Итак, эмбриоэтап

Он начинается, как только «добытые» нами ооциты попадают в заботливые руки эмбриолога. Но для "полноты картины» и дальнейшего «продолжения банкета», кроме яйцеклеток, необходимы и сперматозоиды. Именно поэтому в день пункции клинику приглашаются оба участника процесса.

Работа эмбриолога начинается еще до начала пункции. Он «подогревает» рабочий стол, готовит чашки Петри, проверяет микроскоп, в общем создает все условия, чтобы ваши ооциты чувствовали себя комфортно. И как только первая пробирка наполняется фолликулярной жидкостью из спунктированных фолликулов, она сразу же направляется эмбриологу, который своим зорким взглядом приступает поиску долгожданных яйцеклеток. Если ему это удается и репродуктолог слышит заветные слова: «Есть клетки», мужчину незамедлительно отправляют сдавать свой биоматериал. В это время пункция продолжается и заканчивается только тогда, когда врач «соберет" все до последнего фолликула.

Следующим пунктом в эмбриоэтапе идет оплодотворение. И здесь есть два варианта развития событий. Перед программой ЭКО партнер также проходит обследование, в том числе сдает спермограмму. Исходя из ее результатов, предварительно определяется метод оплодотворения. Если показатели хорошие и андрологу даже не к чему придраться, то сам процесс оплодотворения происходит так: ооциты и сперматозоиды помещают вместе и природе предоставляется возможность самой сделать свое дело. Если же к качеству мужского биоматериала есть вопросы, то методом оплодотворения выбирается ИКСИ. Как это происходит? Эмбриолог сам осуществляет отбор самых быстрых, активных и «красивых» сперматозоидов, а затем вручную оплодотворяет ими яйцеклетки.

Несмотря на предварительный план, который составляется, исходя из результатов обследования, и обговаривается с парой изначально, на этапе выбора метода оплодотворения все может поменяться. Я уже писала, что обновление спермы происходит примерно каждые 2,5 месяца. Поэтому в день пункции, несмотря на уже имеющуюся спермограмму и заключение по ней, эмбриолог еще раз проверяет качество сданного партнером биоматериала. Если оно остается неизменным, то врачи придерживаются составленного плана. Если что-то меняется (в худшую либо лучшую сторону), то эмбриолог с репродуктологом могут пересмотреть выбранный ранее метод оплодотворения. Естественно, все это обсуждается затем с парой.

Все то время, пока происходит оплодотворение и деление, будущие эмбриончики находятся в
инкубаторе, где для них создаются максимально комфортные и приближенные к естественным условия. Эмбриолог же окружает их заботой и строго следит за процессом, в надежде на пятые сутки
увидеть бластоцисты, готовые переносу или криоконсервации. Но об этом в следующем посте....

Длинный и супердлинный протоколы....

И тот, и другой начинаются с 21-22 дня цикла путем введения препаратов, которые "подготавливают" организм к последующей стимуляции. Разница только том, что в длинном протоколе стимуляция овуляции проводится уже в следующем цикле, а супердлинный протокол может длится несколько циклов. Как правило, такой вариант преодоления бесплодия подходит пациенткам с аденомиозом, наружным эндометриозом, в частности с эндометриоидными кистами, миомой матки.

Итак, протокол выбран, стимуляция проведена. Что дальше?

Как я уже говорила ранее, как только большинство фолликулов достигает размера 18 мм и более, назначается триттер овуляции. Это препарат, который способствует дозреванию яйцеклеток и вызывает овуляцию через 36-48 часов после введения. Из этого расчета назначается дата и время пункции фолликулов.

Что же такое пункция и как она проходит?

Это процедура забора яйцеклеток из выросших в результате стимуляции фолликулов. Проводится она на фоне внутривенной анестезии пункционной иглой под контролем УЗИ через задний свод влагалища. Длительность зависит от количества фолликулов и доступа к ним. В случае наличия спаечного процесса в малом тазу нередко меняется местоположение яичников. Они могут интимно прилежать к ребру матки, либо быть «припаянными» к ее дну, что создает некоторые сложности и увеличивает длительность манипуляции.

Пункцию необходимо провести до того, как произойдет овуляция, то есть ровно через 36 часов после введения триггера. Ведь наша цель-собрать яйцеклетки. Именно поэтому нужно строго соблюдать рекомендации врача, особенно это касается времени введения триггера и явки на саму пункцию.

Как только пациентка выходит из наркоза, первый вопрос, который она задает: "Сколько?»

Безусловно, это про число ооцитов, которые удалось собрать на пункции. И он достаточно резонный, поскольку количество фолликулов «не равно» количество яйцеклеток. Чем старше пациентка, тем вероятнее наличие «пустых» фолликулов и больше разница между числами в графах "спунктировано» и «получено».

А далее идет один из самых важных этапов в программе ЭКО-эмбриональный, но об этом следующем посте.

Иногда пары, приходящие на прием к репродуктологу, могут сами рассказать, что, зачем и в какой последовательности им предстоит сделать. И это замечательно: врач и пациент с «первого слова» понимают друг друга. Спасибо соцсетям и многочисленным форумам.

Но, к сожалению, не всегда информация, полученная из всемирной паутины, является на 100% достоверной, факты обрастают мифами и личным опытом, и выудить из всего этого обилия «точный маршрут» по программе ЭКО достаточно проблематично.

Так что ловите логистически верный вариант.

Исходные данные: вы уже обследованы, точный диагноз выставлен, иного пути стать родителями, кроме как прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ по-простому), нет. Что дальше?

Все начинается со стимуляции суперовуляции. И день ее начала зависит от протокола стимуляции.

Что такое протокол? Это определенный набор лекарств и их доза, подобранные и рассчитанные «под вас». Исходя из вашего «жизненного опыта», а именно: анамнеза, данных осмотра, результатов обследования и т.д.- врач решает, по какому протоколу будет вас вести. Их существует достаточно. много, что позволяет индивидуализировать подход настолько, насколько это возможно. Тем не менее, в зависимости от дня начала стимуляции все протоколы можно поделить на 3 большие группы: короткие, длинные и супердлинные.

Короткий протокол стимуляции суперовуляции начинают со 2-3 дня цикла. Сразу оговорюсь, что 1 -м днем цикла считается первый день менструации и никак иначе! Пациентка приходит на прием, врач проводит УЗИ и если в малом тазу «все спокойно», а именно нет функциональных кист в яичниках и толщина эндометрия не превышает 3-4 мм, то вступлению в протокол ничего не мешает. И опять же небольшая ремарка: все это имеет значение, если планируется свежий перенос, то есть на пятый день после пункции. В случае криопереноса, толщина эндометрия при вступлении в протокол не имеет значения.

Сама стимуляция овуляции длится в среднем 10-12 дней (прошу не брать эти значения за абсолютные). За это время вы посетите врача 2-3 раза с целью оценки количества фолликулов, вступивших в рост, скорость и синхронность их развития, динамики увеличения толщины эндометрия. Кроме того, это позволяет скорректировать дозу назначенных препаратов при необходимости. В час «Ч», когда большинство фолликулов достигнут необходимого размера, а именно 18 мм, врач назначает дополнительный препарат-триггер овуляции и дату пункции.

Чаще короткий протокол назначается женщинам с высоким овариальным резервом, дабы избежать такой "неприятности" как синдром гиперстимуляции яичников, либо наоборот тем, у кого снижен показатель АМГ и ожидается бедный ответ на стимуляцию. Но в целом его могут назначить и при оптимальном овариальном резерве.

Еще раз повторюсь все очень индивидуально, а показания для назначения того или иного протокола-относительны.

Продолжение следует...

Лечение бесплодия, это не всегда ЭКО. Все зависит от причины. Иногда достаточно скорректировать гормональный фон, наладить менструальный цикл или провести индукцию овуляции и в нужный день и час «вплотную заняться вопросом" родительства.

Но есть ситуации, когда этого избежать не получится. И вот они:

1. Непроходимость маточных труб с обеих сторон или абсолютный трубный фактор.

Чтобы яйцеклетка встретилась со сперматозоидом, ей необходимо после овуляции из полости малого таза направиться в матку. Путь пролегает через маточную трубу, где обычно и происходит их слияние в едином порыве. Но если труба непроходима, то яйцеклетка так и остается в малом тазу и через сутки погибает. А значит, беременность не может наступить самостоятельно "чисто технически".

2. Синдром преждевременного истощения яичников.

Чаще данная патология обусловлена наследственным фактором, и тогда в процессе опроса обязательно всплывает история о климаксе у мамы в возрасте 35-40 лет. Но может быть вызвана и сильным стрессом, и профессиональными вредностями на рабочем месте и т.д. Причины здесь не так важны. Главный ориентир -показатели овариального резерва: АМГ, ФСГ, количество визуализируемых фолликулов по данным УЗИ. Крайне низкий АМГ и однородные яичники с
возможным единичным фолликулом при ФСГ 15 и выше, не оставляют шансов на самостоятельное наступление беременности и даже ставят под вопрос проведение программы эко с собственными ооцитами.

Самое " гадкое" в этой ситуации то, что женщина в принципе может об этом не знать, поскольку "внутренняя политика организма" никак клинически себя не проявляет на начальных этапах либо все списывается на стресс, недосып и вечную усталость.
Но вот очередной прием гинеколога (к слову сказать не такой частый, как хотелось бы) и преждевременное истощение ячиников выявляется как " случайная находка".

3. Азооспермия- это отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости. Опять же, причин у данного состояния может быть масса: и необратимая обструкция семявыносящих путей, и нарушение сперматогенеза в яичках, и некоторые системные заболевания... В большинстве случаев (но не во всех!), долгожданная встреча сперматозоида и яйцеклетки может состояться только в "пробирке", после хирургического "извлечения" первого из яичка. Но иногда даже все принятые меры не помогают. Если сперматозоидов нет в яичках (например, после некоторых перенесенных заболеваниях либо генетически обусловленной патологии), то "на помощь приходит" донорский материал. Безусловно, выбор всегда за пациентами.

Конечно же это не все ситуации, которые могут потребовать проведение программы ЭКО, чтобы достичь долгожданной беременности. Но основные, чаще всего встречающиеся и проще всего диагностируемые, перед вами.

Большинство анализов привязано к дню цикла, поэтому лично я пытаюсь выстроить обследование так, чтобы за один менструальный цикл пациентка смогла выполнить программу «максимум». Это помогает в кратчайшие сроки определится с дальнейшей тактикой ведения и приступить непосредственно к лечению бесплодия.

Кроме того, четкая логистика: когда, что, в какой последовательности сдавать-помогает сэкономить не только время, но и деньги. Каждый анализ имеет свой срок годности. У обычного анализа крови- 3 мес, у флюорографии -1 год. Любая медицинская манипуляция, в том числе и программа ЭКО требует наличие определенного набора анализов. Поэтому я стараюсь составить "маршрут" обследования таким образом, чтобы при необходимости их результаты можно было использовать в дальнейшем, не пересдавая заново. Это экономит временной, материальный и, в том числе, психологический ресурсы, поскольку регулярное посещение медучреждений определенно не прибавляет энтузиазма, а иногда и вовсе отбивает всякое желание продолжать начатое.

У пациентов же порою это вызывает совершенно противоположный эффект. Увидев список анализов и поэтапно расписанный план, они решают, что врач хочет их быстренько «взять в оборот и раскрутить на деньги". Теряется доверие, рекомендации не выполняются, у части анализов истекает срок годности, их приходится пересдавать, а значит выделять время, идти в лабораторию, потом ждать результатов и т.д. «Боевой настрой потерян, эмоциональный контакт с доктором тоже. Порочный круг замкнулся.

Хочу вас заверить, что все это делается ради одной единственной цели: помочь вам стать родителями. И, в силу своих возможностей, оказать поддержку на вашем пути к этому замечательному "статусу".

Кроме желания найти причину бесплодия и стать родителями "естественным" путем, необходимо всегда учитывать временной фактор. И вот почему. Иногда диагностический поиск затягивается,исследования становятся все более узконаправленными, сложными и, что немаловажно, дорогостоящими. Возникает дилемма (особенно если пациентке больше 35 лет): вступить уже в программу ЭКО или продолжить поиск дальше. Самый оптимистичный вариант развития событий во втором случае: причину удается установить, она поддается коррекции. Проводится лечение, наступает беременность. Но чаще происходит по-другому; причина выясняется, но она неустранима, либо просто выставляется диагноз «бесплодие неясного генеза, когда проверено все, что можно и отклонений не выявлено, а беременность все равно не наступает. И в том и в другом случае выход один-ЭКО. Но пока проводилось обследование, время шло и вместе с ним снижался овариальный резерв. Как итог: низкий АМГ, 1-2 фолликула на УЗИ и шансы на удачный протокол от 1% до 5 %.

В такой момент я обычно сажусь с пациентами, раскладываю все варианты развития событий по полочками», обсуждаю плюсы и минусы каждого и мы совместно принимаем решение. Кого-то это пугает. Возникает мысль о некомпетентности доктора и, опять же, о "материальной выгоде" последнего.

Зачем это делаю я? Чтобы у пары был выбор.
И осознанное решение с оценкой всех рисков.

Открывая дверь в кабинет врача необходимо понимать, что путь к родительству может быть долгим и тернистым. Это не значит, что с первого раза ничего не получится. Нет! Но и очаровываться историями знакомых о том, что «доктор только витаминчики назначил и я уже беременна" не стоит.