Автор текста - доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Юрьевич.
Как уже упоминалось выше, в России современные профилактические программы стали внедряться лишь в конце 90-х годов. Сейчас общепризнанным стал факт неэффективности т.н. негативной профилактики химической зависимости, которая была единственной и считалась действенной у нас в стране на протяжении десятилетий. Ее место заняла позитивная (продуктивная) профилактика, которая по идее должна предоставить потенциальному потребителю ПАВ здоровую альтернативу аддиктивному поведению. Позитивная профилактика по своей сути решает сложную и прекрасную задачу – построение счастливой жизни без ПАВ. Способы предлагаются самые разные – от развития критического мышления, чувства юмора, обучения разнообразным жизненным навыкам до занятий экстремальными видами спорта и религиозного воспитания. Все это нашло отражение в большом количестве как общероссийских, так и местных программ по профилактике аддиктивного поведения.
По существу идея продуктивной профилактики сводится к воспитанию гармоничной разносторонней личности, или - как мы могли бы добавить – личности по существу полиаддиктивной с какой-то социально приемлемой преобладающей аддикцией. Это, кстати, в полной мере относится и к профилактике нехимических аддикций. Основа профилактики злоупотребления ПАВ – в разнообразии интересов человека. Поэтому не следует заставлять ребенка или подростка заниматься преимущественно чем-то одним, как бы «полезно» для здоровья или развития интеллекта это не казалось. Чем богаче духовный мир, тем меньше вероятность развития любой зависимости. Как ранее подчеркивали Т.В. Чернобровкина и И.В. Аркавый (1992), для гармонично развитой личности существует гармоничный набор форм реагирования и самовыражения. Преимущественный или предпочтительный выбор какой-либо формы приспособительной реакции приводит сначала к психической, а затем и физической зависимости и появлению наряду с социально вредными и опасными формами химической и фармакологической наркомании, менее вредных, нейтральных и даже в различной степени полезных для макросоциума маний: экстремистов и социальных «баламутов», религиозных фанатиков и «спортивных наркоманов» (как активных спортсменов-профессионалов и любителей, так и пассивных — болельщиков), а также «наркоманов творческого труда» и других работоголиков. По-видимому, лишь в динамическом единстве и комбинации всех способов реагирования на внешние раздражители (стрессоры) проявляются по-настоящему значительные личности.
Что касается реабилитации зависимых, то, исходя из вышеизложенных положений, основная идея ее представляется в следующем. Должен быть строго индивидуальный поиск, а потом закрепление социально приемлемой формы нехимической зависимости. Более того, социально приемлемая аддикция должна еще и вызывать положительные эмоции у больного. Здесь важно обратить внимание на необходимость индивидуальной работы с каждым зависимым: приемлемость лично для него нехимической аддикции является обязательным условием, иначе опять начнется «поиск», заканчивающийся рецидивом.
Выше говорилось о весьма скромных результатах лечения больных с химической зависимостью. В случае невозможности проведения реабилитации по переводу химического аддикта в социально приемлемую форму нехимической зависимости (реабилитация drug free), вероятно, не существует иной возможности кроме паллиативной реабилитации. Паллиативной реабилитацией является перевод такого больного на заместительную терапию. При этом стремятся изменить социально неприемлемую форму потребления наркотиков на социально приемлемую. Помимо контролируемого медиками приема метадона или бупренорфина в рамках заместительной терапии осуществляются широкие когнитивно-поведенческие психотерапевтические вмешательства. Благодаря этому, в перспективе у значительного количества больных (от 22% до 86%) отмечается уход с заместительной терапии на реабилитацию drug free (см. Maddux, Desmond, 1992; Kornor , Waal, 2005). Тем не менее, следует подчеркнуть, что перевод больного из химической аддикции в другую химическую является наихудшим, хотя и необходимым вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации.
Отдельного рассмотрения требует проблема коррекции и терапии т.н. «социально приемлемых» форм аддиктивного поведения. На наш взгляд, ответ на вопрос, лечить или не лечить такую аддикцию, не однозначен. Что бы избрать правильную тактику, следует руководствоваться интересами конкретного пациента и гиппократовским правилом «не навреди» или «из двух зол выбирают меньшее».
Выбирая тактику лечения пациента-аддикта, следует прежде всего разобраться первична ли социально приемлемая аддикция или она вторична, т.е. имеет заместительный характер. В первом случае следует разобраться, какой урон она причиняет пациенту. В более легких случая аддикции (например, работоголизм, спортивная аддикция) при отсутствии жалоб самого пациента, на наш взгляд, не следует пытаться избавить его от зависимости. В случае наличия жалоб самого пациента, требуется полноценная психотерапевтическая помощь. Вместе с тем, у врача, занимающегося аддикциями, всегда должен быть ответ на вопрос, куда будет переведена эта аддикция? Помня о риске перехода нехимической зависимости в химическую у таких пациентов лучше ограничиться наблюдением и приемами главным образом поведенческой психотерапии, направленными на снижение неблагоприятных последствий такого рода поведения. Сюда относятся работа по снижению последствий аддикции в семье, обучение самоконтролю, приемам релаксации и.т.д. В более тяжелых случаях (например, культовая травма при религиозной аддикции) мы считаем необходимым проведение всего комплекса психотерапевтических, а если потребуется, то и активных психиатрических лечебных мероприятий с применением биологической терапии для устранения данной формы аддикции.
Если «социально приемлемая» аддикция имеет заместительный характер, то здесь тактика должна быть еще более осторожной, чем в первом случае. Для любого здравомыслящего человека очевидно, что работоголизм, любовная аддикция или даже аддикция к трате денег по своим последствиям представляют меньшую опасность, чем, к примеру, героиновая наркомания или тяжелый алкоголизм. Если удалось перевести химического аддикта в «социально приемлемую» аддикцию, то это должно рассматриваться как несомненный успех. В этом случае задача состоит во всяческой поддержке социально приемлемого аддиктивного поведения. Несколько особняком стоит религиозная аддикция. Признавая несомненную пользу реабилитационных программ наркозависимых и алкоголиков, которые проводят различные религиозные организации, в том числе не только традиционные, следует помнить и о негативных, иногда катастрофических последствиях. Каждому врачу-аддиктологу приходится сталкиваться с дилеммой, что лучше – наркомания или пребывание пациента в секте (в том числе и тоталитарной). Мы полагаем, что, решая указанную дилемму, в каждом конкретном случае надо подходить индивидуально. Если последствия культовой травмы принимают угрожающий для психики пациента характер, следует приложить все силы, чтобы изолировать его от влияния секты. В остальных случаях необходимо взвесить все последствия от прекращения деятельности в секте и рассмотреть возможности перевода такого пациента в более приемлемую форму поведения. В любом случае, следует всегда помнить принцип «не навреди!»
Выводы:
- несмотря на отсутствие единой позиции о феноменологии аддиктивных расстройств, на сегодняшний день имеются четкие критерии их диагностики;
- различное понимание феноменологии аддиктивных расстройств приводит к принципиально разным стратегиям лечения;
- в связи с рецидивирующим характером заболевания возврат на терапию должен рассматриваться как позитивная тенденция приверженности лечению. Удержание в программе лечения во всех случаях улучшает результаты;
- расширение критериев оценки эффективности лечения позволит привлечь к терапии большее число аддиктивных больных, оптимизируя их доступы к программам социальной и медицинской помощи.
- идеальным, но труднодостижимым результатом лечения химической аддикции является ее прекращение и восстановление личностного и социального статуса пациента. Таким может быть перевод больного в социально приемлемую форму поведенческой аддикции;
- перевод больного из химической аддикции в другую химическую (заместительная терапия) является наихудшим вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации;
терапия нехимических зависимостей должна строится с учетом социальной приемлемости этих зависимостей.
Об авторе:
Алексей Юрьевич Егоров - руководитель научной группы Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, профессор кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета СПбГУ
Литература
Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. Москва, 1994. – 216 с.
Валентик Ю.В. (ред) Руководство по реабилитации несовершеннолетних злоупотребляющих наркотическими веществами. М.: Изд. Дом «Генжер». 2003. 400 с.
Вермсер Л. Компульсивность и конфликт: различие между описанием и объяснением при лечении аддиктивного поведения// Психология и лечение зависимого поведения/ Под ред. С. Даулинга/ Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. М., независимая фирма «Класс». 2000. С. 55-79.
Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов). Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М., 2004. 33с.
Гринь В.В. Зависимости как «индикатор» человеческой природы и пути их контроля в социально-экономических условиях Беларуси// Психотерапия и клиническая психология. - 2004.- № 1(8). - С. 7-14.
Давыдовский И.В. Общая патология человека. – М., Медицина. 1969.
Егоров А.Ю. «Социально приемлемые» аддикции// Психическое здоровье. 2006. № 12. C. 25-38.
Егоров А.Ю. О кризисе в наркологии и возможных направлениях аддиктологии// Психическое здоровье. 2006. № 9. С. 33-37.
Егоров А.Ю. К вопросу о новых теоретических аспектах аддиктологии // В кн.: Наркология и аддиктология. Сб. науч. трудов/ Под. ред. проф. В.Д. Менделевича. Казань: Школа. 2004. С. 80-88.
Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор)// Аддиктология. 2005. № 1. С. 65-77.
Зобин М.Л., Егоров А.Ю. Ремиссии при опиоидных наркоманиях (обзор)// Психическое здоровье. 2006. № 10. C. 36-48.
Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая зависимость (клиника и лечение постабстинентного состояния). – М.: Медпрактика-М, 2001. – 128 с.
Кесельман Л.Е., Мацкевич М.Г. Социальное пространство наркотизма.Тимофеев Л.М. Наркобизнес. Начальная теория наркотической отрасли. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Издательство «Медицинская пресса», 2001. 272 с.
Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1991. № 1. С. 8-15.
Личко А.Е. Наркотизм: употребление наркотиков и подростковая наркомания Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л , 1977. С 61-70.
Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., Медицина. 1985.
Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. Л., Медицина, 1991. - 304 с.
Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения. – М., МЕДпресс-информ. 2003. 328 с.
Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г. Зависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации)// Вестник клинической психологии. 2003. Т. 1. № 2. С. 153-158.
Портнов А.А. Общая психопатология. М., 2004.
Психология и лечение зависимого поведения/ Под ред. С. Даулинга/ Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. М., Изд-во независимая фирма «Класс». 2000.
Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. Л., Медицина. 1975. 332 с.
Пятницкая И.Н. Наркомании. М., Медицина. 1994. 541 с
Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. М., Медпрактика-М, 2002. Т. 1, 444 с. Т. 2, 504 с.
Сенцов В.Г., Спектор С.И., Богданов С.И. Наркомания в США. М., Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2004. 168 с.
Серейский М.Я. К вопросу о методике учета терапевтической эффективности при лечении психических заболеваний. В кн.: Труды ин-та им П.Б. Ганнушкина, М., 1939, 4, С. 9-24.
Сиволап Ю.П. К вопросу о психопатологической принадлежности аддиктивных влечений// Общество против наркотиков/ Сб. мат-лов межрегиональной научно-практической конференции. Казань, Медицина. 2006. С. 203-207.
Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Дамулин И.В., Аксельрод Б.А. Основные методы лечения опиоидной зависимости// В кн.: Руководство по аддиктологии/ Под ред. В.Д. Менделевича. СПб, Речь. 2007. С. 321-333.
Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. 2004. 36 с.
Сэбшин Э. Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор// Психология и лечение зависимого поведения/ Под ред. С. Даулинга/ Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. М., независимая фирма «Класс». 2000. С. 13-27.
Худяков А.В Клинико-социальный анализ формирования и профилактика зависимости от психоактивных веществ у несовершеннолетних. Автореф. дис. … докт. мед. наук. - М., 2003. 37с.
Цетлин М.Г., Пелипас В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция и практическая программа. М., 2000. 36 с.
Чернобровкина Т.В., Аркавый И.В. Роль эйфории в клинике и лечении наркологических заболеваний. Клинико-биохимический и социальный аспекты// «Проблемы медико-социальной реабилитации больных в психиатрии и наркологии» (Мат-лы республиканского совещания врачей психиатров-наркологов). Москва, 1992. С.113-122.
Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия) – М.: Медпрактика-М, 2002. 240 с.
Шабалина В.В. Когнитивная структура психической зависимости// Наркология. 2006. № 9. С. 69-72.
Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. СПб: Изд-во «Лань», 2000. - 368 с.
Шайдукова Л.К. Психоаналитическое направление в лечении аддикций// Социальная и клиническая психиатрия. 2004. № 1. С. 115-118.
Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л. Оценка наркоситуации в среде детей, подростков и молодежи. Доклад. М.: Изд-во «Оптим Груп», 2003. 87 с.
Altman J., Everitt B.J., Glautier S., Markou A., Nutt D., Oretti R., Phillips G.D., Robbins T.W. The biological, social and clinical bases of drug addiction: Commentary and debate// Psychopharmacology (Berlin). 1996. V. 125. P. 285–345.
Brown R.I.F. Some contributions of the study of gambling to the study of other addictions. In W.R. Eadingtone & J.A. Cornclius, Gambling Behavior and Problem Gambling. Reno: University of Nevada Press. 1993. P. 241-272.
Carnes P. Don’t Call It Love: Recovery from Sexual Addiction, Bantam Books, New York, NY. 1991
Darke S., Ross J., Teesson M., Ali R., Cooke R., Ritter A., Lynskey M. Factors associated with 12 month continuous heroin abstinence: findings from the Astralian Treatment Outcome Study (ATOS). // J. Subst. Abuse Nreat. – 2005. – V. 28. - N 3. – P. 255-263.
Glasser W. Positive Addictions. Harper & Row, New York, NY. 1976.
Griffiths M.D. Behavioural addiction: an issue for everybody?// Journal of Workplace Learning. 1996. V. 8. N 3. P. 19-25.
Kornor H., Waal H. From opioid maintenance to abstinence: a literature review. // Drug Alcohol Rev. 2005. V. 24. N 3. P. 267-274.
Landry M. Addiction diagnostic update DSM-III-R psychoactive substances use disorder// J. Psychoact. Drugs. 1977. - V. 19. - N 4. - P. 379-381.
Leshner A.I. Addiction is a brain disease – and it matters. // Science. 1997. V. 278. N 5335. P. 45-47.
Maddux J.F., Desmond D.B. Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. 1992. V. 18. N 1. P. 63-74.
Marks I. Behavioural (non-chemical) addictions// British J. Addict. - 1990. - V. 85. - P. 1389–1394.
Marlatt G.A., Baer J.S., Donovan D.M., Kivlahan, D.R. Addictive behaviors: etiology and treatment// Annual Review of Psychology. 1988. V. 39. P. 223-252.
McCown W.G. Nonpharmacological addictions// Family Therapy Review: Preparing for Comprehensive and Licensing Examinations/ R.H. Coombs (ed). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. 2005. P. 459-481.
Miller W. Addictive behaviours: treatment of alchoholism, drug abuse, smoking and obesity. Oxford etc: Pergamon Press, 1984. - 353 p.
Parsons J. Opioid dependence. Are pharmacotherapies effective? // Austral. Family Physician 2002 Jan;31(1):4-5
Preliminary results from the 1997 national household survey on drug abuse. Rockville, SAMHSA. 1998. 130 p.
Shaef A.W. When society becomes an addict. - San Francisco: Harper and Row, Publishers. 1987
Shaffer H.J. The most important unresolved issue in the addictions: conceptual chaos. // Subst. Use Misuse. 1997. V. 32. N 11. P. 1573-1580.
Vaillant, G.E. A 20-year old follow-up of New York narcotic addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1973. - V. 29. – P. 237-241.
Walters G. D., Gilbert A. A. Defining addiction: Contrasting views of clients and experts// Addiction Research. 2000. V. 8. N 3. P. 211-221.
Winick, C. Maturing out of narcotic addiction. // Bull. Narc. - 1962.- V. 14. – P. 1-7.
Winick, C. The life cycle of the narcotic addict and of addiction. // Bull. Narc. - 1964. V. 16. - P.1-11.
Источник
Егоров А.Ю. Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки