Клинический случай - немой инфаркт?⁠⁠

В моём старом отделении для ветеранов войн всегда лежали люди... Назовём их, например, особыми.

Причём ничего плохого в этих людях не было, это были люди с реальными заболеваниями, просто они были теми, кто не особо попадал под категории других отделений. У них могло не быть удостоверения ветерана, лежали они строго тогда, когда были места, т.е. они никого не стесняли, никому не мешали, и никого не «объедали», так скажем.

Когда я начала работать в отделении, мне везло и мне попадались сложные случаи. У моих коллег сложные случае тоже однозначно были. Просто меньше. К ним, в основном, стремились попасть те, кто уже у них лечился — поэтому всех «новеньких» отдавали мне.

Когда у меня получилось найти пару сложных и редких заболеваний, администрация поняла, что у меня есть желание и время «копаться», в отличие от профильных загруженных отделений — и начала всех непонятных класть ко мне.

Таким непонятным и новеньким был и этот пациент. Он поступил с давлением 270/140. Улыбающийся, краснолицый мужчина (как оказалось, краснолицый он из-за высокого давления, всё-таки). Спрашиваю — что беспокоит?

Он: Ну так, голова чудная.

Я: Чуть подробнее?

Он: Ну вот не могу объяснить. Чудная, странная. И у меня всегда так, уже месяца три часто, до этого реже было, а так с армии вообще. И каждый раз измеряю АД — и оно под 300.

Ну, дифференциальный диагноз? Эссенциальная (то есть типа с неизвестной причиной, первичная) гипертония? Вторичная на фоне какой-нибудь... феохромоцитомы (опухоль надпочечников, которая продуцирует гормоны, повышающие АД)? Или может стеноз почечных артерий? Гиперальдостеронизм?

Я проверила его на всё. Были сделаны узи сосудов шеи и головы, все биохимические анализы, холтеры, СМАДы и прочее. Ноль, абсолютный ноль. Стресса, по признанию мужчины, в его жизни мало.

Однако, и это важно, он был полным (Ожирение I ст. по ВОЗ), не ограничивал соль и мало двигался.

Я подбирала терапию, и давление начало очень постепенно снижаться, что не могло не радовать. На ЭКГ при подъёмах давления регистрировались изменения, похожие на ишемические, но это была именно перегрузка на фоне высокого АД. С таким ЭКГ пациент гонял по этажам с третьего на первый дышать свежим воздухом и совершенно не чувствовал ничего.

Но, не забываем — он был особым пациентом. Значит его «покровителем» был некто, чьё имя нельзя было называть (мне прямо так и сказали, и вот кого Вы представили в первую очередь? Я — безносого чудика из Гарри Поттера). Мне было это абсолютно безразлично, я всех лечу одинаково, но некоторым в больнице было, видимо, не всё равно.

Темпы снижения АД не сильно радовали этого «покровителя». Поэтому однажды я пришла с обхода, а меня уже ждала вышестоящая сотрудница из моей больницы.

Н: Ты видела эту ЭКГ?

Я: Именно эту нет, её не было сегодня ещё до обхода, а что?

Н: Аня, там инфаркт! Ты пропустила инфаркт!

Ну что сказать... Я была в шоке. Я видела пациента 10 минут назад, он как раз пришёл с улицы, где дышал свежим воздухом (не курил), и с ним всё было... в полном порядке. Давление было порядке 200/100.

«Хоть убейте меня, не может быть такого...» чуть не произнесла вслух я, но моя начальница была очень взволнована, и я решила придержать своё бесценное мнение до лучших времен.

Н: Там может быть безболевая форма инфаркта миокарда!

Да, но разве в этом случае не должна быть хотя бы одышка, слабость?.. А этот пациент только что бегал, как сайгак, по ступенькам с третьего на первый и обратно.

Позвонил сам главный врач. Ему было доложено о том, что тут *ааа*, но мы справимся! Я подумала, что, наверное, меня теперь уволят (хотя продолжала быть уверенной, что инфаркта там нет).

Время потекло медленно, как расплавленный сахар. Мы с начальницей пошли смотреть пациента. Он был бодр и весел и жевал бутерброд. С ним рядом сидела его пожилая мама.

Н: Вы только не пугайтесь, но мы сейчас едем делать коронароангиографию. Это такое исследование, при котором под контрастом смотрят сосуды сердца и ищут тромб в артерии. У Вас, возможно, ишемия сердечной мышцы, но нам нужно это уточнить.

Мама пациента схватилась за сердце, я подумала, что один инфаркт у нас точно сейчас будет. Пациент чуть не подавился бутербродом.

Он посмотрел на меня и спросил: Вы тоже так думаете, Анна ***вна?

Моя начальница и его мать тоже посмотрели на меня и воцарилось молчание. Я нервно сглотнула. «Всё возможно, но я надеюсь, что нет. Проверить стоит».

Пациента повезли в операционную, бутерброд остался недоеденным, я успокоила маму до стадии «перестать плакать навзрыд» и ушла ждать результата в кардиореанимацию.

Кардиореаниматологи встретили меня гробовым молчанием.

«Да ладно Вам, коллеги, не будет там инфаркта!» сказала я куда-то в сторону не сильно уверенным голосом и машинально засунула в рот кислого червечка-мармеладку из открытой пачки на столе. Кардиолог, кому, видимо, принадлежала эта пачка, сильно удивился, но пододвинул их ко мне со словами «съешь-съешь, полегчает».

В ординаторскую зашла врач функциональной диагностики (кто описывает ЭКГ-шки), чью маму я лечила недавно от обострения бронхита. «О, Анна **вна, рада Вас видеть!», воскликнула она. Я почти сразу без слов сунула ей ЭКГ-шку в руки. «Здесь перегрузка или инфаркт, Надежда ***? Помогите рассеять сомнения, пожалуйста!» сказала я ей вместо приветствия.

Следующие пару минут восемь врачей, включая меня с интересом (они) и с надеждой (я) смотрели на нее. Она была самым опытным функционалистом нашей больницы

«Да ну какой тут инфаркт! Давление, небось, шпарит?» сказала

По-моему, в этот момент я прошептала что-то на иностранном языке. Помолилась какому-то неведомому Богу. Это с чужих слов, я этот момент себя не помню.

Через 20 минут пришли врачи с операционной. «Там сосуды чистые, как у младенца, вообще, мне б такие! Как хоть так, он же полный, непонятно.»

Пришла начальница. Я не ждала извинений, потому что она была права — всегда лучше перебдеть, чем недобдеть.

Я просто была рада, что инфаркта нет. Ни безболевого, ни какого-либо ещё. Клиника не соответствовала. Мне кажется, нужно всегда смотреть на все факторы в совокупности, а ещё лучше — в динамике.

Мама его, кстати, отделалась лёгким испугом и скачком давления. С ними обоими всё хорошо. Пациенту я в итоге подобрала тройную терапию и на момент выписки у него было 120/80. Но это уже другая история :)