"Высота, высота!, Да хрен с ней, с высотой!" Катастрофа Ан-148 в Подмосковье⁠⁠

11 февраля 2018, Москва, Домодедово.

Самолёт Ан-148 Саратовских авиалиний готовится к вылету в Орск. На борту 65 пассажиров и 6 членов экипажа. Командир воздушного судна (КВС) — 51-летний Валерий Иванович Губанов, налетал 5039 часов, 2311 из них на Ан-148 (82 из них в качестве КВС). Второй пилот — 44-летний Сергей Арсенович Гамбарян. Налетал 860 часов, 720 из них на Ан-148.

По всей видимости экипаж готовился к вылету в спешке. Ранее самолёт прибыл в Домодедово с двухчасовым опозданием. КВС с целью «нагнать» расписание сократил время предполётной подготовки в два раза (до 18 минут). Во время вылета температура составяла -5 градусов, шёл снег и было облачно. Ранее в облаках наблюдалось обледение. Однако противообледенительную обработку КВС проводить не стал, скорее всего именно из-за спешки. Также, при подготовке к вылету экипаж не включил обогрев датчиков скорости (приёмники полного давления или ППД) и не выполнил раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ».

Несмотря на горящие на экране бортового компьютера уведомления об отсутствии обогрева датчиков, экипаж их либо проигнорировал, либо не заметил. Причём игнорирование подобных уведомлений, как показало дальшейшее расследование, носило в авиакомпании систематический характер. Установлено что за месяц до катастрофы самолёт этой же компании взлетал с красным уведомлением на экране «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН».

Во время разбега на экране бортового компьтера отображались следующие предупреждения:

«ППД 1 – НЕТ ОБОГРЕВА»
«ППД 2 – НЕТ ОБОГРЕВА»
«ППД 3 – НЕТ ОБОГРЕВА»
«ДВЕРЬ В КЭ НЕ ЗАПЕРТА»
«ДВИГ 2 ТОПЛ НАСОС 2 ОТКАЗ»
«ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА»

Однако, взлёт прошёл штатно. В процессе набора высоты было зарегистрировано уменьшение скорости с 375 км/ч до 350 км/ч. Его причиной стало изменение скорости ветра. Это сразу привлекло внимание КВС, и он обсудил со вторым пилотом (2П) возникшую ситуацию.

КВС: Ни хрена себе
КВС: Накрутил, все равно падает
2П: Нормально
КВС: Ну, я понимаю, нормально, ничего страшного
КВС: Я говорю, просто раз, сразу провисла как
КВС: Да, круто назад ушла, вроде бы крутанул, а всё равно

Из-за отсутствия обогрева датчиков в процессе набора высоты они стали по очереди забиваться льдом. В результате на высоте 1100 м показания скорости начали расходиться. При срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» экипаж не стал выполнять действия, прописанные в руководстве. При этом такая ситуация на тренажёре им никогда не отрабатывалась. Пилоты не понимали причин колебаний показаний и не знали что нужно делать.

КВС: Так, …, сегодня второй раз эта скорость
2П: Да?
КВС: Ага, первый раз чё-то резко упала, я 62 поставил, хотя тут же стояла она... так...оп
КВС: Так, контролируем скорость... потому что, видишь, она туда-сюда гуляет, 460 поставлю, если что, на руках

На высоте 2000 метров скорость, на которую ориентировался КВС и которая выводилась от показаний датчика №1, начала падать. Тогда он перешёл в режим ручного управления и опустил нос на пикирование. При этом скорость, которую наблюдал у себя на приборах второй пилот была адекватной, так как она поступала от датчика №2. А из-за пикирования она начала резко расти. Поэтому он не понимал действий КВС и даже пытался вмешаться в управление.

2П: Э, э, э, куда так сильно-то?
КВС: Держи 400
КВС: Ты че?
2П: Режим убери чуть-чуть и все
2П: А зачем ты вниз-то
КВС: 500, вижу, вижу.
2П: Зачем ты вниз-то? Надо было вверх тангаж, чтоб скорость погасить..., а ты вниз.
КВС: Вижу, вижу, вижу.

Вскоре сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» исчезла, потому что система стала отбраковывать показания датчика №1 и начала отображать для КВС скорость на основании показаний датчика №3, которая составляла больше 500 км/ч (при фактической 580 км/ч. Экипаж перевёл самолёт в набор высоты.

2П: Вверх вот
КВС: Ну, щас, щас, щас, щас
2П: А ты вниз
КВС: Вообще чё-то фигня какая-то пошла
2П: Не, ну, я понял, что ты хотел это, а ты наоборот вниз
КВС: Ну, ладно, потом будешь разговаривать. Я имею ввиду, что потом все остальное
2П: Всё, всё, хорошо
2П: Скорость нормализовалась
KBC: Всё

Однако, затем показания скорости от датчика №2 и датчика №3 начали сильно расходиться и сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» появилась вновь. КВС наблюдает у себя на приборах, что скорость начинает быстро падать (до 200 км/ч и ниже) и опять отклоняет штурвал в пикирование, при этом увеличив режим работы двигателей.

В условиях резкого падения скорости это логичное действие. Но в данном случае оно не давало результатов. Из-за забитых льдом датчиков скорость на приборах не росла, что приводило командира в ещё большее замешательство. Он сосредоточил всё внимание на скорости и попытках её увеличить, игнорируя показания других приборов и потеряв пространственную ориентировку. Это называется «туннельный эффект».

Но второй пилот оценил ситуацию более правильно. Его показания скорости снижались медленнее. При этом он видел, что из-за действий командира самолёт стремительно теряет высоту. Пилот спрашивал коллегу о его действиях, не совсем понимая их логику, и напоминал о необходимости контроля высоты. Но КВС грубо его осаживал.

КВС: Оп, оп оп оп оп… 300, 290, твою мать!!!
2П: Куда ты вниз…
КВС: Да потому что 250 скорость! Хорош пи…еть!
ВП: Высота, высота!
КВС: Да хрен с ней, с высотой!

На высоте 1500 метров сработало предупреждение о близости земли: «TERRAIN AHEAD. PULL UP». Тогда второй пилот начал тянуть штурвал «на себя», но КВС продолжал отклонять «от себя». Силы были равны поэтому изменить ситуацию второму пилоту не удалось. На высоте 300 метров, когда самолёт вышел из облаков, пилоты увидели перед собой приближающуюся землю. Штурвал на себя потянули оба, но было уже поздно. Лайнер на скорости около 800 км/ч врезался в землю. Погибли все находившиеся на борту 65 пассажиров и 6 членов экипажа.

Следователи пришли к выводу что основной причиной трагедии стали ошибки экипажа. Из-за того, что пилоты не включили обогрев датчиков скорости, на этапе набора высоты во время полёта по приборам при недостоверных показаниях скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех датчиков, КВС потерял контроль за параметрами полета самолета.

В ходе расследования также была выявлена неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней. Это привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям.

30 мая 2018 года авиакомпания «Саратовские авиалинии» прекратила перевозки пассажиров в связи с аннулированием Росавиацией сертификата эксплуатанта.

"Расследования авиакатастроф" в Telegram

https://t.me/rumayday