Текст полностью скопирован с Ленты.

В России утвердили новый порядок онкологической помощи взрослому населению. По мнению Минздрава, он усовершенствует работу онкослужбы, однако многие врачи, эксперты и пациенты боятся, что станет только хуже — из-за «привязки» к месту жительства россияне с периферии, где нет хороших специалистов или оборудования, могут остаться без помощи. Высокотехнологичные клиники их не примут без специального направления из региона, получить его будет практически невозможно. Ведь каждый «онкологический турист» — это потеря региональных денег. Такая ситуация, считают правозащитники, напоминает «крепостное право». Что еще говорят противники правил, которые должны заработать с 1 января 2022 года, и какая позиция у главного онколога Минздрава, — в материале «Ленты.ру».

И вас вылечат

В Минздраве подчеркивают, что главная цель документа — сделать процедуру обращения за медицинской помощью более прозрачной, понятной и доступной. Новый порядок онкологической помощи должен был заработать уже с 1 января 2021 года. Однако в августе прошлого года на портале обсуждения государственных нормативных актов regulation.gov.ru проект собрал 1276 отрицательных отзывов. Положительных — всего шесть.

В соответствии с правилами документ отправился на доработку. В его обсуждении участвовали представители пациентских организаций, благотворительных фондов, контролирующих госведомств и сами врачи. Многие эксперты, входившие в согласительную комиссию, считают, что итоговая версия документа, утвержденная Минюстом, отличается от первоначальной лишь небольшими, «косметическими» правками. По принципиальным моментам согласия достичь не удалось.

Самая главная претензия, которую выдвигали эксперты — это то, что порядок по сути отнимает у пациента право на выбор клиники, где лечиться. Новые правила предписывают каждому региону составить четкий список клиник, оказывающих онкологическую помощь в системе ОМС. За каждой медорганизацией будет закреплена определенная территория с постоянно зарегистрированными там жителями. Регионы должны составить подробный маршрут пациента с онкологическим заболеванием — куда он должен обращаться в случае подозрения на опухоль, где ему будут подтверждать диагноз, где назначать лечение и прочее.

После поступивших замечаний в итоговой версии документа появилась приписка о том, что маршрутизация определяется региональными чиновниками, но «с учетом права граждан на выбор медицинской организации». Однако правозащитники беспокоятся, что на деле это право реализовать будет практически невозможно. В документе этот момент прописан нечетко. Вроде бы обратиться с запросом на прохождение лечения в федеральных клиниках можно, но только если у пациента сложный случай. Опять же, критерии сложности: как это доказать — непонятно. Самостоятельно поехать лечиться в больницы регионального подчинения не по месту жительства нельзя.

Большая часть онкологического порядка посвящена оснащению клиник. Эксперты отмечают, что критерии для многих медорганизаций невыполнимы. Например, отделение противоопухолевой терапии должно иметь от 20 до 50 коек. Радиотерапии — не менее 5 коек на одну установку, при этом отделение может быть организовано только в больнице с коечной мощностью не менее 50 онкологических коек. Хирургическое отделение — от 25 до 50 коек и может быть организовано в медицинской организации с коечной мощностью не менее 70 коек онкологического профиля.

«Рабочая группа от экспертного и делового сообщества по реализации механизма "регуляторной гильотины" в сфере здравоохранения (при правительственной комиссии по проведению административной реформы) приводит в своем отрицательном отзыве такие цифры: в Ростовской области данным критериям соответствует одна больница. В Московской области — три. В Пермском крае — ни одной, — возмущается член правления фонда AdVita (профиль — онкологические заболевания, гематология) Елена Грачева. — И даже ФГБУ НМИЦ имени Мешалкина, ключевая для Сибири профильная медицинская организация, имеет только 40 коек онкологического профиля, а не 50, и тем более не 70!»

Это значит, что многие хорошие больницы в регионе просто отсекаются от «онкологического» маршрута. Особенно это касается частных и небольших клиник, которые до недавнего времени активно участвовали в онкологической программе, лечили и диагностировали по полису ОМС. Они хорошо разгружали госбольницы от очередей. И часто выигрывали у них по уровню сервиса, наличию нужных лекарств, врачей. В результате вместе с пациентами, «голосовавшими ногами», из государственного здравоохранения уходили деньги.

В документе прописаны сроки этапов «маршрута»: консультацию специалиста при подозрении на опухоль пациент должен получить не позже чем через три дня, все диагностические исследования — за неделю (с даты назначения), специализированную помощь (то есть терапевтическое или хирургическое лечение) — не позже чем через неделю после того, как будет проведен анализ опухоли.

Однако пациентские организации говорят, что на данный момент сроки фантастические и невыполнимые — на местах просто нет для этого ресурсов. Правда, до вступления порядка в силу остается еще восемь месяцев.

В качестве положительных моментов эксперты отмечают наличие перечня заболеваний, по лечению которых обязательно должны проводиться телемедицинские консультации с федеральными медцентрами. Также документ предусматривает возможность направить пациента на реабилитацию и санаторно-курортное лечение.

«Скоро это коснется всех направлений»

Михаил Ласков, онколог, гематолог, руководитель «Клиники доктора Ласкова»:

Этим документом по сути вводится крепостное право пока для онкологических больных, но уверен, что скоро это коснется всех мало-мальски дорогостоящих направлений.

У нас все время пытаются привязать лечение к месту жительства. Однако обычно это делалось внутренним приказом по региону. Пациент вполне мог взять направление в ту клинику, куда он хотел. Добыть эту бумагу тоже было непросто, но возможно. По идее, ее мог выписать любой врач, даже из частной клиники.

Выбранная пациентом медорганизация могла это направление не принять. Но это было незаконно. Многие клиники шли навстречу людям. Тем более, у нас декларировался принцип: деньги следуют за пациентом.

Сейчас же «прикрепление» протащили не в региональные бумаги, а в порядок Минздрава. Если клиника нарушит этот порядок, Фонд обязательного медицинского страхования совершенно законно не заплатит ей за работу. При таких вводных вряд ли медицинские организации будут заниматься самовредительством.

Для пациента полностью затыкаются лазейки получать лечение там, где он доверяет, а не там, где следует. Пациент лишается возможности улизнуть от ситуации, когда сломалось оборудование, закончилось лекарство, не началось лекарство, кто-то уволился и т.д и т.п.

В документе есть серьезное нарушение автономии медицинской деятельности. Казалось бы, хороший врач может работать где угодно — в федеральных, муниципальных, частных, больших или маленьких клиниках. Оказывается — нет. В соответствии с новым порядком теперь онколог может определять тактику лечения, только если у него в организации есть хирургия и лучевая терапия. То есть диплом, врачебный сертификат у многих врачей сразу же превратятся в простую, ничего не значащую бумажку, на них накладываются профессиональные ограничения.

Фото: Алексей Сухоруков / РИА Новости

Большая часть документа посвящена тому, как должны быть оснащены клиники. Представьте себе пациента, которому надо убрать базалиому. Это кожное образование, которое можно, условно, и на кухне удалить. Или пациент, которому требуется удалить легкое. Эта операция очень сложная, требует колоссального оснащения. Но для обоих случаев стандарты оснащения — одинаковые.

«Людей обрекают на гибель, многие просто не выживут»

Россиянам дали шанс бесплатно лечить рак в частных клиниках. Теперь чиновники хотят его отнять

В порядке еще полно чисто медицинской чуши. Например, обязанность онколога организовать биопсию в течение одного дня после предварительного диагноза онкозаболевания. Но если человек принимает аспирин, то биопсию в этом случае не нужно делать. Следует отменить препарат и неделю ждать. Как быть в этом случае?

Понятия «организовать» в законодательстве нет. Там есть только понятие «организованные преступные группировки». Вроде мелочь, а на самом деле такие размытые формулировочки при желании могут быть трактованы и в пользу пациента, и против него же. То есть все прописанные сроки могут оказаться просто фикцией. Допустим, у жителя Калуги обнаружили опухоль мозга. Ближайшее место, где может делаться такая биопсия — это Москва, институт нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. Как калужский онколог за день может организовать это? В итоге долгое время врачи подозревать опухоль не станут, хотя на самом деле все будут знать, что она есть. Результаты исследований появятся ровно за день, когда пациент отправится на эту биопсию. И все сроки будут соблюдены. Ну и много других способов сделать так, чтоб тебя не наказали. Народ на этом поднаторел.

Если пациент не сможет сделать выбор самостоятельно, то ограничивается конкуренция. Это касается и государственных клиник. Все знают, что даже среди государственных больниц есть хорошие и плохие. Без конкуренции все они станут хуже.

Зачем быть хорошей больницей, если все равно все зависит не от отношения пациентов, а от чего-то другого. Думаю, вслед за онкопорядком последуют ревматология, гематология и кардио, те направления, где есть мало-мальские деньги

Ольга Гольдман, руководитель службы психологической, информационной и юридической помощи онкобольным «Ясное утро»:

Сегодня пациент может взять свой страховой медицинский полис с региональной пропиской, прикрепиться к медицинскому учреждению в другом субъекте и лечиться. Конечно, для региона, где живет уехавший пациент, возникает проблема. За одну и ту же манипуляцию больница в условном Уррюпинске получит от территориального медицинского страхового фонда столько-то денег, а больница в Москве — в два раза больше. Получается, что пациент из Уррюпинска лечится в Москве, а потом столичные учреждения выставляют дикие счета Уррюпинску.

Пациента неравенство межрегиональных тарифов не должно касаться. Он всю жизнь платил взносы в фонды социального страхования, пенсионный, он за все заплатил уже своей трудовой деятельностью. Проблема межтерриториальных расчетов давно известна. Но почему вдруг вы хотите ее решить за счет тяжелобольного человека?

Почему пациент из своего северного региона не может поехать, допустим, в Краснодар к детям? И лечиться там, где круглый год солнце, не оформляя постоянную регистрацию и не меняя страховой полис? Мало ли какие причины бывают для переезда из региона в регион. Сделайте сначала так, чтобы и в Уррюпинске, и в Москве медицина по качеству была равной. Тогда и люди к вам потянутся. Начните хотя бы с того, чтобы просто положить бумагу в больничных туалетах. И проинструктируйте уборщиц, которые на входе елозят швабрами и кроют посетителей трехэтажным матом за то, что те не надели бахилы.

А сейчас получается лотерея, снова возвращаемся к модели Советского Союза. Те, кто живет в Москве, имеют все. А чуть подальше от столицы как жили 150 лет назад с туалетами на улицах, так и сейчас живут

Проект документа был опубликован для обсуждения на государственном портале. Процесс обсуждения был открытым, поступило много замечаний и от врачей, и от пациентских организаций.

Рекомендация службы «Ясное утро» касалась вроде бы незначительного нюанса. Но это одна из самых частых жалоб, поступающих на нашу телефонную линию. Привезли, допустим, пациента с резкой болью в животе в больницу на скорой. Считается, что это экстренный пациент, есть показания к операции. Разрезали, а там у него повсюду метастазы. Обычно у скоропомощных клиник нет разрешения лечить онкологических пациентов. Поэтому, чтобы не получить нагоняй, их просто выписывают на улицу, зашив сикось-накось. Только чтобы он у них не помер.

Дают, конечно, рекомендацию к онкологу идти. Если родственники откроют «войну» с этой больничкой, пригрозят прокурором, приемной Путина и другими карами, главврач с неохотой, но организует перевозку в профильный стационар. Но даже в Москве это проходило с великим скрипом, что уж говорить о регионах. Так пропишите в новом онкологическом приказе четкие инструкции, что врачам делать в таких ситуациях. Но это замечание — либо потерялось, либо его просто не учли. То есть пациентов и дальше продолжат футболить.

Понятно, что в Минздраве невозможно предусмотреть все нюансы. Для этого и существует экспертное обсуждение. Работа была в самом разгаре. И вдруг мы просыпаемся в один прекрасный день, и выясняется, что документ уже приняли. Практически в первоначальном виде. Выходит, все слова наделенных властью чиновников о том, что общественность имеет какое-то значение — просто пустышка?

«Доверие нужно заработать»

Ирина Боровова, президент ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!»:

Одна из главных претензий к этому порядку — невозможность пациента реализовать свое право выбора медицинского учреждения, гарантированное федеральным законом № 323 «Об основах здоровья граждан». Формулировка звучит так, что пациент может быть направлен решением региональной комиссии на лечение в федеральное учреждение. Если не направят, то, получается, что пациент должен лечиться только там, где ему укажут, либо за свои средства — в коммерческих учреждениях. Обратиться в федеральный центр без справки по форме №057-у можно только платно. Если диагноз подтвердится, есть шанс, что дальше тебя будут лечить по ОМС. Однако первичный прием и обследования обойдутся от 5 до 20 тысяч рублей. Это не такие уж малые суммы. Лишних денег у людей, особенно в регионах, нет.

Кроме того, в новом порядке вроде бы описано — где и какую помощь пациент может получить: первичное звено, региональное, федеральное и прочее. Но ничего не сказано о том, как пациент будет перемещаться между этими ступенями. У нас бывают больные, у которых еще на этапе верификации диагноза становится понятно, что в регионе их не вылечат. Потому что у них достаточно редкие опухоли, не «регионального» уровня. И мне неясно, будут ли такие пациенты сразу направляться в федеральные учреждения.

Когда вам не дают право выбора, когда вам диктуют, где вы должны лечиться, как лечиться — по факту это означает, что вы становитесь крепостным

Если бы у нас в регионах имелась полноценная медицина, то, поверьте, никто бы никуда не стал уезжать, все бы с великим удовольствием лечились по месту жительства. Это действительно так. Зачем тратить деньги на дорогу, на проживание? Уехать от семьи, оставить детей дома — это куча социальных проблем. Но в ряде случаев лечиться дома невозможно, потому что какие-то технологии, компетентные специалисты — все это находится в федеральных центрах. И, честно говоря, региональный уровень сначала должен заработать доверие своих граждан, чтобы они не уезжали."

UPD К посту есть вопросы #comment_199434304