Ответ на пост «"Отпусти тормоза! Ты что прицепился?" Пилоты забыли про шасси»⁠⁠

1 октября 2008 года Boeing 737-300 так же сел в Калининграде.
Рейс следовал с опозданием на 1 час из-за устранения перед вылетом из Калининграда проблемы с закрылками. Перед вылетом и в процессе предыдущего рейса в Барселону замечаний по работе системы управления закрылками экипажем и наземным персоналом выявлено не было. Заход на посадку в а/п Калининград выполнялся ночью, в ливневых осадках, при порывистом боковом ветре, на мокрую ВПП. Из-за вновь возникшего отказа датчика положения левых закрылков экипажу пришлось производить посадку с закрылками в положении 2°. Для проверки положения закрылок и уточнения рассчёта экипажем посадочной скорости самолёт в первый раз совершил контрольный проход над полосой и затем, убрав шасси, зашёл на посадку во второй раз. В процессе повторного захода, при спешном выполнении контрольной карты, второй пилот, не вникая в дальнейшее изложение текста и в особенности фактической компоновки тумблеров на самолете, выключил сигнализацию закрылков и шасси, переведя тумблеры FLAP IN-HIBIT и GEAR INHIBIT в положении INHIBIT (положение блокировки голосовой сигнализации GPWS). Эти действия привели к тому, что при снижении с убранным шасси и закрылками в положении 2°, система GPWS не сработала и не выдала голосовой предупреждающей сигнализации. За 5 минут до посадки вторым пилотом было закончено выполнение карты контрольных проверок до раздела «LANDING CHECKLIST», предполагая выполнить его позже. В дальнейшем, данный раздел («Проверки перед посадкой», куда входил пункт по шасси) экипажем так и не был выполнен. В процессе снижения двукратно срабатывала звуковая сигнализация Landing Gear Warning Horn, которая после этого машинально отключалась экипажем под влиянием действий в аэропортах, где схемы предусматривают поздний выпуск шасси. В процессе снижения по глиссаде последовал доклад второго пилота: «Five hundred final flaps thirty cleared to land», который свидетельствовал об отсутствии со стороны экипажа контроля за положением закрылков в данный момент (которые находились не в положении 30°, а в положении 2°) и формальном отношении к выполнению требований «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300». Непосредственно перед касанием ВПП, в процессе перевода РУД в положение малого газа, произошло очередное срабатывание сигнализации Landing Gear Warning Horn, которая звучала более 20 секунд и не была отключена экипажем, не обращавшим на неё внимания.

Самолет коснулся ИВПП №24 на удалении 340 м от торца с невыпущенными шасси на скорости 293 км/ч (158 узлов), с углом тангажа на кабрирование 7° с вертикальной перегрузкой в 1,22 единицы. Через 3 секунды после касания были выпущены тормозные спойлеры и РУДы переведены в положение реверса двигателей. Из-за повреждения двигателей реверс не сработал. В процессе движения по полосе произошло повреждение мотогондол двигателей, а также носовой части. Пожара не возникло из-за влажной полосы и оперативных действий по охлаждению двигателей прибывшими пожарными подразделениями аэропорта. Окончательная остановка произошла через 1440 метров после точки первого касания.

В процессе пробега по ВПП экипаж не понял, что шасси находятся в убранном положении и выполнял все действия в штатном режиме до прекращения движения самолета, после чего заявил по радиосвязи диспетчеру, что самолёт сам сможет зарулить на стоянку. После остановки пассажиры и экипаж были благополучно эвакуированы по штатному трапу. Самолет получил значительные повреждения планера и силовых установок и впоследствии был признан не подлежащим восстановлению.

Описание выявленных причин АП Общий налет КВС на самолете Boeing 737 составил 1258 часов, из них 317 часов в качестве КВС. Общий налет второго пилота на самолете Boeing 737 составил 1010 часов. Недостаточный уровень профессиональной подготовки пилотов, а также неудовлетворительное управление ресурсами экипажа в процессе снижения и захода на посадку, стремление успеть выполнить повторный заход по короткой схеме, привели к повышенной рабочей нагрузке на второго пилота, который, не имея устойчивых навыков пилотирования самолета в подобных условиях, с выполнением листов контрольных проверок не справился. При заходе на посадку уровень психоэмоционального напряжения экипажа соответствовал высокой степени, что, очевидно, было связано с особенностями выполнения предстоящей посадки (ночь, ливневые осадки, порывистый боковой ветер, мокрая ВПП, закрылки в нештатной конфигурации, повышенная скорость захода). В авиакомпании «КД авиа» отмечались нарушения установленного рабочего времени экипажей, что могло создавать усталость лётчиков. Из 17 самолетов типа Boeing-737, эксплуатировавшихся авиакомпанией на момент АП, 8 имели три тумблера сигнализации системы GPWS, 1 – два тумблера, 8 – один тумблер. Несмотря на это, редакция сборника QRH на всех самолетах была одной и той же.

Выводы комиссии, расследовавшей АП
Причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:

- ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;

- наличие на борту самолета Боинг 737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;

- нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;

- формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;

- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.

Ссылка на статью