Блокады ч.2⁠⁠

Наконец мы подошли ко второй части блокад. Не кидайтесь тапками в меня, что ставил в иллюстрации этого поста скрины из Струтынского. Просто наглядных примеров оригинального качества я пока себе не накопил. Его учебник — это хороший ориентир, который я для вас дополняю еще и из других источников. Но по моему молодому взгляду этот учебник морально устарел, поэтому я буду копить и дальше живые ЭКГ пациентов, которые потом вставлю в свою личную книгу по ЭКГ для начинающих специалистов и студентов-медиков. Конечно же я читаю и другие учебники, но честно скажу, мои глаза уже мироточат от них, какие же они все ужасно скучные и непонятные.

Блокады ножек пучка Гиса.

Небольшой глоссарий:

Левая ножка пучка Гиса [ЛНПГ]

Правая ножка пучка Гиса [ПНПГ]

Однопучковые блокады:

• правой ножки

• пердне-верхнего разветвления ЛНПГ

• задне-нижнего разветвления ЛНПГ

Двупучковые блокады:

• блокада ЛНПГ (оба разветвления)

• ПНПГ + пердне-верхнего разветвления ЛНПГ

• ПНПГ + задне-нижнего разветвления ЛНПГ

Трехпучковые блокады

Полная блокада правой ножки пучка Гиса [БПНПГ].

ЭКГ признаки:

1) V1-2 QRS M-образный типа rSR’/ rsR’/ rR’

2) I, aVL, V5-6 зубец S широкий, зазубрен

3) QRS> 0.12 сек

4) V1 депрессия ST выпуклостью вверх

5) V1 T(-) или +/-

Я должен уточнить несколько моментов. БПНПГ – это очень часто встречающаяся вещь в практике диагноста. Она даже нечасто может быть увидена на ЭКГ сразу. Но вот то, что она сильно портит запись – это 100%. Лично я всегда начинаю смотреть каждую ЭКГ на наличие БПНПГ сразу после того, как записал и оценил базовые показатели (ритм, ЧСС, ЭОС и ротацию). Потому что сразу после этих показателей имеет большой смысл, при их нетипичных показателях, искать неполадки в проводящей системе.

Чаще на работе мы смотрим БПНПГ на отведениях I, V1, V6:

1) В отведениях I, V6 смотрим зубец S, он обычно скруглён, не острый, глубокий.

2) В отведении V1 мы смотрим на М-образный QRS.

3) В конце замеряем ширину QRS в сек

Железно, никогда не подводит эта тактика.

Полная БПНПГ, в отведениях I, V6 смотрим зубец S, он обычно скруглён, не острый, глубокий. Тут скруглён.

Неполная БПНПГ.

1) QRS V1 rSR’/ rSr’

2) I, V6 слегка уширен, скруглён S – смотрят чаще всего только это (этого хватает)

3) QRS> 0.09-0.11 сек

Неполная БПНПГ (дифференциация с синдромом Бругада, но об этом как-нибудь потом)

Полная блокада левой ножки пучка Гиса [БЛНПГ].

1) I, aVL, V5-6 уширенный деформированный R с ращеплением верхушки

2) II, aVF, V1-2, уширенный деформированный S или QS с расщеплением или широкой вершиной

3) QRS> 0.12 сек

4) I, aVL, V5-6 депрессия ST

5) I, aVL, V5-6 зубец Т (-) или -/+

6) ЭОС влево (не всегда)

7) QRS широкий в отведениях I, aVL, V6 – полная блокада (Ленинграда) левой ножки

БЛНПГ

Всё как вы любите, ФП+БЛНПГ. Как вы можете видеть, это фибрилляция с частым желудочковым ответом. Но изменения комплекса QRS очень устойчивые и выделяются даже здесь.

Неполная БЛНПГ.

1) I, aVL, V5-6 зубец R высокий, уширен, расщеплен

2) III, aVF, V1-2 комплекс QRS типа QS/ RS глубокий, уширенный

3) Зубец q V6 отсутствует (если есть, то с диагнозом облом)

4) QRS> 0.10 сек

5) ЭОС влево (не всегда)

Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.

Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

1) ЭОС влево R aVL> R II

2) QRS II, III, aVF типа RS/ rS/ R=S

3) QRS I, aVL типа qR

4) Ложная ротация сердца правым желудочком вперед (ПЗ V4-6)

Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.

Бдокада задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

1) ЭОС вправо

2) QRS I, aVL типа rS

3) QRS II, III, aVF типа qR

4) QRS 0.08-0.11 сек

Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.

БПНПГ + задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

1) QRS> 0.12 сек

2) ЭОС вправо

3) QRS V1-2 типа rSR’

4) QRS V4 типа RSr’

5) S V5-6 глубокий

6) Т (-) V1-V4

Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.

БПНПГ + передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

1) QRS> 0.12 сек

2) ЭОС вправо

3) QRS V1-2 типа rSR’

4) S II, III, V5-6 глубокий

5) Т (-) V1

Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.

Неполная трёхпучковая блокада ветвей Гиса.

1) ЭКГ признаки АВ блокады I или II степени

2) ЭКГ признаки полной блокады 2 пучков

Полная трёхпучковая блокада ветвей Гиса.

1) ЭКГ признаки АВ блокады II или III степени

2) ЭКГ признаки полной блокады 2 пучков

Ну на этом я думаю закончить вводный курс по блокадам. Много чего осталось за кадром, но это уже для функционалистов. Попробуй выучить вот это. Раздел был очень большим и муторным. Работать с этими вещами врачи будут часто, от этого не убежать.