Я врач ревматолог и терапевт. Это постоянная рубрика «Вопрос-ответ».
Пишите вопросы, если:
- у вас есть ревматологический диагноз или подозрение на него, и вы хотите уточнить информацию от врача по диагнозу, диагностике и лечению
- Вас что-то беспокоит и вы не знаете к какому врачу обратиться
- любые вопросы по терапии (анемия, давление, диабет, орви, боль в спине, суставах и тд)
!! Работаю только со взрослыми
!! Не ставлю диагнозы в комментариях, но могу рассказать какие заболевания могут объяснять ваши симптомы, какие обследования стоит пройти и какие варианты лечения возможны
!! Указывайте пол и возраст
!! Старайтесь уложиться в 250 символов. Если ваш вопрос очень обширный, вероятно требуется полноценная консультация
Помимо Пикабу веду тг-канал. Подробнее обо мне на сайте.
Для тех, кто хотел меня отблагодарить, подключила донаты на Пикабу.
Пожалуйста, нажмите +, чтобы была возможность помочь большему количеству людей!
Я врач терапевт и ревматолог.
Пишите вопросы, если:
- у вас есть ревматологический диагноз или подозрение на него, и вы хотите уточнить информацию от врача по диагнозу, диагностике и лечению
- Вас что-то беспокоит и вы не знаете к какому врачу обратиться
- любые вопросы по терапии (анемия, давление, диабет, орви, боль в спине, суставах и тд)
!! Я не ставлю диагнозы в комментариях, но могу рассказать какие заболевания могут объяснять ваши симптомы, какие обследования стоит пройти и какие варианты лечения возможны
!! Указывайте пол и возраст
!! Старайтесь уложиться в 250 символов. Если ваш вопрос очень обширный, вероятно требуется полноценная консультация
UPD. Вопросы принимаются сутки. То есть до 24.03.25 10:00 (по мск). Кто не успел, тот опоздал, не переживайте, будет еще такая рубрика. Если что-то срочное, можете написать в тг. Если на ваш вопрос нет еще ответа, значит я сплю\ем\работаю.
Извиняюсь за комментарий в виде поста, но анонимно тут писать комментарии нельзя, а палить основную учетку тоже не хочется.
Мужчина, 54 года, никакой хроники, здоровый образ жизни, офисная работа. В 2016 году внезапно обнаруживает, что по утрам после пробуждения не сгибаются пальцы. То есть их вполне даже можно согнуть волевым усилием, но в них ощущается такое напряжение при этом (именно при попытке сгибания, не в разогнутом состоянии), что становится страшно что-то порвать, поэтому он сгибает их механически об кровать или тело, после чего легко делает два-три сжатия кулаков, и эффект полностью пропадает до следующего утра. Визуально никаких отклонений вроде покраснений или опухлости. В момент пробуждения пальцы скорее в естественном ожидаемом слегка согнутом положении, то есть не выпрямлены полностью. Иногда при этом можно "переключать" пальцы как рычаг коробки передач, то есть они ясно фиксируются в одном-двух промежуточных положениях в направлении к ладони.
Размышляя о возможных причинах, пациент вспоминает, что до этого открыл для себя чудесный мир консервированной курятины и хомячил по банке в день в течение месяца. Естественно, заподозрил подагру, но экспериментально это не подтвердилось: сон в зимних перчатках или отогревание кистей под горячей водой сразу после пробуждения ничего не поменяли. Если не двигать пальцами в течение около часа, чего в обыденной жизни не бывает, то эффект появляется в слабой степени, то есть его источник - отсутствие движения. В левой кисти выражен значительно слабее, иногда отсутствует.
Посещен ревматолог, которая за дело взялась с неожиданным интересом и заказала ОАК, ОАМ и рентген не только кистей, но и таза, чтобы исключить болезнь Бехтерева. Исключила. На снимках кистей ничего нет, включая артрит. Обнаружены "признаки начинающегося артроза суставов больших пальцев", но с ними как раз никаких проблем со сгибанием не было. В итоге ничто не диагностировано и лечение не назначено.
Пациент настаивал на исключении артрита, на что получил направления на три анализа в "Инвитро" за неподъемную сумму, причем анализы - на генетическую предрасположенность к артриту, а не существующую конкретику, HLA-B и подобное. На вопрос пациента о том, почему это не делается за счет ОМС, отвечено: "Потому что артрит вы себе сами диагностировали, я никаких признаков не вижу. Приходите с артритом, и будет бесплатное лечение артрита".
Дальше не лечился и не обследовался, эффект в какой-то степени до сих пор присутствует по утрам. Интересно, что это может быть, что предложить как гипотезу какому врачу, что еще обследовать.
На уже заданные я обязательно отвечу. Остальные можно будет задать на следующей неделе в этой же рубрике.
Пост без рейтинга, порошу, нажмите +, чтобы была возможность помочь большему количеству людей!
Я врач терапевт и ревматолог.
Пишите вопросы, если:
- у вас есть ревматологический диагноз или подозрение на него, и вы хотите уточнить информацию от врача по диагнозу, диагностике и лечению
- Вас что-то беспокоит и вы не знаете к какому врачу обратиться
- любые вопросы по терапии (анемия, давление, диабет, орви, боль в спине, суставах и тд)
!! Я не ставлю диагнозы в комментариях, но могу рассказать какие заболевания могут объяснять ваши симптомы, какие обследования стоит пройти и какие варианты лечения возможны
!! Указывайте пол и возраст
!! Если ваш вопрос очень обширный, могу предложить онлайн консультацию
Помимо Пикабу веду тг-канал, записаться на консультацию можно там же
У Фёдора давно болела спина, работа тяжелая, чего еще ждать. У отца также болела, у деда болела, у кого она не болит? На иголках полежать, да и получше, а нет, так укольчик обезболивающий поставить, оно и хорошо сразу.
Но последние полтора года по-другому болит, ночью из-за боли просыпаешься, утром совсем караул.
Дрогнул Фёдор, пошел к врачу, к неврологу.
Тот сразу в трубу громыхающую загнал. И говорит после: «Так это, понятно все, тут у вас, эти вон, протрузии, это мы знаем» и давай лечить. Долго лечил - уколы, иголки, процедуры. Не, ну полегче стало, но как-то ненадолго.
Решил вновь идти к доктору, только уже к другому, вертебролог называется: «Тут все понятно, блокады нужно делать».
Раз нужно, сделали. Оно, вроде бы, и хорошо стало, но боль снова вернулась, еще и суставы чего-то заболели.
Фёдор опять к неврологу, тот выслушал: «О, суставы, это я тоже знаю, вот, к ревматологу сходи».
Пошел к ревматологу: «Суставы болят, сказали к вам надо».
“Не, суставы это у вас не то, а спину-ка покажите”.
- И вот прямо в покое болит?”
- Болит.
- А разомнетесь потом не болит?
- Не болит.
- Чего и снимки есть?
- Ага, с протрузией.
- Ну, батенька, снимки, конечно, так себе, но в целом понятно, вон у вас отек какой, а вон и узурации есть, это мы знаем.
- А суставы?
- Не, я же по спине только.
Характерное для болезни Бехтерева распространение боли.
История художественно преувеличена, но на реальном примере.
1. Первое, на что нужно обратить внимание (ревматологу, неврологу, терапевту, самому пациенту) - это клинические симптомы, воспалительная боль в спине, нарастает в покое, во второй половине ночи, утром, после начала движения уменьшается.
У Фёдора такой ритм боли 1,5 года.
2. Инструментальные данные. МРТ нужно для определения активности воспаления - отек костного мозга видно только в режимах жироподавления, хронические изменения в последовательностях Т1, Т2.
Рентгенография нужна для оценки структурных изменений.
У Фёдора были снимки МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника годичной давности, попало несколько срезов с крестцово-подвздошными сочленениями с характерными изменениями, но их никто не описал. Поэтому пересматривать снимки/диски нужно самостоятельно (для ревматолога/невролога прямо обязательно).
3. Лабораторные данные. Специфических особенностей нет, могут быть признаки воспалительной активности - повышение СОЭ, СРБ, иногда очень сильно, а может все быть в норме
у Фёдора лабораторных отклонений не было.
4. Определение гена HLA В27, не должно быть определяющим фактором в диагностике, его отсутствие не может уводить от диагноза.
у Фёдора есть позитивность по HLA В27.
5. А что с суставами? Анкилозирующий спондилит мультидоменное заболевание, могут поражаться суставы, позвоночник, энтезисы, глаза, кишечник, кожа, стоит всегда уточнять на счет системного поражения.
у Фёдора зафиксировано только поражение позвоночника, суставные боли имеют механический характер, не выявлено синовитов, тендинитов, энтезитов и бурситов.
Фёдор начал лечение, история продолжается…
(совпадения имен случайны, не имеет пересечения с реальными историческими личностями).
Обращается пациент с выраженной болью и припухлостью суставов. Боль приступообразная, повторяется несколько раз в год, приемом противовоспалительных препаратов снимается, но на время. Помощью врачей избегал, но тут совсем “доконало”.
При осмотре классический пример запущенного течения ревматологического заболевания, с вовлечением нескольких групп суставов, мягкими образованиями в локтевых сумках, несгибающимся пальцем.
По анализам крови высокая лабораторная активность - СРБ больше 80 мг/л, мочевая кислота больше 600 мкмоль/л.
При озвучивании предварительного диагноза «Подагра», грустные глаза напротив подтвердили, что он уже это знал.
Пример запущенного лечения (картинка из интернета).
Казалось бы, всё очевидно, но выясняется, что в роду есть псориаз, а еще боли в спине и…
эта сюжетная ветка продолжения не получила, периферические спондилоартропатии не подтвердились, возвращаемся к подагре.
Назначена противовоспалительная терапия в высоких дозах для купирования приступа и продолжена в низких для поддержки, совместно с препаратом для снижения мочевой кислоты.
И всё нормализовалось, настроение улучшилось, на текущий момент боли не беспокоят, несмотря на погрешности в диете и низкой физической активностью.
Почти всегда пациентам с подагрой приходится корректировать ранее назначенную терапию.
С чем приходят. Топ заблуждений:
использование препаратов для снижения мочевой кислоты (чаще аллопуринола) для снятия приступа, да еще и в больших дозировках (300-600 мг);
прием уратснижающих препаратов курсами (1-3 месяца), их отмена во время приступа;
назначение основной терапии без прикрытия колхицином или НПВП;
прием БАДов для снижения мочевой кислоты вместо лекарственных препаратов;
соблюдение диеты только при обострениях;
думать, что подагра, это только питание, не начинать лечение, голодать, срываться и снова голодать;
считать, что повышение мочевой кислоты, это сразу подагра;
прием двух препаратов для снижения мочевой кислоты (встречается нечасто, но все равно добавлю, что так не нужно делать).
Подытог. Задачи в лечении подагры:
1. Быстрое снятие приступа (колхицин, НПВП в высоких дозах, иногда ГКС)
1. затем назначение уратснижающей терапии на длительный срок (неопределенно долго) с подбором минимально эффективной дозы, которая будет держать уровень мочевой кислоты в диапазоне 180-360 мкмоль/л (180-300 мкмоль при наличии тофусов),
3. параллельно, при первом назначении препаратов для снижения мочевой кислоты назначается прикрывающая противовоспалительная терапия (колхицин, НПВП) в небольших дозировках на 3-6 мес. (иногда дольше).
4. если возникает повторный приступ уратснижающие препараты не отменяются.
Что может быть лучше, чем пост про подагру 14 февраля? Показывайте любимым, в жизни всякое может произойти.
Подагра - воспалительное заболевание, с ключевой особенностью - отложение в тканях (любых) кристаллов моноурата натрия и развитием из-за этого острого воспалительного процесса. Происходит у генетически предрасположенных лиц.
Золотой стандарт диагностики - исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (100% специфичность).
Кристаллы моноурата натрия.
Метод не всегда удобный, пока микроскоп распакуешь, пациента поймаешь, иглой прицелишься, уже и приступ пройдет (можно, конечно, все равно аспирировать содержимое, но это уже негуманно).
Поэтому в критериях диагностики есть ультразвуковое исследование (76-84% специфичность), на котором можно увидеть:
"двойной контур" - отложение кристаллов моноурата на поверхности хряща;
Двойной контур - изображение В.
вид "метели" или “снежной бури” - кристаллы в синовиальной жидкости сустава,
гиперэхогенные образования окруженные анэхогенными краями - тофусы.
тофус
Про компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию тоже упоминания есть, но в рамках подозрения на атипичное расположение тофусов.
Клинические рекомендации МЗ РФ “Подагра” 2018г.
У коллег из EULAR, в свою очередь, уже выделяют двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) (89% специфичность) как перспективный метод диагностики, позволяющий провести различия между подагрой и пирофосфатной артропатией (псевдоподагрой).
ДЭКТ включена в критерии диагностики ACR/EULAR 2015.
Что такое ДЭКТ? ДЭКТ (двухэнергетическая компьютерная томография) - используются два спектра рентгеновского излучения, низкоэнергетический и высокоэнергетический (в традиционном КТ - моноэнергетическое), это позволяет охарактеризовать химический состав образований/камней, метод успешно используется в урологии для определения уратных/неуратных камней, но нашел свое место и в ревматологии, позволяет оценить наличие кристаллов моноурата натрия в тканях.
А - изображение кристаллов мочевой кислоты (зеленые). Б - на фоне лечения (растворились).
Что лучше использовать при подозрении на подагру, если нет возможность сделать пункцию сустава, УЗИ или ДЭКТ?
Обратимся к литературе:
1. Взяли 147 пациентов с подозрением на подагру и точно установленным диагнозом Им провели ДЭКТ и ультразвуковое исследование стоп, голеностопных и коленных суставов. Пришли к выводу, что ДЭКТ имеет более высокую точность для всех областей. Чувствительность и специфичность “двойного контура” на УЗИ 83% и 76%, тофуса 65% и 80%, у ДЭКТ 87% и 84%. Тут же вышли комментарии к статье от коллег: заявляющие, что зазря УЗИ обидели, смотреть лучше нужно, специалистов на обучение отправляйте (в Казань, например) и диагностика не хуже будет.
2. Другое исследование от 2025г.: 167 пациентов оценивали только коленные суставы (ретроспективно), Вывод: ДЭКТ более показательна для оценки внутрисуставных отложений кристаллов моноурата натрия, в то время как ультразвук более чувствителен для раннего обнаружения рассеянных отложений кристаллов моноурата натрия. (81,1% против 72,2%). Еще: Специфичность ДЭКТ 92% (выборка 36 пациентов). И так далее, с примерно такими же результатами.
Практическое выводы:
УЗИ:
отсутствие облучения,
возможность динамического исследования суставов,
определение наличия воспаления и оценка его активности,
оценка состояния мягких тканей, сухожилий
более низкая стоимость
ДЭКТ:
большая точность в диагностики отложений именно моноурата натрия,
возможность количественно определить наличие моноурата натрия,
Обращается пациент 50 лет с жалобами на боли в суставах.
Начались больше четырех лет назад с коленных суставов. Обычные методы лечения в виде НПВП, мазей, компрессов и прикладывания лопуха не принесли улучшения. В дальнейшем в воспалительный процесс вовлеклись суставы кистей, стоп, голеностопные, но коленные больше всего.
В конечном итоге всё привело к протезированию одного коленного сустава, планируется под замену второй. Но суставы продолжают болеть.
Решают обратиться к ревматологу частно.
При анализе документации:
В течение всех четырех лет в крови стойкое повышение СОЭ, СРБ, РФ.
Была консультация ревматолога по ОМС, диагноз «Полиостеоартроз», но лечение почему-то Дексаметазон в/в с советом использовать в/м при выраженной боли. От дексаметазона становилось легче, но ненадолго, поэтому инъекции периодически повторялись.
Так и прошло 4 года, а потом операция (на протезирование взяли с СОЭ 55 мм/ч).
В выписках фигурирует рекомендация посетить ревматолога, но перед самим вмешательством, видимо, не понадобился.
Объективно: классическая картина ревматоидного артрита с гипертрофией синовиальной оболочки сустава, эрозиями, ревматоидными узлами, единственное, не строго симметрично.
И лабораторно всё подходит, можно даже в интернете не искать.
Основное лечение было расписано, но, к сожалению, разрушенный сустав невозможно вернуть.
Жаль упущенного времени.
Что должно было насторожить участвующих в лечении врачей (терапевтов, травматологов-ортопедов, реабилитологов):
! Наличие воспалительного процесса в суставах с припухлостью и тугоподвижностью, которое не укладывается в понятие “Полиостеоартроз”.
! Присутствие высокой лабораторной активности в виде повышения СОЭ, СРБ.
! Быстрое разрушение сустава (от появления боли до протезирования 4 года, такое бывает при длительном активном воспалительном процессе в суставе).
Казалось бы, очевидные вещи, но, к сожалению, продолжают встречаться.
Применение гормональных препаратов при ревматоидном артрите, это только снятие симптомов, болезнь все равно прогрессирует, к тому же прибавляются многочисленные побочные эффекты от гормонов. Если назначение ГК нельзя избежать, продолжительность приема не должна превышать 3 месяцев (не берем в расчет отдельные уникальные клинические ситуации).
Использование в/м гормональных препаратов «по требованию» плохая практика и не должна использоваться ни при каких ревматологических заболеваниях.
