Проблемные локти или "локоть теннисиста". Что делать с эпикондилитом?⁠⁠

Пожалуй одна из самых популярных проблем локтевого сустава. Я хочу рассказать о различных энтезопатиях на примере латерального эпикондилита (по другому "локоть теннисиста"), но эти данные можно экстраполировать на медиальный эпикондилить ("локоть гольфиста"), "колено прыгуна" и прочие энтезопатии. Пост постараюсь сделать короче предыдущих, чтобы проще было усваивать информацию, но не факт что получится.

Изначально нужно обсудить один важный аспект (для лучшего понимания информации) - доказательная эффективность метода лечения. Конечно можно погуглить инфу, но простыми словами скажу, что есть несколько уровней эффективности и степеней рекомендации.
Уровень А - Основаны на клинических исследованиях надлежащего качества и единообразия, касающегося специфических рекомендаций, включая как минимум 1 рандомизированное исследование.
Уровень В - Основаны на адекватно проведенных, но не рандомизированных клинических исследованиях.
Уровень С - Разработаны, несмотря на отсутствие прямо применимых клинических исследований надлежащего качества.
Если еще проще: "А" - отличный метод лечения, "В" - можно попробовать, "С" - если бесплатно, то можно.

Итак, перейдем к основному. Факторами риска развития латерального эпикондилита являются повторяющиеся движения запястья и предплечья, сильное сжатие кисти, работа с вибрирующими инструментами и некоторые генетические факторы. Как правило, чаще встречается у спортсменов и людей регулярно занимающихся специфической физической активностью.
Диагностическими критериями для латерального эпикондилита являются боль в области наружной части локтевого сустава при пассивном разгибании запястья или активном сгибании запястья против сопротивления, а также от простого нажатия в эту область. Кстати говоря, существует ряд функциональных тестов с помощью которых можно оценить болевой синдром, однако некоторые из них могут вызывать дискомфорт/боль и у здоровых людей, поэтому не обладают высокой специфичностью. Самые распространенные тесты - это тест Козена (Cozen’s test) и тест Миллса (Mill’s test). Все эти тесты направленны на создание провоцирующего фактора для поврежденного сухожилия, такие тесты есть и для других локализаций, но в целом они сводятся к одному (сделать человеку больно).
Инструментальные методы исследования для латерального эпикондилита (как и для других энтезопатий) имеют ограниченную диагностическую ценность. Ультразвуковое исследование может обнаружить изменения в структуре сухожильной оболочки экстензоров (разгибателей) предплечья, но не может отличить болезненный от безболезненного состояния (или какой-то застарелой дегенерации). Магнитно-резонансная томография может показать степень воспаления и дегенерации сухожильной оболочки, но имеет низкую специфичность и высокую стоимость. Рентгенография вообще используется в основном для дифференциальной диагностики, чтобы исключить прочие проблемы костной структуры.

Консервативное лечение латерального эпикондилита имеет умеренный уровень доказательности. Физическая терапия (в англоязычных источниках именно таким термином называется лечебная физкультура и физиотерапия, при этом акцент делается на физкультуру, так как многие методы физиотерапии имеют низкую доказательную эффективность) является наилучшей рекомендацией с наилучшим уровнем доказательности. Другие методы консервативного лечения, такие как медикаментозное лечение, инъекции кортикостероидов или плазмы богатой тромбоцитами (PRP), ортезирование или аппликации холода и тепла, имеют слабый или очень слабый уровень доказательности.
Хирургическое лечение латерального эпикондилита имеет слабый уровень доказательности. Нет достаточных данных для определения превосходства одного метода хирургического лечения над другим. Хирургическое лечение я вообще не рекомендую рассматривать, не встречал случаев, чтобы не удавалось добиться результата консервативными методами, хотя не отвергаю возможного существования безвыходных проблем, которые приводят к оперативному лечению.

Теперь подробнее о консервативных методах:

1. Медикаментозная терапия (Уровень С). Прием, а также местное использование НПВП препаратов снижает болевой синдром, однако эффект зачастую наблюдается только на период применения данных препаратов (+ период выведения препаратов), при этом никакого действия на причину патологии они не оказывают.

2. Местные блокады кортикостероидов (Уровень А). Обычно для проведения блокад используют препараты бетаметазона (дипроспан или аналоги). Инъекция кортикостероидов рекомендуется для уменьшения болевых ощущений, а также снижения дискомфорта при повседневных/бытовых нагрузках и для увеличения силы хвата в краткосрочной перспективе (в течение 3 месяцев). Что касается среднесрочной и долгосрочной перспективы исследования неоднозначны и не редко наблюдаются рецидивы. При этом стоит отметить, что при процедуре встречаются нежелательные реакции в виде атрофии кожи, нарушение пигментации, зуда, сыпи и покраснения.

3. Ношение бандажа на локоть (Уровень С). Под бандажом понимается специальный фиксатора при эпикондилитах, а не стандартный фиксатор на локтевой сустав. Использование этой конструкции при эпикондилите может снижать болевой синдром, а также улучшать силу хвата на ранних этапах, однако адекватных исследований по данному методу нет, особенно с оценкой долгосрочных результатов. На собственной практике, метод малоэффективен, при этом одна их основных проблем - необходимость в постоянном ношении данной приблуды в течение долго промежутка времени, с которой большинство пациентов не справляются.

4. Физическая терапия (Уровень В). Подразумевается широкий спектр методик: растяжка, физические упражнения, массаж, ультразвуковая терапия, термотерапия, криотерапия и прочие. Во многих исследованиях сравнивают физическую терапию и инъекции кортикостероидов - при этом инъекции показывают лучший результат в краткосрочной перспективе, а физическая терапия - в среднесрочной и долгосрочной перспективе.

5. Локальная ударно-волновая терапия (Уровень С). Прискорбно, но мета-анализ исследований данной методики не показал существенной разницы в отношении уменьшения боли между тестовой группой и у тех кто получал плацебо.

6. Инъекции плазмой обогащенной тромбоцитами (PRP) (Уровень В). Нет существенной разницы в сравнении со всеми контрольными местными инъекциями (стероиды, цельная кровь, местные анестетики, физиологический раствор), однако долгосрочная полезность местной инъекции PRP подтверждена.

   Это обзор самых популярных методов лечения. Да, мне самому грустно от того, что нет абсолютно эффективных методов лечения. При этом во многих исследованиях говорится о том, что эпикондилит - это самовосстанавливающееся патология, при которой регресс всей симптоматики происходит в течение 52 недель без какого-либо специфического лечения.

Что же все таки делать при данной проблеме? Жить 52 недели с болевым синдромом - не очень приятная альтернатива.
Первично - это лечебная физкультура. Вот пример некоторых упражнений:

• Активная мобилизация запястья в разгибании. Это упражнение помогает восстановить силу, баланс и подвижность сустава запястья. Для его выполнения нужно сжать руку в кулак и поднять ее над головой. Затем нужно медленно разгибать запястье, как будто вы хотите указать на потолок большим пальцем. Повторите 10-15 раз для каждой руки.

• Разгибания запястья с гантелей. Это упражнение способствует притоку крови к пораженной области и укрепляет мышцы экстензоры. Для его выполнения нужно взять легкую гантель (1-2 кг) в руку и сесть на стул. Положите предплечье на колено так, чтобы ладонь была направлена вниз. Затем медленно опустите гантель, разгибая запястье до конца. Помогите себе другой рукой поднять гантель обратно в исходное положение. Повторите 10-15 раз для каждой руки.

• Раскрытие кистей от сжатого кулака до расправленных пальцев. Это упражнение помогает растянуть мышцы и связки запястья. Для его выполнения нужно сжать руку в кулак и положить ее на стол ладонью вверх. Затем медленно раскрыть пальцы так широко, как можно, как будто вы хотите показать всю ладонь и упереться пальцами в стол. Повторите 10-15 раз для каждой руки.
  
  Упражнения обычно рекомендуется делать 1-2 раза в день в течение 2-3 недель. Помимо этого, рекомендуется сочетать их с растяжной поврежденного мышечно-сухожильно комплекса до 5 раз в день.

Прочие методы лечения, как мне кажется, нужно рассматривать в качестве дополнения к лечебной физкультуре (упражнениям) и исходить из их доступности в вашем населенном пункте. При выраженном болевом синдроме все таки рекомендуют местные блокады с бетаметазоном (кортикостероиды), однако при нивелировании симптоматики не стоит забрасывать тренировки.

Еще раз напомню, все изложенное в моих постах - это мои личные мысли и мои личные наблюдения. Доверять им или нет - это ваш выбор. И как обычно я все еще травматолог-ортопед, врач по спортивной медицине и лечебной физической культуре.