Блокады ч.2
Наконец мы подошли ко второй части блокад. Не кидайтесь тапками в меня, что ставил в иллюстрации этого поста скрины из Струтынского. Просто наглядных примеров оригинального качества я пока себе не накопил. Его учебник — это хороший ориентир, который я для вас дополняю еще и из других источников. Но по моему молодому взгляду этот учебник морально устарел, поэтому я буду копить и дальше живые ЭКГ пациентов, которые потом вставлю в свою личную книгу по ЭКГ для начинающих специалистов и студентов-медиков. Конечно же я читаю и другие учебники, но честно скажу, мои глаза уже мироточат от них, какие же они все ужасно скучные и непонятные.
Блокады ножек пучка Гиса.Замедление или полное прекращение передачи импульсов по ножкам или ветвям пучка Гиса.
Небольшой глоссарий:
Левая ножка пучка Гиса [ЛНПГ]
Правая ножка пучка Гиса [ПНПГ]
Однопучковые блокады:
• правой ножки
• пердне-верхнего разветвления ЛНПГ
• задне-нижнего разветвления ЛНПГ
Двупучковые блокады:
• блокада ЛНПГ (оба разветвления)
• ПНПГ + пердне-верхнего разветвления ЛНПГ
• ПНПГ + задне-нижнего разветвления ЛНПГ
Трехпучковые блокады
Полная блокада правой ножки пучка Гиса [БПНПГ].
ЭКГ признаки:
1) V1-2 QRS M-образный типа rSR’/ rsR’/ rR’
2) I, aVL, V5-6 зубец S широкий, зазубрен
3) QRS> 0.12 сек
4) V1 депрессия ST выпуклостью вверх
5) V1 T(-) или +/-
Я должен уточнить несколько моментов. БПНПГ – это очень часто встречающаяся вещь в практике диагноста. Она даже нечасто может быть увидена на ЭКГ сразу. Но вот то, что она сильно портит запись – это 100%. Лично я всегда начинаю смотреть каждую ЭКГ на наличие БПНПГ сразу после того, как записал и оценил базовые показатели (ритм, ЧСС, ЭОС и ротацию). Потому что сразу после этих показателей имеет большой смысл, при их нетипичных показателях, искать неполадки в проводящей системе.
Чаще на работе мы смотрим БПНПГ на отведениях I, V1, V6:
1) В отведениях I, V6 смотрим зубец S, он обычно скруглён, не острый, глубокий.
2) В отведении V1 мы смотрим на М-образный QRS.
3) В конце замеряем ширину QRS в сек
Железно, никогда не подводит эта тактика.
Полная БПНПГ, в отведениях I, V6 смотрим зубец S, он обычно скруглён, не острый, глубокий. Тут скруглён.
Неполная БПНПГ.ЭКГ признаки:
1) QRS V1 rSR’/ rSr’
2) I, V6 слегка уширен, скруглён S – смотрят чаще всего только это (этого хватает)
3) QRS> 0.09-0.11 сек
Неполная БПНПГ (дифференциация с синдромом Бругада, но об этом как-нибудь потом)
Полная блокада левой ножки пучка Гиса [БЛНПГ].ЭКГ признаки:
1) I, aVL, V5-6 уширенный деформированный R с ращеплением верхушки
2) II, aVF, V1-2, уширенный деформированный S или QS с расщеплением или широкой вершиной
3) QRS> 0.12 сек
4) I, aVL, V5-6 депрессия ST
5) I, aVL, V5-6 зубец Т (-) или -/+
6) ЭОС влево (не всегда)
7) QRS широкий в отведениях I, aVL, V6 – полная блокада (Ленинграда) левой ножки
БЛНПГ
Всё как вы любите, ФП+БЛНПГ. Как вы можете видеть, это фибрилляция с частым желудочковым ответом. Но изменения комплекса QRS очень устойчивые и выделяются даже здесь.
Неполная БЛНПГ.ЭКГ признаки:
1) I, aVL, V5-6 зубец R высокий, уширен, расщеплен
2) III, aVF, V1-2 комплекс QRS типа QS/ RS глубокий, уширенный
3) Зубец q V6 отсутствует (если есть, то с диагнозом облом)
4) QRS> 0.10 сек
5) ЭОС влево (не всегда)
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭОС влево R aVL> R II
2) QRS II, III, aVF типа RS/ rS/ R=S
3) QRS I, aVL типа qR
4) Ложная ротация сердца правым желудочком вперед (ПЗ V4-6)
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
Бдокада задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭОС вправо
2) QRS I, aVL типа rS
3) QRS II, III, aVF типа qR
4) QRS 0.08-0.11 сек
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
БПНПГ + задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) QRS> 0.12 сек
2) ЭОС вправо
3) QRS V1-2 типа rSR’
4) QRS V4 типа RSr’
5) S V5-6 глубокий
6) Т (-) V1-V4
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
БПНПГ + передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) QRS> 0.12 сек
2) ЭОС вправо
3) QRS V1-2 типа rSR’
4) S II, III, V5-6 глубокий
5) Т (-) V1
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
Неполная трёхпучковая блокада ветвей Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭКГ признаки АВ блокады I или II степени
2) ЭКГ признаки полной блокады 2 пучков
Полная трёхпучковая блокада ветвей Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭКГ признаки АВ блокады II или III степени
2) ЭКГ признаки полной блокады 2 пучков
Ну на этом я думаю закончить вводный курс по блокадам. Много чего осталось за кадром, но это уже для функционалистов. Попробуй выучить вот это. Раздел был очень большим и муторным. Работать с этими вещами врачи будут часто, от этого не убежать.