Первая часть

И так, наш среднестатичтический диализный пациент в прошлом посте уже попал к нам в лапы в диализный центр. Учитывая то, что почки потеряли свою функцию, возвращения к абсолютно нормальной жизни не будет. Возможна трансплантация, но учитывая среднюю очередь в Москве около 2 лет, то рано о ней думать. Да и не в том он пока состоянии, чтобы лечь на операционный стол. Есть расхожее фраза при диабете, что диабет - это не болезнь, а образ жизни. Для диализных больных эта фраза тоже применима. Если поменять свой образ жизни, кое-какие привычки, диету, подстроиться к расписанию процедур, не пропускать их, ввести некоторые ограничения на то, что вчера было можно, то реально жить и работать полноценно. Соблюдать такие ограничения не всегда просто. Но про данные тонкости наш среднестатистический пациент пока не знает. Кстати, пусть он будет Иванов Иван Иванович, диабетик лет 60, с высоким давлением, который, как мы помним, не обращался к врачу, дотянул до установки катетера, и по жизненным показаниям попал к нам. Одна из самых типичных картин.

Что видит человек, впервые попадающий в диализный центр?

Не могу говорить за все диализные центры нашей необъятной, но в нашем отношение хорошее. После прохождения регистрации у администратора, и заполнения необходимого согласия на лечения, я с ним побеседую. Мы поговорим, есть ли у И.И. аллергия на препараты, не беспокоит ли что-то на данные момент, произведем осмотр сосудистого доступа, и общий осмотр. Самочувствие у И.И. не очень, давление высокое, ноги отечны, потерял вес, нет сил, гемоглобин ниже низкого. А еще он испуган, хотя и старается этого не показывать. Но это нормально, почти всем страшно перед первым разом. Ближайшие 3 месяца будем постепенно вводить его в программный гемодиализ, начиная с небольших скоростей и доз диализа, постепенно разгоняясь. В нашем организме все плавно, и нельзя так, чтобы в 1 день все стало плохо или хорошо. Он месяцами шел к своему нынешнему состоянию, и обратный путь тоже быстрым не будет.

Некоторые боятся крови. Но если так сложилось, то придется научится ее видеть. Нет, здесь не капает кровь с потолка, как в фильмах ужасов, все вполне адекватно. Что же мы видим, и что это означает?

Картинка из интернета

На предплечье сформирована артериовенозная фистула. По магистрали с красным колпачком происходит забор крови, и идет до круглого насоса. Далее кровь попадает в диализатор (цилиндр, справа на фото), который состоит из пучка полых волокон в круглом платиковом цилиндре. Стенка полых волокон – полупроницаемая мембрана. Получается, что кровь идет внутри тонких волокон, а вне волокон противотоком идет ультрачистая вода. Ультрачистая вода  подается отдельной раздачей (запитана от синей и красных клемм, которые присоединены к диализатору). Тут и происходит кульминационный момент гемодиализа. Получается, что кровь заходит в диализатор переполненная токсинами. Токсины по градиенту концентрации переходят через полупроницаемую мембрану, и уносятся в канализацию. А больному возвращается очищенная кровь. Выходит, весь, казалось бы, сложный процесс построен на простой физике, тема осмос, 8 класс. На самом деле утрирую, важно подобрать подходящий диализатор. Есть разные мембраны, разные производители, и даже в рамках одного производителя они разнятся, тут уже в силу вступает маркетинг и разбивка продукта на дешевые и дорогие модели. Кроме того, очень важным моментом, что помимо токсинов, Иванову И.И. в процессе удаляют излишнюю жидкость из крови, т.к. в туалет наш пациент не ходит. Сколько удалить - расчитываю я каждый раз, ведь он живой человек, и всегда приносит по-разному. После этого очищенная кровь возвращается по второй магистрали обратно в предплечье нашего диабетика. Мне будет необходимо подобрать подходящую программу, и это входит в период адаптации, в эти 3 месяца входа в диализ, но как правило со 2-3 процедуры это уже удается сделать, что улучшает переносимость процедуры, а И.И. внезапно чувствует, что у него постепенно начали появляться силы и аппетит. И тут кроется одна из будущих опасностей для него, и трудностей в работе с ним для меня. Но об этом уже в следующий раз.

В РФ огромное количество людей с хронической болезнью почек разных стадий, а у примерно 80000 человек функция почек остановлена полностью. Для поддержания их жизни требуются постоянные жизнеспасающие процедуры. Самым распространенным методом лечения таких пациентов на сегодняшний день является гемодиализ. Примерно 60000 человек в РФ регулярно посещают диализный центр для прохождения процедуры гемодиализа. Среди пациентов, и здоровых людей ходят разные слухи об этом методе лечения, которые иногда противоречат здравому смыслу и пугают неискушенных. Не могу сказать, что страшилки про гемодиализ не имеют под собой почвы. Еще каких-то 10-20 лет назад, когда не было современного оборудования, препаратов и достаточного количества диализных центров диагноз конечная стадия ХБП – ХБП 5Д была почти приговором, который подразумевал крайне низкое качество жизни, постоянное плохое самочувствие, отсутствие сил, аппетита и желания что-либо делать. Сейчас все не так страшно. В нашем диализном центре я вижу вполне бодрых, с виду здоровых людей, которые ходят на работу, общаются, занимаются спортом и занимают высокие должности. За одной поправкой – у них полностью (или почти полностью) выключены функции почек.

Что представляет из себя такая процедура с другой стороны баррикад? Что проходит человек, прежде чем он попадает к нам, и что он видит уже в наших стенах?

В это посте будет в основном о подготовке к гемодиализу.

Сосудистый доступ. В некоторых учебниках видел, как его называли дорога жизни, что не лишено смысла. Дело в том, что просто так гемодиализ провести нельзя. Нельзя прийти в диализный центр и начать лечение. Наши почки трудоголики. Они работают 24/7. Нормальные почки имеют скорость клубочковой фильтрации более 90 мл/мин. Если это значение умножить на 2 (парный орган), то получается уже 180 мл/мин. Представьте, какой объем они пропускают через себя в час, или в неделю. Получается, что, если у человека выключены почки, его нужно подключить к аппарату, который будет работать вместо пораженного органа до конца жизни человека. Так? В идеале, да. Это был бы лучший вариант, который лучше всего бы имитировал настоящую почку, но в реальных условиях совершенно нереализуемый. Если мы жертвуем временем, нам необходимо что-то дать взамен. В нашем случае это будет скорость кровотока. Если при нормальной функции почек СКФ будет 90-100-110 мл/мин, то на процедуре гемодиализа мы будем выставлять ему 300-350-400 мл/мин и выше, если хотим хоть немного догнать нормальную функцию. Таких скоростей невозможно добиться с обычными сосудами (попробуйте вспомнить, как у вас брали крови из вены – как считаете, возможно ли забирать кровь с такой скоростью?). Поэтому пациент сначала попадает к сосудистому хирургу, который проводит небольшую операцию по формированию сосудистого доступа, или артериовенозной фистулы (АВФ). Чаще всего эта операция выполняется на предплечье. В ходе операции хирург пересекает ветку артерии и подшивает ее к поверхностной вене. В итоге создается паталогическое соединение (фистула). Через некоторое время (минимум через 21 день) стенка вены под напором артериальной крови укрепляется, «созревает», и становится доступна пункции. Для проведения гемодиализа используются две иглы, одна забирает кровь, вторая возвращает. Между иглами есть кровопроводящая магистраль, которая пропускает кровь через диализатор (фильтр) для очистки.

Вот так выглядит хорошая фистула. Возвышение, ближе к ладони - соустье, место встречи вены и артерии. И дорожки выше - укрепленная поверхтностная вена, куда можно уколоть. Картинка из интернета. 

Если Вам не повезло, и врач установил вам диагноз ХБП 4, он будет предлагать вам сформировать такой сосудистый доступ, т.к. через некоторое время (может, год, а может несколько месяцев) вы попадете на гемодиализ. Не нужно воспринимать это в штыки, замыкаться и отказываться. К сожалению, ХБП невозможно остановить, если процесс запущен. Иногда его возможно затормозить, но на конечных стадиях это весьма затруднительно. Заранее проходя обследования и выявляя стадию, вы стелите себе соломку, и получаете шанс оттянуть и притормозить прогрессирование, либо комфортно начать лечение заместительной почечной терапией с уже созревшей фистулой, минуя реанимацию и установку катетера.

Чаще всего все разворачивается по другой схеме. Человек не обращается к врачу (ХБП не проявляет себя до конечных стадий, и он не чувствует себя плохо). При снижении СКФ до критических значений человек чувствует слабость, проявляются симптомы уремии (накопление конечных продуктов обмена, подлежащих удалению), отсутствует аппетит, снижается вес, нет сил подняться с кровати, на ногах отеки, т.к. почки уже давно не выводят всю воду, которую надо убрать. Если ранее он не состоял на учете, не проходил раз в год обследование, он однозначно не готов к гемодиализу, и у него нет сосудистого доступа. По линии скорой медицинской помощи он доставляется в больницу, где выполняются анализы, и без вариантов, в его яремную вену будет установлен катетер с двумя выходами – для забора и возврата крови. Через такой катетер будет проводится лечение. Катетер не самый лучший вариант, т.к. статистически чаще дает инфекционные осложнения и за ним трудно ухаживать. Так что фистулу ему все равно сошьют. А далее из реанимации он приедет к нам.

Вот так выглядит катетер. Цветные концы обозначают забор/возврат крови. Другая сторона будет имплантирована пациенту в вену. Картинка из интернета.

Ну собственно, уже и так много получилось, что с ним будет потом напишу в продолжении.

Не болейте и следите за здоровьем.

Вот у вас отеки на ногах! - укоризненный взгляд из-под очков и вечные "проникающие в сознания" жесты руками.

А это "лишние" десять процентов от веса! - Вишневый сад Чехова продолжается, я - дядя Ваня...

Почему дядя Ваня? - вдруг кто спросит, Антон Палыча не читавши, или читавши не понявши (специально пишу в таком стиле - речь о Чехове зашла). Да потому, что в данном вопросе я Ерема, а мне про Фому...

За десять лет, проведенных в тесной связке с таким явлением, как гемодиализ, я видел всякое. Допускаю, что доктор мой, как и другие доктора, тоже навидались. Идиоты обычно долго не живут - гемодиализ не дает шансов жить как жили, ни о чем не думая. Идиоты конечно сказано с горяча, люди разные, все как один. Но граждане, которые не думают о последствиях - как раз те, о ком я пытаюсь сказать. Немного признаться запутался и похоже всех запутал. Суть такова - гражданин, проживший десяток лет и не померший от такого счастья, как диализ, заслуживает внимания в своих доводах. За сим продолжим.

На своем сухом весе мне тяжело, слабость нечеловеческая и сдохнуть хочется... - вяло отбрыкиваюсь я от дипломированной укоризны в глазах собеседника. Я работаю, мне ... и там по смыслу дальше - бла-бла-бла, слабость, внимание, я за рулем... и вся эта муть, которую приходиться нагонять каждый раз, когда немного перебрал с чаем и "взял на себя лишнего", причем веса. Док умен и плюс ко всему, невзирая на явное желание казаться сугубым интеллигентом, обычный мужик, которому легко понять другого такого же обычного мужика. Договариваемся за неделю "похудеть" и на том прощаемся, довольные друг другом и окружающим нас миром. Так и живем, день за днем...

Но на сцене появляется молодая и очень энергичная врач, которая не ведает сомнений. Снимаем до сухого! Споры порождают печальный свет в глазах, да и рыночные отношения тут как бы неуместны... Ладно, снимаем, чего уж тут. Сняли.

Следующий день отеков нет. Ноги - прямо заглядение! Кожа да кости, немного еще жилок там всяких и присутствует волосатость - отеков нет.

Кисти рук прозрачные, хоть сейчас в анатомичку к студентам - вот такая мышца, вот намек на такую, а вот и сосудики...

На роже все признаки богемы - скулы обтянуты кожей, морщинки только смеховые остались, и "глаза полные печали" из зеркала глядят...

Красота! Идеальный пациент, получивший качественный гемодиализ, скажет наверное любой нефролог с фонендоскопом...

Сил с собакой с третьего на улицу и обратно - нет. Пес глядит печальными глазами. Нагнулся пожрать собаке насыпать - полчаса потом "зайчиков со звездочками" считал - на третьей сотне остановился, считать надоело. Увидел красивую женщину - в обморок упал от перелива крови из одного органа в другой. Пять минут смотрел на служебный автомобиль из окна третьего этажа - устал так, что пришлось спать три часа, что бы восстановить силы. Брился в ванной, держа станок двумя руками - такой он тяжелый оказался.

Итог - день лежал, уговаривая себя выйти на работу - благо графика особо нет, главное "план" деньгами сдать, и так и не уговорил. На следующий день работал на обычные-привычные восемь часов, а все четырнадцать, а то и больше, что бы график догнать и не краснеть потом как та барышня, глядящая на паровоз... Устал, потерял контроль, жажда мучила, выпил полторашку за день воды минеральной, "страшно вкусно" и опять отек. Но уже сильнее...

Слава богу и всем святым, что завтра доктор на диализе "свой парень", в меру бородатый, в меру энергичный и все понимающий...

Значит еще поживем!

К слову, для критиков. Я прекрасно понимаю, кто виноват (и что делать) в моих отеках на моих ногах. Немного юмора не помешает, особенно если посмеяться над самим собой...

сайт автора shexp.ru

Добрый день читателям. Написано в основном для подписчиков и тех, кто интересуется жизнью людей находящихся на гемодиализе. Написано фактически для самого себя, для поиска выхода из "трудной жизненной ситуации", и не предполагает просьбы о помощи. Спасибо прочитавшим и особое спасибо воздержавшимся от грубостей и глупостей в комментариях...

Поехали...

Круг, который замкнулся. Этакая лента Мёбиуса, которая не дает вырваться из сложившихся обстоятельств. И выхода вменяемого не видно...

Гемодиализ "правит бал" в моей жизни и от этого ни куда не деться. Конечно где то там, в "лазоревой дали" маячит трансплантация почки и свобода от привязанности к аппарату искусственной почки, но эта "свобода" маячит мне уже пятый год и обворожительный блеск её немного потускнел от налета беспощадного времени.

Итак, составляющие круга, что замкнут вокруг меня. Гемодиализ есть в том месте, где я живу. Сорок минут на двух автобусах и ты на месте. На такси - минут пятнадцать. Но качество работы этого центра меня перестало устраивать с годами посещений. Не буду вдаваться в подробности, но мне не нравится, когда пациент вынужден полностью перестраивать свою жизнь, подстраиваясь под стиль работы врачей центра. Правильно ли это, или нет для всех - я не знаю, но для меня совершенно очевидно, что лечение пациента гемодиализного центра должно проходить с учетом особенностей образа жизни конкретного пациента. Без крайностей конечно - под алкоголика незачем подстраиваться, но например, если пациент хочет и может работать и это накладывает свой отпечаток на его образ жизни, то почему бы и не внести некоторые коррективы в схему лечения? Ведь это на самом деле оказалось совершенно не сложно...

В общем - я нашел "свой центр", или вернее этот ставшим "своим" центр сам нашел меня в просторах интернета. Он в соседнем городке, чуть больше полтораста километров от места моего проживания. Если на общественном транспорте ездить, то это мучительно долго, особенно после диализа, так как маршрут проходит через столичный центр нашей необъятной Родины. Я имею ввиду культурную столицу. К моменту перехода я подрабатывал в такси и вариант решения был на поверхности - аренда машины, так как своей машины не было. Саму аренду должна была отработать работа в такси, так как своих денег нет, кроме пенсии, а работать на "нормальной" работе крайне маловероятно находясь на гемодиализе. По профессии я водитель, причем с хорошим стажем работы - до болезни много лет работал "дальнобойщиком" и работа эта мне нравилась, так что проблем я не видел.

Еще одна "темная сторона" нового места заключалась в свободном месте только в ночную смену. А это с нуля до половины пятого утра. Впрочем, эта сторона присутствует до сих пор - места есть только в ночной смене. Иногда открываются окна в утреннюю, но это мне совсем не "в жилу" - что бы попасть туда в пять утра на до или вставать в три, или совсем не ложиться...

Итак плюсы-минусы особенностей моей жизни последние полтора года.

Плюсы. Вылечили наконец то измучивающую меня полтора десятилетие гипертонию. Не то что бы совсем вылечили, но кризы сняли, живу без пиков - грамотно подобранные лекарства делают свое дело. Диагностировали у меня гипертиреоз и за полгода купировали его проявления. Сделано это было в порядке системного обследования путем направления в лучшие больницы Санкт-Петербурга. Привели в порядок организм, что подтверждается анализами. При этом я не мучаю себя строгими диетами и живу в минимальных ограничениях. Поставили, используя личные знакомства, меня в очередь на трансплантацию в один из лучших центров нашей культурной столицы, и там дело явно идет. Врачи нового центра видят в пациенте человека, а не досадную помеху проводимому на работе времени и это сильно мотивирует. У меня появились такие лекарства и биодобавки, о которых я раньше даже и не слышал...

Минусы. Бессонница. Стойкое нарушение сна, которое не берут никакие препараты. Обусловлено это явление ночным диализом, на котором мой организм отказывается спать больше двух часов. Остальное время я или читаю или "смотрю в потолок" и не сплю. Такая же картина дома в междиализные дни. Очень давно не спал больше трех-четырех часов максимум непрерывным сном. И самый главный минус - такси. Ставшей ненавистной работа в такси отравляет всю текущую жизнь. Без этой работы не будет машины, а без машины не будет всего то, что описано выше в разделе "плюсы". Что бы работать в такси и хоть что то зарабатывать и не краснеть к конце рабочего дня от понимания того, что ты работаешь за реальные гроши и не помогаешь своей семье в трудную минуту, нужно быть здоровым и выносливым. А я болен, и сил осталось не так что бы очень, хорошо, если но полсмены хватает. Да и опасно это и не честно - людей возить будучи не шибко здоровым. А деваться некуда...

Замкнутый круг.

Фото ДО перехода в новый центр.

Сайт автора shexp.ru