не распространяется вовсе, лишь в беседе с матерью удалось вообще узнать об этих обстоятельствах жизни. Как бы ни было, через несколько лет (по словам матери - почти 7 лет борьбы) пациентка восстановила относительно нормальный вес (на уровне 55-58 кг, что при ее росте соответствует ИМТ 19-20). Но и после этого мама, навещая повзрослевшую дочь у нее дома, продолжала находить время от времени пустые упаковки от фуросемида. Ведь так страшно, отказываясь от препарата на несколько дней, видеть, как тело наливается водой...

...

Посреди благополучия, ночью возникает БОЛЬ.

Боль такой силы и такая невыносимая, что даже касание простыни до красного и распухшего сустава стопы невозможно терпеть. Она "закрадывается с изысканной жестокостью... Она то как будто скручивает, разрывает связки, то кусает и грызет кости, точно собака. Пытка продолжается всю ночь,» - так это описывал Сиденгам. «Его палец, который до сих пор вел себя смирно, из тихого и спокойного юнца превратился в ревущего тигра, в электрический ток в шестьсот вольт, в палец, каждую косточку которого молот медленно дробит в щебень,» - а так описывал ночной приступ Ярослав Гашек. Со студенческой скамьи мы помним, что подагра - "болезнь королей", а в современных условиях - болезнь бонвиванов за 40, наслаждающихся жизнью, едой и алкоголем. Но вот типичные приступы подагрического артрита 1 плюсне-фалангового сустава стали мучить нашу субтильную О., которая в свои 30 лет едой не только не наслаждалась, но которая с едой боролась немалую часть сознательной жизни. Более того, во время одного из приступов случилась беда: она почти перестала выделять мочу. А мало мочи значит много отеков! Чего, конечно, О. не могла допустить и ограничивала себя в жидкости, одновременно повышая дозу фуросемида.

Бог знает, как ей удалось в таких обстоятельствах "вырулить" из острой мочекислой блокады, но она "вырулила" с мочевой кислотой сыворотки далеко за 800 мкмоль/л. Симптомы канальцевой блокады напугали ее сильнее, чем просто кратковременные, пусть даже очень болезненные и частые (ежемесячные, а то и дважды в месяц), приступы артрита, и она обратилась к врачу. Врач, наверное, имел свои соображения, рекомендуя О. для купирования острого приступа преднизолон кратким курсом: в конце концов, измученным почкам еще только НПВС не хватало. Аллопуринол назначили в начальной дозе 100 мг. Этого было мало, приступы повторялись раз в 1-2 мес. Но теперь у О. было крайне действенное средство, чтобы с ними справляться: 30 мг преднизолона, и боль уходила прямо на глазах. Ее это вполне устраивало, так что до врача и аллопуринола дело уже не доходило.

Так продолжалось еще несколько лет: приступ - преднизолон, приступ - преднизолон, параллельно появился и увеличивался тофус в области локтевого отростка, и все это на фоне "безмятежных" 100 мг аллопуринола. Дважды привычный ход жизни прерывался атаками острого пиелонефрита, но обследуясь по этому поводу и обнаруживая повышение креатинина сыворотки, пациентка то ли не получала никаких рекомендаций по коррекции лечения, то ли не выполняла их.

Долго ли, коротко ли, настали новогодние каникулы 2016. Начавшийся после праздничных закусок и шампанского очередной приступ затянулся в этот раз надолго. То больше, то меньше краснели, опухали и болели 1-е плюсне-фаланговые суставы обеих стоп, правый голеностопный и правый локтевой суставы. Не помогали ни преднизолон, ни разнообразные НПВС. Пришлось, как ни хотелось без этого обойтись, обратиться к врачу. А при обследовании у врача оказалось, что креатинин сыворотки у О. повышен до 145 мкмоль/л, что соответствует СКФ 40 мл/миг по CKD-EPI и 3Б стадии ХБП, а гемоглобин крови снижен до 75 г/л, что недвусмысленно говорит о почечной недостаточности. Так О. попала к нефрологу в марте 2016 в возрасте 37 лет.

Объективно: при ИМТ 20 и отсутствии периферических отеков у пациентки лунообразное лицо - следствие медикаментозного синдрома Кушинга. Сохранялись локальные признаки воспаления пораженных суставов, в области правого локтевого отростка - тофус величиной с голубиное яйцо. АД в ходе обследования сохранялось в пределах 110-120/70 мм рт.ст. без приема антигипертензивных. Диурез сохранен.

По результатам обследования: анемия нормохромная нормоцитарная, т.е. нефрогенная, но одновременно зафиксирован и дефицит железа (снижены % насыщения трансферрина и ферритин), что неудивительно при дневном рационе вида "утром я кушаю яблочко,а вечером несколько листьев салата".

Общий белок и альбумин плазмы понижены, но дело не в нефротическом синдроме, белка в моче - следы, а просто в яблочках и листьях салата белка для взрослого человека совершенно недостаточно. Моча монотонно в течение дня имеет сниженную относительную плотность - изогипостенурия с колебаниями в пробе Зимницкого 1010-1011 г/л, с преобладанием ночного диуреза - признак канальцевой дисфункции и тубуло-интерстициального фиброза. Осадок мочи "пустой". Почки маленькие (примерно 90х50 мм обе), с неровными контурами, с истонченной паренхимой до 14-15 мм с обеих сторон, кровоток обеднен - речь о формирующемся нефросклерозе. На фоне мочевой кислоты сыворотки около 950 мкмоль/л креатинин у пациентки достигал максимума 160 мкмоль/л (СКФ по CKD-EPI 30 мл/мин), но потом немножко спал по мере лечения. В общем, все признаки необратимой ХПН в сочетании с признаками мальнутриции. Мы знаем, что при ХПН имеется тенденция к гиперкалиемии, но у пациентки калий сыворотки был 3,2 ммоль/л. Куда он делся? Все тот же фуросемид, по-видимому, хоть сама пациентка об этом молчит...

Проявления артрита были довольно быстро купированы колхицином. Уже через неделю, не отменяя колхицин во избежание обострения, удалось "безболезненно" присоединить фебуксостат, в результате чего мочевая кислота снизилась до 500 мкмоль/л, и дозу препарата рекомендовали увеличить еще на шаг - до 80 мг/сут. Удивительно, но при такой частоте атак артрита необратимых деформаций суставов не сформировалось, и после купирования острых проявлений костно-суставная система полностью функционально восстановилась. Еще более удивительно, что тофус стал уменьшаться буквально на глазах и почти полностью исчез к моменту выписки. От преднизолона в дальнейшем рекомендовано отказаться, применяя во время острых атак колхицин. Так что признаки кушинг-синдрома постепенно сами сойдут на нет. Рекомендованы препараты железа для коррекции анемии. А дальше - самое сложное: отказ от фуросемида и коррекция питания.

Это самое сложное, хоть и самое очевидное, и сделать это можно и нужно было уже давно, но сделано не было - потому что очень сложно. Анорексия - не такая болезнь, которая безвозвратно покидает навсегда. А лекарственная зависимость от фуросемида имеет как мощный психологический компонент ("фуросемидчицы" обычно принимают этот препарат в целях похудения, а в таком варианте это ближе к малой психиатрии, чем к банальному повальному увлечению диетами у большинства дам), так и мощный компонент физиологический. При отмене фуросемида после столь долгого употребления развивается тяжелый синдром отмены, когда рикошетом стремительно нарастают отеки и падает диурез вплоть до анурии. Отменить этот препарат после длительного стажа злоупотребления можно только ступенчато, медленно и обязательно "под прикрытием" верошпирона. Но главное, очень сложно сформировать у пациентки психологическую мотивацию для отказа от препарата, и в идеале нужно делать это в сотрудничестве с психиатром, но... Но, но, но. Ничего этого обычно не делается, и тем более невозможно в данном случае, так как пациентка даже отказывается обсуждать эту тему.

...

Итак, в 18 лет у О. появилась мечта стать фотомоделью, а в 37 лет О. оказалась в двух шагах от диализа.

Механизм развития необратимого почечного повреждения комплексный: тубуло-интерстициальный уратный нефрит, последствия острой канальцевой блокады, справедливо предположить и вторичный хронический пиелонефрит на фоне уратной нефропатии. Интереснее порассуждать, откуда такая злейшая подагра у худенькой, "неметаболической" молодой женщины. Уместно вспомнить, что гиперурикемия может быть первичной (вследствие метаболических нарушений, предрасполагающих к повышенной продукции мочевой кислоты - часто в составе метаболичекого синдрома при ожирении) и вторичной. При первичной подагре мы часто реально видим семейный характер заболевания, большая часть больных может указать хотя бы одного родственника с подагрическим артритом либо моче-каменной болезнью. Причины для вторичной гиперурикемии:

1. Нефрогенная: при почечной недостаточности снижается клиренс мочевой кислоты, из-за чего она накапливается в организме. Это наблюдается повсеместно и неизменно у всех пациентов с почечной недостаточностью, также как и развитие анемии, нарушений минерального обмена и других признаков ХПН.

2. Вследствие усиленного катаболизма с распадом клеток, повышенным высвобождением пуринов и синтезом из них мочевой кислоты, которая просто "не успевает" выводиться. Традиционно в этой рубрике упоминают синдром лизиса опухолей, обычно гематологических, о чем не так давно писал Ридван Казимович. Но применительно к описанному мною наблюдению надо упомянуть и белково-энергетическое голодание, как в данном случае - вследствие нервной анорексии.

3. Токсическая. Экзотические варианты - отравление тяжелыми металлами, например, ртутью и свинцом (кстати, до сих пор в производстве декоративной помады для губ используют свинец). Гораздо более распространены ятрогенные, главным образом, при применении НПВС (особенно аспирина) и петлевых и тиазидных диуретиков. Тут я шлю привет кардиологам и терапевтам, иногда назначающим диуретики и кардиоаспирин (ну насколько распространенная связка!) без предварительного определения мочевой кислоты. Конечно же, и диуретики, и аспирин многим кардиологическим больным совершенно необходимы - но никогда не лишне проверить уровень мочевой кислоты до и после назначения этих препаратов.

Таким образом, мы видим, что несчастная О. собрала все худшее, что только могло способствовать гиперурикемии: и неконтролируемое применение фуросемида (гипокалиемия!), и НПВС (пока не заменила их преднизолоном), и голодание (железодефицит, гипопротеинемия!), и развивающаяся почечная недостаточность. Правда, гиперурикемия еще не равна подагре, должна быть еще и предрасположенность к определенного рода воспалительному процессу (сейчас это называют аутовоспалением). Но и неблагоприятная наследственность, по-видимому, тоже имелась - ведь по какой-то причине развилась уремия у отца пациентки.

Какой ставить диагноз? Первичная подагра, вторичная? И как нам дальше быть? Опыт лечения этой пациентки во время последней ее госпитализации показал, что лечить подагру просто: вот больной, а вот таблетка - осталось их только соединить и устранить все, что мешает. Но как же это сложно сделать, особенно если с самого начала в консерватории что-то было не так.

Гиперурикемия не то же самое, что подагра.

В любом отделении нефрологии периодически оказываются "фуросемидчицы" и совершенно не у всех из них развивается подагра. Также как не у всех пациентов с ХПН развивается именно подагра, хотя гиперурикемия есть у всех. Должна быть еще предрасположенность к аутовоспалению. Но это философский вопрос. Вопросы практические: даже если пациентка откажется от диуретиков, скорее всего, ей придется продолжить прием урикостатиков; а кроме того, в связи с отрицанием данной проблемы и вообще подобных эпизодов в жизни, о которых рассказала нам мать пациентки, мы не можем указывать эти сведения в выписке и диагностировать лекарственную подагру.

Вроде бы и конец истории, но хочется дополнить

Немного добавлю про "истоки" проблемы, из отечественной теории о конституциях.

Ранее на этом акцентировали, сейчас не знаю. Вероятно, это эволюция нервноартритического диатеза, как сказали бы в "старые" времена, этих детей легко видно в их глубоком детстве: хрупкая изящная конституция, большие выразительные глаза с длинными ресницами, быстрые во всем, из-за раздражения "мозгов" этой самой мочевой кислотой - плохо спят, очень быстро соображают, в нервномоторном развитии опережают, отличники. В раннем детстве дают ацетонемические рвоты, позже метаболизм стабилизируется и особенности проявляются другими моментами - невротики, артралгии - это тоже про них. Безусловно, программа этой комбинации метаболизма/конституции в генах.

И еще добавлю- помните певицу- Юлию Началову? Откуда у такой молодой и красивой женщины столько проблем- подагра, диабет итд? Ответ очевиден- видимо, она тоже жертва фуросемида. Точно также, как и наша героиня из поста, она бесконечно боролась с избыточным весом. А вот какими способами? Скорее всего без фуросемида не обошлось, вот откуда такой букет болезней в итоге.

Пожалуйста, берегите себя и будьте здоровы!

Анафилаксия - это тяжелейшая аллергическая реакция.

При крапивнице биологически активные вещества воздействуют локально на кожу. При отёке Квинке поражается подкожная клетчатка. Анафилаксия - это воздействие на весь организм.

Отсюда скоротечность и разнообразие возможных проявлений:

- Крапивница и\или аллергический отёк различных участков тела.

- Резкая боль в животе, рвота, жидкий стул.

- Бронхоспазм - появление одышки с затруднённым выдохом, часто присутствует характерный свист (приступ астмы).

- Сердечно-сосудистые реакции. Падение артериального давления (шок), возможно развитие острого инфаркта миокарда, остановка сердца.

- Поражение головного мозга: от головной боли и чувства страха, до судорог и комы вследствие отёка головного мозга.

Как это обычно принято в медицине, разделяют степени тяжести анафилаксии.

Если течение лёгкое или среднетяжёлое, время развития реакции в среднем от 5 минут до 2 часов. Чем быстрей, тем тяжелей состояние. Конкретные проявления могут быть в любой комбинации, но часто перед падением артериального давления присутствуют иные проявления аллергии: крапивница, кожный зуд и отёки. Именно поэтому очень распространённая быстро нарастающая крапивница или отёки любой локализации - повод для вызова 03. Эти симптомы, даже если не слишком опасны сами по себе, могут быть признаком надвигающейся катастрофы.

Лечение Анафилаксии:

- Прекратить поступление аллергена (если возможно)

- Вызвать 03

Если речь о неподготовленном человеке, на этом всё. Можно дать антигистаминный препарат, но только в случае, если пациент в сознании и исключительно как "терапия отчаяния". Шанс что препарат окажет какое-то действие при анафилаксии не велик.

- Первым делом вводится Адреналин (Эпинефрин):

Дети до 6 лет - 0,15 мл
Дети 6-12 лет - 0,3 мл
Дети старше 12 лет и взрослые - 0,5 мл

Для самостоятельного использования существуют автоматические инъекторы с Адреналином (Эпипен и аналоги). Вводится препарат внутримышечно в переднюю поверхность бедра. Иностранные протоколы допускают введение прямо через одежду, чтобы не терять время (но я вам этого не говорил). Рекомендуется носить при себе сразу два автоматических инъектора. При отсутствии эффекта от первого, через 5 минут введение повторить.

До приезда 03 больше делать ничего не нужно. Введение глюкокортикоидов (Преднизолон\ Дексаметазон), которые так здорово работали на сыпи и отёках, в данном случае идут как вспомогательная терапия. При отсутствии Адреналина, как "терапию отчаяния", тоже можно использовать. Есть шанс чуть замедлить реакцию.

При тяжёлой злокачественной форме после контакта с аллергеном реакция развивается менее чем через 5 минут и течёт по самому неблагоприятному сценарию с шоком, отёком мозга и\или остановкой сердца. В такой ситуации даже при своевременном и правильном оказании помощи пациента спасти практически невозможно. Таких случаев 0,65% - 2%. Напомню, что при отсутствии у пациента сознания и дыхания нужно приступить к сердечно-лёгочной реанимации. Анафилактический шок - потенциально обратимая причина смерти.

Если ввели Адреналин и как будто всё прошло, вызов 03 не отменяем и обязательно едем в больницу! До 20% реакций имеют двухфазное течение. Это значит, что после улучшения состояние может резко ухудшиться.

Если у вас или ваших родственников однажды было подобное состояние, обязательно либо раздобудьте 2 автоматических инъектора, невзирая на их стоимость, либо ампулы Адреналина. И обучитесь выполнять инъекции. Кстати, есть и отечественного производства универсальные инъекторы, они сами сделают укол. Но набрать лекарство и зарядить шприц в механизм придётся самостоятельно.

Я знаю, что меня читают коллеги. Если вы вводите пациентам любые препараты, при этом не знаете где находится противошоковый набор - срочно выясните! Если внезапно его нет - доложите начальству (это грубое нарушение). Если проигнорируют - одолжите у коллег пару ампул Адреналина и распечатайте протокол!

Мой сайт
Тг

Отёк Квинке (по фамилии автора) ещё называется ангионевротический отёк. Так может проявляться аллергическая реакция немедленного типа (1). От крапивницы отличается исключительно объёмом высвобождаемых биологически активных веществ.

Если при аллергической сыпи в процессе участвует в основном кожа, при отёке процесс распространяется на более глубокие слои. В первую очередь подкожно-жировую клетчатку. Гистамин и Брадикинин повышают проницаемость сосудистой стенки, из-за этого жидкая часть крови стремительно пропотевает в межклеточное пространство. Это и вызывает отёк.

Состояние значительно более серьёзное, чем крапивница, и считается жизнеугрожающим. Поскольку при отёке дыхательных путей может резко прекратиться дыхание. Более того появление отёков может быть предвестником начинающейся анафилаксии, которая в свою очередь может очень быстро привести к остановке сердца. Поэтому при появлении отёка действовать по протоколу "анафилактический шок" (но об этом в следующий раз).

Появляться отёк может на различных участках тела. Часто губы, лицо, веки - эта локализация считается более опасной, чем отёки конечностей из-за близости дыхательных путей. Нередко появление отёка сопровождается зудом или болью.

Алгоритм действий следующий:

- Прекратить контакт с аллергеном, если он известен и это возможно.

- Вызвать 03. Появление отёка Квинке - однозначный повод для вызова скорой.

- Можно дать любой антигистаминный препарат в стандартной дозировке. При отёках это нередко бывает эффективно. Как и при крапивнице, предпочтение первому поколению (Фенистил, Супрастин, Тавегил).

- Приехавшая скорая сделает инъекцию глюкокортикостероидов (Преднизолон\ Дексаметозон).

- Коллеги могут ввести Адреналин. При наличии автоматического инъектора можно сделать это самостоятельно (Эпипен и аналоги).

- При отёке дыхательных путей иногда пытаются делать ингаляции с Будесонидом. По проявлениям состояние очень похоже на "стеноз". К сожалению, эффекта не будет.

- При тяжёлом отёке дыхательных путей сотрудники СМП могут сделать коникопункцию\ коникотомию - прокол или разрез в области гортани для восстановления дыхания (самому делать не приходилось, но нас этому обучают).

В конце нужно отметить, что существуют и анафилактоидные (псевдоаллергические) реакции. Отличие только в том, что при аллергии нужна сенсибилизация (первичная встреча с аллергеном). Эти реакции вызывается "с первого раза". Часто бывают на укусы пчёл и ос. При этом, в отличие от аллергических реакций, присутствует дозозависимость. Именно поэтому наиболее опасны массированные укусы.

Мой сайт
ТГ

Аллергическая сыпь в виде крапивницы - самый часто встречающийся и по факту лёгкий вариант течения аллергической реакции немедленного (1) типа. Если не в курсе, что это такое, стоит посмотреть прошлый пост, там всё подробно и с деталями.

После встречи с аллергеном на коже появляется сыпь:

- От бледно-розового до ярко-красного цвета. С чёткими границами.

- Бывает как округлой, так и неправильной формы, пятна размером от мелкой точки до обширных образований, покрывающих значительные участки тела.

- Практически всегда возвышается над уровнем здоровой кожи.

- При надавливании сыпь исчезает и через секунду появляется вновь ("проба стаканом" отрицательная).

- Чаще всего сопровождается зудом, реже жжением.

Появляется сыпь чаще всего на фоне полного здоровья. После контакта с аллергеном может практически сразу, а может через несколько часов (не более 24). Первое что замечает пациент - это зуд. Зачесалась кожа, посмотрели и обнаружили сыпь. Может появиться одномоментно, а может нарастать постепенно, что является нехорошим признаком, поскольку иногда так начинаются более тяжёлые реакции, но об этом позже.

Самое первое, что следует предпринять - прекратить контакт с аллергеном. Если это не сделать, дальнейшее лечение может не быть столь эффективно. Конечно, проще сказать, чем сделать, особенно, если неизвестно на что реакция. Но, если есть идеи, всё убираем. Кроме пищевых продуктов реакцию могут вызывать стиральные порошки, красители и химикаты из игрушек, новой одежды, иной бытовой и не очень химии. Вариантов великое множество и этот этап зависит в первую очередь от родителей ребёнка. Под подозрением в первую очередь то, с чем ребёнок контактирует второй раз. Бывает и так, что каждый день ест одну и ту же шоколадку, а спустя 5 лет внезапно развивается реакция.

Следующее, что нужно дать - антигистаминный препарат. Желательно первого поколения (Фенистил, Тавегил, Супрастин), поскольку именно эти лекарства действуют максимально быстро. Эффект может быть разный. Начиная с того, что сыпь может полностью исчезнуть за несколько минут, заканчивая полным отсутствием каких-либо изменений.

В лёгких случаях всё заканчивается так же быстро, как началось. Когда всё не так просто, сыпь может сохраняться достаточно длительное время, исчезать и появляться снова. При пищевой аллергии часто новые высыпания появляются 3-5 дней. Иногда встречается хроническая крапивница, которая не проходит месяцами.

Насколько нужны энтеросорбенты и диета - вопрос спорный и мнения специалистов расходится. Иностранные источники таких рекомендаций не имеют.

Вызова скорой помощи может требовать резко возникшая распространённая нарастающая крапивница, поскольку так может проявляться анафилаксия. На нашем этапе обычно обходится однократным введением "гормонов".

При появлении крапивницы, особенно не исчезающей при приёме антигистаминных препаратов, стоит обратиться в поликлинику. Кроме аллергии аналогичная сыпь может появляться при множестве различных заболеваний.

Мой сайт
Тг

Нельзя начинать прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) без предварительного обследования!

Пациентка, 50лет, обратилась на осмотр с результатами маммографии (ММГ), в заключении которого было рекомендована консультация онколога-маммолога.
По описанию отмечено всего лишь "участок аденоза в молочной железе 1.8 см. BI-RADS 3." Что означает вероятность доброкачественного процесса около 98%.

Ставлю датчик УЗИ на зону интереса по ММГ - гипоэхогенное образование неправильной формы, с нечеткими неровными контурами, размером до 26 мм, при ЦДК умеренный интра- и перинодулярный кровоток.
Для меня очевидно, что вижу рак молочной железы.
Остается сделать Core-бипосию с гистологическим исследованием для подтверждения диагноза. Что и было проведено.

Казалось бы, рядовой случай.
Пациенток с раком молочной железы немало выявляется.

Но.

При сборе анамнеза, за свои 50 лет, обследование молочных желез проведено впервые.

Два месяца принимает КОК Клайра по самостоятельному решению, что является абсолютным противопоказанием при данной ситуации.

Помните, что прием КОКов должен быть:
- обоснован
- подобран врачом
- перед приемом пройти немаленький перечень обследований для выявления противопоказаний, в том числе и осмотр у маммолога + УЗИ молочных желез и/или ММГ

В опросе одна из тем-лидеров - как поддерживать душевное здоровье. А мы в блоге никогда об этом не беседовали. Упущение! Наверстываем:)

Почему вопрос душевного здоровья важен

→ В медицине наступает эра биопсихосоциального подхода. Он транслирует: на здоровье человека и возникновение болезни, помимо биологических, влияют психологические и социальные факторы. Наука подтвердила.

→ ВОЗ определяет здоровье как "состояния полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов."

→ Большинство людей не владеют навыками психогигиены, то есть не умеют справляться со стрессом и восстанавливаться после него, а это влечет за собой проблемы со здоровьем.

Поэтому сегодня учимся базовым навыкам релаксации:)

Как они работают

Позволят “переключиться” с симпатической нервной системы на парасимпатическую.

Симпатическая нервная система ответственна за режим “бей или беги”, включающийся при стрессе. Это эволюционный механизм выживания.

Дабы были силы “бежать или бить”, в кровь выбрасываются гормоны адреналин, норадреналин и кортизол - благодаря им тело в стрессовой ситуации обеспечивается достаточным уровнем кислорода, глюкозы, и вы можете выжать из мышц максимум возможностей.

В итоге: учащается пульс, сужаются сосуды, повышается артериальное давление, появляется нервозность, тревога, страх.

В постоянном стрессе тело истощается, ведь нельзя всегда бить или бежать, ресурсы организма конечны, если их не пополнять.

Для пополнения ресурсов есть парасимпатическая нервная система (ПНС) - она говорит телу “отдыхай, ты в безопасности”. Пульс уменьшается, сосуды расширяются, АД снижается, голова успокаивается.

Чтобы помочь телу справиться со стрессом, нужно "включить" парасимпатическую нервную систему. Легче всего это сделать с помощью дыхания.

Мы не о медитации и достижения безмыслия, у нас более приземленные цели. Мы о глубоком дыхании в определенном режиме, которое простимулирует вагусный нерв и позволит нажать заветный тумблер включения ПНС.

Как дышать, чтобы всё получилось

Сядьте, положите руки на живот. Попробуйте, вдохнув, поднять руки животом - это брюшное дыхание, оно то нам и нужно. Теперь выбирайте удобный режим ↓

• 4 счета вдох - 4 счета задержка дыхания - 4 счета выдох - 4 счета задержка дыхания. То есть "квадратиком".

• 4 счета вдох - 4 счета выдох.

• 3 счета вдох - 5 счетов выдох.

Когда вариант 3 станет привычным, увеличивайте количество счётов.

Ваша основная цель: замедлить ритм дыхания, углубить вдох, удлинить выдох.

Сколько дышать: лучше ежедевно после работы и по потребности (стоя в очереди, в автобусе, на работе и т.д.). В удобной позе, 5-10-15 минут или столько, сколько вам понадобится.

Я часто учу своих пациентов на приёме брюшному дыханию. На днях мужчина поделился результатом: приходит домой на взводе, вокруг дети кричат, нужно заниматься делами. Он садится и начинает дышать - хватает 2-х минут, чтобы мир вокруг преобразился и жизнь стала в радость:)

Метод не всемогущ - если у вас гипертонический криз, то одним дыханием не справиться. Это только помощник в лечении хронических заболеваний. Но регулярная практика, возможно, поможет снизить дозу лекарств, кто знает:)

Как у вас с навыками релаксации? Делитесь своими приёмами в комментариях. Пополним друг другу копилку полезностей:)

Обсуждаем здоровье и медицину в теплой компании в ТГ, заглядывайте:) Так же будем рады вам в ВК.

Всем спокойствия! Ваш терапевт, Екатерина