Инфаркт миокарда (ИМ) есть не только гибель части клеток в сердечной мышце. Это маленькая смерть человека. Или большáя, и тогда он умирает. Кому как повезёт. Никаких прогнозов. Кто-то живёт и после нескольких инфарктов безо всяких стентов, а другой заканчивает свой жизненный путь, едва только манифестирует острый коронарный синдром. Риски ИМ изучены и хорошо известны: наследственность, возраст, пол, уровень холестерина в крови, избыточная масса тела, индивидуальные особенности, этническая принадлежность, курение, гиподинамия, алкоголизм, экология, сильные эмоциональные или физические перегрузки, эндокринная патология и др.
В общем, как всегда: чем больше этиологических, провоцирующих и усугубляющих факторов, тем меньше конкретных данных о квинтэссенции патогенеза заболевания. Мужчины, как «слабый пол», особенно с началом гормональной инволюции, страдают чаще женщин, да и антиципация у них менее благоприятна. Это только в комедии «Любовь и голуби» фраза «инфаркт микарда – вот такой рубец!» - была поводом для шуток. В реальности - словосочетание ИМ как для врача, так и для пациента звучит пугающее, леденит душу и навевает разные, главным образом, нехорошие мысли. Нозология ИМ, с точки зрения медицины, более или менее очевидна и понятна, а вот с житейской - иногда может поставить в тупик или эпатировать параинфарктными событиями даже самого искушённого эскулапа.
Эпизод I. Суточное дежурство на «Скорой помощи». После семи утренних вызовов едем на заслуженный обед. По дороге на базу, диспетчер по рации просит посмотреть бабушку, живущую неподалёку от подстанции. Повод: «ИМ». Обычно на такие вызовы у нас раньше выезжали БИТы (бригада интенсивной терапии – реанимация), но поскольку они, как всегда, очень заняты, то ехать предстоит нам. Пытаюсь выяснить у диспетчера непонятные вещи: откуда известно, что у бабушки инфаркт? Кто вызывает и почему помощь оказывается с таким пролонгированием в три часа между временами вызова и передачи? В ответ старая рация только сипит и «булькает», как полупустая кастрюля с подгоревшей и дегидратационной кашей.
Приезжаем в многокамерную «коробку». По закону подлости - лифт не работает, а квартира – на девятом этаже. Как бродячие артисты, нагруженные всякой аппаратурой, топаем наверх. Дверь открывает шустрая, опрятная старушка лет восьмидесяти и со словами: «Слава тебе, Господи, дождалася, наконец», поворачивается к нам спиной, нагибается и берёт с пола в руки две увесистые котомки. Двигаясь задом наперёд, своими regiones gluteus(ягодичными областями, пер. с лат.) «выдавливает» нас из прихожей обратно на лестничную клетку и начинает запирать квартиру. Я и фельдшер, разумеется, от такого поворота событий, мягко говоря, несколько офигеваем и ещё какое-то время тупо смотрим как бабулька старательно проверяет все дверные замки. Потом поворачивается к нам и выдаёт эпатирующую фразу: «Ну, чо, мальчики, поехали?», от которой мы, вообще, выпадаем в осадок.
Дальше на лестничной площадке начинается рикошетный диалог:
- Бабушка, а где больная инфарктом?
- Я больная. Это у меня фаркт (орфография сохранена).
- С чего вы взяли, что у вас инфаркт?
- У меня филёнка (плёнка) есть.
- Покажите.
- Вот она.
- Откуда у вас эта электрокардиограмма?
- Оттуда, из сундучка. В смысле, из поликлиники.
- Вы когда там были?
- Сегодня, рано утром.
И т.д. и т.п. Короче, бабулька с утра почувствовала перебои в работе сердца, появилась одышка. Боль в сердце была слабой. Пешком направилась в поликлинику за пять (!) километров, где состояла на учёте по поводу ишемической болезни сердца и гипертонии. Терапевт заподозрила неладное. Сняли ЭКГ. Там – как в книжке - мелкоочаговый инфаркт без зубца Q и с отрицательным симметричным зубцом Т. Сказали так: дуй бабуля домой и вызывай «Скорую». Она и «дунула» обратно. Также за пять километров. Добралась пешком на девятый этаж. Пока ждала нас – прибралась в квартире, помыла полы, развесила на балконе бельё (!).
Разумеется, спускали мы бабушку вниз уже на носилках. В машине «зарядили» систему, начали стандарты терапии и пр. Довезли до неотложки, передали дежурному врачу-кардиологу из рук в руки. Умерла в реанимации через тридцать минут.
«Умом Россию не понять…».
Эпизод II. Тёплый солнечный осенний день. Вызов в ближний пригород, на картофельную плантацию, где горожане, получившие делянки по десять соток, выращивают и убирают «второй хлеб». Повод: «Плохо с сердцем». Народ, как говорится – в поле. Равнина, площадью в несколько гектаров, колышками и верёвочками нарезана прямоугольными «дольками», на которых целыми семьями, как муравьи, копошатся люди. Совсем как на диком, диком Западе во времена «золотой лихорадки». Страда, «понимашь». За выходные дни, пока располагает погода, картошку нужно выкопать, высушить, засыпать в мешки и отвезти домой.
Проблема. Никто нас не встречает и не может объяснить – кто и по какому поводу вызывал «Скорую». Объехали всю ниву по периметру. Ничего и никого. Водила говорит, что ещё один заход – и мы останемся без бензина. Делать нечего. Выходим с фельдшером из машины, грузимся и – forward (вперёд, пер. с англ.), в поисках пациента.
Вы когда-нибудь ходили по свежеперекопанному «русскому полю» с кардиографом, дефибриллятором, кислородом, сумкой-укладкой и прочей атрибутикой? Нет? О, вы много потеряли! «Непередаваемое очучение»! Ноги вязнут в сырой земле, ремни от аппаратуры «вгрызаются» в шею, липкий пот застилает глаза, вокруг слышатся вопли «сочувствующих» соплеменников: «Куда по картошке прёте? Слепые что ли?», «Не ходите по нашему огороду!», «Ничего не знаем, валите отсюда!» и т.д.
Наконец, видим на одном из участков, торчащие из-за кучки мешков с бульбой, чьи-то ноги в перфорированных носках и стоящие рядом высокие резиновые сапоги. Подходим ближе. Здоровенный тучный мужик, лет шестидесяти, с полуприкрытыми глазами, сидит прямо на сырой земле, привалившись к мешкам. Кожные покровы бледные, лоб покрыт испариной. Мокрые седые волосы в беспорядке роятся на голове. Верхние пуговицы рубашки «вырваны с корнем». Левая ладонь прижата к области сердца, правая рука бессильно свисает книзу. Рядом валяются початый блистер валидола и цилиндрическая упаковка от нитроглицерина, с белыми точечными следами от рассыпанных миниатюрных таблеток для сублингвального применения.
Объективно: сознание спутанное, заторможен, контакту не доступен, на вопросы не отвечает. Систолическое давление ниже восьмидесяти, диастолическое – пятидесяти миллиметров ртутного столба. Пульс – под девяносто, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, в лёгких – жёсткое дыхание с разнокалиберными хрипами. Живот, ввиду нестандартного положения больного, пропальпировать не удаётся, но в данном случае, это, похоже, не принципиально. Заподозрен ИМ. Быстро снимаем ЭКГ. Так и есть: передний, крупноочаговый. Плюс, по клинике, нарастающий отёк лёгких, кардиогенный шок, аритмия и пр. Короче – полный микс.
Фельдшер убегает за носилками. До машины – не менее двухсот метров. Пока начинаю стандартную терапию. Больной тяжелеет на глазах. Параллельно думаю о том, как его дотащить до машины? Вдвоём точно не справимся, нужны помощники. На мгновение поднимаюсь во весь рост и кричу во все стороны:
- Кто-нибудь, помогите донести больного!!!
В ответ – тишина. Все только усерднее стали копать картошку. Кое-кто отвернулся, делая вид, что не слышит. Опускаюсь на корточки, продолжаю делать инъекции. Через минуту снова встаю и ору. Никакой реакции. Обращаюсь к самой ближней группе людей с просьбой о помощи. Два мужика с амимичными физиономиями копают, как мини-тракторы. Рядом женщина, с вязанкой верёвок в руке, тут же отвечает:
- Муж мой – после операции, а у брата – давление повышенное. Им никак нельзя.
Поворачиваюсь и горланю в другую сторону. Три мешка с картошкой и ногами удаляются от меня строевым шагом. Сдерживаю горячее желание догнать эти мешки, уронить их на землю, а несущим - затолкать каждому по картофелине в одно место, да поглубже.
Запыхавшись, возвращается фельдшер:
- Я сказал водиле, чтобы вызывал на нас БИТов.
С трудом укладываем больного на носилки. Пытаемся поднять. Не получается.
Пока мудохались, манифестировал отёк лёгких. Фельдшер быстро набирает растворы, а я ввожу их в вену. Остановка дыхания. Устанавливаем S-образный воздуховод, дышим мешком Амбу. Остановка сердца. Начинаем закрытый массаж. Время от времени меняемся с фельдшером местами. Краем глаза вижу, как вдалеке, к нашей «Скорой», подъезжает другая, с надписью «Ambulance». Наконец-то! Минут через пять подбегает врач БИТ-бригады и с ним два фельдшера. А что? Может, вытянем мужика? Нас же пятеро!
«Слепой сказал: «Посмотрим».
Не вытянули.
…Я оглянулся вокруг. Наверное, с высоты птичьего полёта, мы и наш бывший больной выглядели как опасные чужеродные тела в муравейнике. Пока мы занимались реанимацией, все соседи, в радиусе метров тридцати-сорока, потихоньку «растворились», как в кипятке лапша. Даже мешки с картошкой побросали.
…Четверо из нас взяли носилки с трупом; один фельдшер, что покрепче, нагрузился аппаратурой. Пошли к машинам, совсем как инопланетяне, несущие своего павшего в бою товарища к космическому кораблю в кинофильме «Чужие против хищников».
Мы и были чужими в этом «злом человеческом стаде» (О. Хайям)…
Эпизод III. В далёкие школьные годы, в какой-то книжке из серии «Эврика» я прочитал одну историю.
Санаторий-профилакторий для реабилитации больных, перенесших ИМ. Сосновый бор, белоснежные корпуса, вежливый персонал, спокойный умеренный быт. Два пациента в одной комнате из разных уголков нашей необъятной Родины - задумчивых, немногословных, неконтактных друг для друга. Всё еще находящихся под впечатлением от палат интенсивной терапии, с ежедневными летальными исходами других больных, до конца не верящих в свою счастливую судьбу и окончательно не пришедших в себя. Весь курс реабилитации жили строго по расписанию: приём пищи, процедуры, обследования и пр. Утром вставали, говорили: «Доброе утро» - и расходились до вечера. А там: «Спокойной ночи». Даже фамилию и имя-отчество друг друга толком не знали.
В последний вечер, перед отъездом, мужики собрали свои нехитрые пожитки, упаковали чемоданы, сели напротив друг друга и разговорились. Каждый поведал о своей жизни до «катастрофы», сиречь, до инфаркта. Первый - всё своё житьё-бытьё любил одну женщину, но не мог бросить жену и троих детей. Второй – гениальный инженер - много лет покорно терпел унижения и оскорбления своего начальника-самодура, присваивавшего его изобретения, только потому, что боялся потерять любимую и, по-своему, интересную работу.
Они проговорили всю ночь до рассвета.
Каждый из них вскрыл другому душевный абсцесс, не дававший ему покоя полжизни.
Морально и духовно они откровенно и сочувственно «сроднились в земле» и «сплелись ветвями».
Утром, взломав дверь, сотрудники санатория обнаружили два безжизненных тела…
Аутопсия, наряду с другими данными, показала наличие у обоих «свежих» обширных некрозов сердечных мышц, послуживших причиной смерти.
Они повторно пережили свой преморбид и снова вернулись к «точке отсчёта», но ослабленный болезнью организм не смог «дважды войти в одну и ту же реку».
*******
История медицины свидетельствует о том, что до конца девятнадцатого века ИМ практически не диагностировался, а в первое десятилетие двадцатого и вовсе являлся казусом. Лишь в тысяча девятьсот девятом году, на первом съезде российских терапевтов, В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско дали классическое описание этой патологии сердца (status anginоsus, status asthmaticus и status gastralgicus). С тех пор диагноз ИМ перестаёт быть редкостью, а с тридцатых годов и до наших дней частота его возникновения и тяжесть клинического течения неуклонно возрастают. Это обусловлено увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, улучшением диагностики, возрастанием количества и качества вскрытий, совершенствованием медицинской статистики и другими факторами. Следует также отметить и значительное «омоложение» ИМ в последние годы. Кроме того, летальность при этом заболевании, по-прежнему, остаётся чрезвычайно высокой и не имеет тенденции к снижению. Лишь половину больных удаётся доставить в больницу живыми, и еще треть от выживших пациентов умирает в ближайшее время.
ИМ тяжело «ранит» человека не только физически, но и морально. Из-за инфаркта рушится привычная система жизни, в результате чего людям приходится перестраивать свои жизненные приоритеты. Вот, например, уже немолодой мужчина, который всю свою сознательную жизнь «пахал» на износ, являлся основным добытчиком и кормильцем семьи, перенёс инфаркт. Он уже не может трудиться на прежней работе в привычном темпе и идентичными нагрузками. К тому же, первое время после перенесённого заболевания, «инфарктник» может испытывать постоянный страх смерти или бояться рецидива заболевания. Вместе с тем, находясь на длительном сроке реабилитации он, как правило, остаётся без обычной, хорошо оплачиваемой, престижной работы и должности, к которым стремился и добивался не один десяток лет. Также возможны варианты его перевода на более лёгкую, а, значит, менее оплачиваемую работу или, вообще, смены профессии. Начинаются финансовые трудности, проблемы в семье и, как следствие, со здоровьем.
Другой вариант. Допустим, наш сердечник реабилитировался и относительно восстановил своё пошатнувшееся здоровье. Вернулся на старую работу, а его должность уже занята другим, более молодым, энергичным и перспективным сотрудником. Как всё вышеизложенное отразится на прогнозе и вероятности повторного ИМ? Понятно, что не лучшим образом.
Далее. Что также волнует нормального, ещё не старого, мужика? Правильно догадались - секс. И тут проблемы. У многих пациентов, активных в сексуальном плане до болезни, после перенесённого ИМ наблюдаются снижение полового влечения, половая слабость и пр. А тут ещё доктор в референциях, в числе прочего, написал о недопустимости физических перегрузок. А какой нормальный секс без должного напряга? Выходит, и интимная жизнь теперь ограничена? Ибо секс – это труд, а секс с трудом – мýка. Если алкоголь употреблять запрещено, курение – исключено, «факаться» – тоже, значит, нельзя? Что же ему остаётся? Морковка, аспиринчик и лавочка с участниками Куликовской битвы возле дома?
«Да пошли вы со своими рекомендациями на трёхбуквенный кукан или в пятибуквенную бездну! – скажет он. - Я ещё пожить хочу! Есть пока у меня «похер в похеровницах»!
«Охота жить!», - сказал Василий Макарович Шукшин. И умер.