Серия «Дети»

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (окончание)

Поведенческие нарушения

Я: Джордж, я понимаю, что ты расстроился из-за футбола вчера.

Джордж: Да.

Я: Что случилось?

Джордж: Тренер вывел меня из игры, а я не хотел уходить.

Я: Я понимаю, ты сказал ему, что ты очень рассержен.

Джордж: Да.

Я: Я думаю, что это, вероятно, хорошо, что ты сказал ему. Что ты сделал затем?

Джордж: Он не вернул меня обратно, поэтому я пнул его.

Я: Ты пнул тренера?

Джордж: Да.

Я: Что случилось потом?

Джордж: Он выгнал меня из команды.

Я: Мне жаль слышать это.

Джордж: Я даже не пинал его сильно.

Я: Я предполагаю, что это было неважно, как сильно ты пнул его. У меня только возникает вопрос, можешь ли ты думать о чем-то еще, что ты мог бы сделать, когда ты рассержен, кроме того, чтобы пинать тренера.

Джордж: Как это?

Я: Я не знаю; я не был там. Можешь ли ты думать иногда, когда ты рассержен и сделал что-то, что закончилось лучше, чем исключение из футбольной команды?

Джордж: Нет.

Я родителям: Вспомните, реагировал ли Джордж когда-нибудь на расстройство подходящим образом?

Отец: То, что вы сейчас имеете в виду, нет.

Мать: Но это никогда не было так плохо.

Я: Что вы имеете в виду?

Мать: Когда он был меньше, он не ругался при нас, как он делает сейчас.

Я: Что он делал вместо этого?

Мать: Вместо "Заткнитесь!" он кричал, например, "Я ненавижу вас!" или "Я хочу убить вас!"

Я: Но когда он был расстроен, он никогда не говорил, например: "Я не знаю, что делать", "Это беспокоит меня" или "Мне нужна помощь"?

Отец: Вовсе нет.

Мать: Никогда. Есть ли какая-то надежда?

Примечание ОВ

Импульсивное действие Джорджа (он пнул тренера) учителя могут расценить как единичный поступок (неподчинение указаниям), или как неадекватное норме отношение (негативизм, oppositional defiant disorder), или как неадекватное норме поведение (нарушение поведения, conduct disorder). От квалификации до психиатрического диагноза - один шаг.

В исследовании, которое я цитирую ниже, психологи искали ответ на вопрос, СДВГ с эмоциональными нарушениями и с поведенческими нарушениями - это одна и та же или две разных клинических картины? Оказывается, две разных.

Journal of Attention Disorders, Volume 12 Number 2, September 2008 126-134

2008 Sage Publications

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17934178

ADHD With Comorbid Oppositional Defiant Disorder or Conduct Disorder: Discrete or Nondistinct Disruptive Behavior Disorders?

Daniel F. Connor, University of Connecticut Medical School

Leonard A. Doerfler, Assumption College

Исследователи проинтервьюировали 200 мальчиков и подростков, средний возраст детей 10 лет плюс минус три года, страдающих СДВГ. Всех детей разделили на три группы. В первой было 65 детей с СДВГ, во второй 85 детей, диагностированных как СДВГ сочетанное с негативизмом, а в третьей было 50 детей, диагностированных как СДВГ с нарушениями поведения.

(Если вы помните, Росс приводил три группы импульсивности своих пациентов. В США дети, которые выпаливают "Нет!" и ограничиваются сопротивлением на словах, по традиции относится к эмоциональному нарушению, негативизму, а группа детей, которые стереотипно реагируют тем, что лезут в драку, по традиции относится к нарушениям поведения. Чётких и однозначных критериев для диагностики, отношение это или поведение, НЕТ, всё зависит от профессиональной квалификации наблюдателя.

Плюс к этому, в ситуации "неясности" педколлектив школы склонен приписывать детям более "тяжёлую" патологию, видеть психиатрические нарушения вместо психологических особенностей.

В цитируемом исследовании в дополнение к интервью родитель, учитель и клиницист оценивали ребёнка с помощью шкал. Результаты показали, что уровень делинквентности (склонности к незаконным, противоправным действиям), агрессии и тяжесть симптомов в трёх группах детей с СДВГ были разными.

Дети с нарушенным поведением из третьей группы (то, которое conduct disorder и в диссертации А.Р. Агрис переведено калькированным "кондуктивным расстройством") были по симптоматике "тяжелее" детей из второй группы, которые с негативизмом, и группа детей с "только дефицитом внимания" имела самые лёгкие симптомы.

Интервью выявило также, что дети из "самой трудной" группы, где неадекватное ожиданиям социума, "нарушенное" поведение сочетается с нейропсихологическим дефицитом, СДВГ, отличались от двух других групп. Учёные признают, что эмоциональная реация протеста, негативизм в общении это одна клиническая картина, а импульсивные и зачастую агрессивные действия это другая клиническая картина.

Отдельно оговорено, что "Several limitations of our study should be noted. Ours was a clinical sample referred for treatment and largely Caucasian from intact families" исследовали пациентов европеоидной расы и распространять на всех детей выводы учёные не берутся.

Так почему это даёт две разных клинических картины? Это уже вопросы концептуальные, как увязать воедино пёстрые эмпирические данные (не все психологи это любят и умеют). Попробую предложить объяснение. В основе одной (негативизма) лежит отрицание, в основе другой (кондуктивного расстройства) лежит отреагирование. Разница между denial и acting out это разница между двумя различными по механизму психологическими защитами против дезорганизующего влияния аффекта.

То, что в английской номенклатуре называется oppositional defiant disorder (ODD), по-русски называют негативизмом, и он существует в двух формах: ситуативная реакция и устойчивая форма реагирования, то есть черта характера.

В "Словаре психологических защит" негативизм, поведение, трактуется как (oppositional defiant behavior) - совладание путём поведения, отрицающего социальные нормы взаимодействия. Наиболее часто при негативизме игнорируются правила общения с авторитетными, властными или родительскими объектами, и указывается, что это разновидность отрицания.

Отрицание (denial) - механизм бессознательного отказа признать некоторые болезненные аспекты внешней реальности или субъективных переживаний, очевидные другим людям.

Отрицание-отказ (denial) - совладание путём отказа признать существование очевидных другим людям мыслей, чувств или аспектов ситуации. Например, мать через несколько дней после свадьбы дочери утверждает в телефонной беседе, что неделя прошла как обычно, и ничего особенного не случилось. Способность адекватно оценивать реальность в целом сохранна.

Отрицание психотическое (psychotic denial) - совладание путём отказа признать некоторые болезненные аспекты внешней реальности или субъективных переживаний. Способность адекватно оценивать реальность в целом утрачена.

Отрицательные фигуры речи (negation) - совладание путём введения в речь оборотов с отрицательной частицей НЕ. Разновидность психологической защиты по типу отрицания.

Проблема соотношения натуры и характера, нейропсихологических особенностей и устойчивых паттернов поведения или соотношения нейропсихологических особенностей и симптомов, проявляющихся вне зависимости от ситуации и от партнёра взаимодействия, в школе, дома, в общении со сверстниками, с младшими и со взрослыми, - нелёгкая задача.

У эмоционально зрелых людей отрицание - один из возможных способов совладания с дезорганизующим воздействием аффектов и влечений. У "лобных" детей это - единственный способ. Denial это "визитная карточка" ребёнка-россыпи и взрослого, который был когда-то таким ребёнком.

Отношение "анти" к словам взрослых (пресловутый негативизм) требует одного терапевтического вмешательства, а импульсивные, непродуманные действия - другого терапевтического вмешательства.

Отреагирование (отыгрывание) (acting out) – совладание путём автоматических действий и поступков, которые заменяют собой переживание, обсуждение, размышление. Это определение шире принятого в психоанализе понятия отыгрывания как компульсивной реакции на эмоциональный конфликт в процессе психотерапии. Отыгрывание это вид примитивной компенсации.

Терапевтическая тактика здесь очевидна – одним родителям надо помогать увидеть, что именно отрицает их ребёнок, догадываться, какие притязания и какое бессилие в ситуации заставило его прибегнуть к отрицанию. Другим родителям необходима помощь в социализации ребёнка, потому что за его агрессивными действиями - простота, до глупости.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (окончание)

Речепорождение

Как мы узнаём, что ребенок затрудняется "переключать" своё внимание и мышление и потому действует не так, как ожидают от него взрослые? Он говорит нам об этом! Это удачный поворот дела. Неудачный состоит в том, что ребёнок не формулирует, в чём именно состоит его трудность, а нам хотелось бы, чтобы он быстро, чётко и ясно нам о ней сказал.

Давайте послушаем диалог:

Родитель: Пожалуйста, выключи телевизор и иди обедать.

Ребёнок: Нет! Моя передача еще не закончилась!

Родитель: Выключи телевизор и иди обедать сейчас же!

Ребёнок: Я не могу прийти!

Родитель: Что значит, ты "не можешь прийти"? Обед остынет! Марш за стол!

Ребёнок: Заткнись!!! (истерика)

Ребёнок сказал о своей трудности словами "Я не могу прийти!", а родитель не догадался, о каком затруднении сообщает ему ребёнок.

Много видных теоретиков, - Выготский, Пиаже, и Лурия, - подчёркивали важность речи в развитии мышления и вклад речи в отражение, саморегуляцию, целеполагание, решение проблемы и управление эмоциями. Как вы уже сообразили, дети, менее успешные в понимании речи, классификации понятий, в сохранении текущего и предыдущего опыта (в речи), в поиске решения (в речи), или самовыражении (через язык), менее успешны в совладании с фрустрирующей ситуацией и эмоциональной дезорганизацией.

Задержка речевого развития сочетается с эмоциональной незрелостью и "рассыпанием" по-разному. Давайте рассмотрим языковые навыки по порядку.

Понимание речи

Дети, которые с трудом понимают обращённую к ним речь, часто приходят в замешательство и не знают, как реагировать, потому что не поняли того, что услышали. Трудно (быстро) сформулировать (подходящий) ответ для данной (новой) ситуации, когда вы не полностью поняли, что вам сказали. Аудиальное восприятие информации (на слух) и осмысление воспринятого на слух может быть ограниченным по причине задержки речевого развития.

Примечание ОВ

"Ребёнок-неслух"

Дети все разные, конечно. В подавляющем большинстве случаев трудности для родителей создают младшие дошкольники, и детское непослушание очень близко к тому, что раньше называли "неслух" и "бестолочь", сейчас умными словами это называется функциональный дефицит слухоречевой переработки информации (левая височная доля головного мозга) и функциональный дефицит лобных долей (из-за их незрелости не формируется переключение внимания, его концентрация, способность планировать свои действия и предвосхищать результат своих действий).

На приёме чаще всего можно видеть сочетанную нейропсихологическую патологию ребёнка (И неслух, И бестолочь) плюс ситуация неопытности родителей. Там банально одной консультации достаточно, работа простая, двадцать минут общения с родителями и наблюдения за ребёнком, если причины в слухоречевом processing, то есть объём внимания "со слуха" пока мал или память слуховая пока не работает в полную силу, тогда родительское обращение для ребёнка "журчит", как поток воды, смысл уже не ухватывает ребёнок из сказанного. Мама, например, может говорить ему длинными предложениями по 6-7 слов: "А давай мы теперь с (имя) пойдём игрушки собирать, да?" или "Возьми гоночную машинку и принеси покажи маме", а у ребёнка объём оперативной переработки 2 слова. В лучшем случае три.

Тогда психолог на глазах неопытных родителей проводит "сеанс магии с её последующим разоблачением": капризный, непослушный, упрямый ребёнок выполняет ВСЕ до единой просьбы психолога, - ведь он жаждет интересной совместной с родителями наполненной заботливым вниманием к нему игры, а сути игры в "журчании" родительской речи разобрать не может,

психолог говорит родителям, - не вижу причин брать ребёнка в терапию, идите домой,

родители говорят: "Это он только с вами играет так, со всеми и всегда он капризничает", психолог рассказывает, что говорил с ребёнком двусложными фразами: "Покажи машинки. Где гоночная? Возьми машинку. Иди сюда. Хочешь конструктор?", был понят ребёнком, отлично поиграл с ним в конструктор (проверяя заодно визуально-пространственные возможности и планирование, которые полностью сохранны) до конца сессии на глазах изумлённых родителей, потому что поводов для "непослушания" за час ни одного не было, сотрудничает психически здоровый ребёнок. Вот и весь фокус, правильно обращаться к ребёнку-неслуху. Для других детей другие тонкости есть, главное желание родителей понимать своё родное дитя.

Алекситимия

Некоторые дети прекрасно понимают речь, но затрудняются соотнести происходящее здесь и сейчас с опытом, имеющимся в памяти. В случае дефицита номинативной (назывательной) функции речи они не имеют названий для того, что с ними случилось раньше, и не пользуются словами, чтобы обозначать ситуации социального взаимодействия в прошлом и классификации переживаний и имеющегося опыта. В случае дефицита понимания оси времени, они не имеют сформированного представления о том, что значит "до того", "после того", сначала и потом, позавчера, вчера, сегодня, завтра, послезавтра, не понимают, как устроен календарь и не помнят, в каком порядке сменяются времена года.

Примечание ОВ

Парадоксально, однако развитие способности удерживать в умственном плане идею оси времени формируется не раньше, чем сформированы скоординированные движения ребёнка. В работе Елены Владимировны Максимовой, которая занимается коррекцией асинхроний развития, особенно у детей с расстройствами аутистического спектра, и в работе А.С. Семенович, дано исчерпывающее объяснение данного феномена.

Существует группа детей-алекситимиков, которые затрудняются в определении, какая именно эмоция сейчас окрашивает их настроение, если ребёнок не знает, как он чувствует себя в данный момент, ему вспомнить, как он ранее реагировал, когда он чувствовал себя так же. В частном случае фрустрации, - покраснение лица, возбуждение, напряжение, гневная вспышка, истерика и так далее - ребёнок или не распознаёт свои чувства, или не может сказать вам, что он чувствует то же, что раньше в подобных ситуациях. Я работал со многими детьми, которые не имели даже элементарного словарного запаса для описания их эмоций. Элен, семи лет, о которой вы прочитаете больше в главе 4, была таким ребенком:

Я: Элен, что делает тебя счастливой?

Элен (после длинной паузы): Я не знаю.

Я: Хорошо. Тогда что заставляет тебя расстраиваться?

Элен: (пожимает плечами)

Я: До того, как ты пришла сегодня, твоя мама рассказала мне о том, как она рассердилась на тебя, когда ты оставила твою одежду на полу в твоей комнате. Что ты чувствовала, когда она ругала тебя?

Элен: Я не знаю.

Я: Гм. Из того, что я слышал, ты очень расстроилась и выбежала из дома, когда она отругала тебя. Ты не знаешь, что ты чувствовала?

Элен (после длинной паузы): Расстроенная?

Я: Когда ты говоришь, что была расстроенная, что ты имеешь в виду?

Элен: Я не знаю.

Дети-алекситимики, подобные Элен, имеют ограниченный репертуар "чувственных слов", потому что у них задержка речевого развития. Они могут использовать другие слова, "Я ненавижу тебя", "Заткнись", "Отвяжись" или нецензурную лексику, не потому что выбрали из своего богатого словарного запаса именно эти, оскорбительные выражения, с намерением оскорбить родителя, а потому, что их словарный запас для выражения своих эмоциональных переживаний крайне скуден.

В сондиане этот момент понимается тоньше, там ещё дифференциальная диагностика нужна с внутриличностным интеллектом, способностью размышлять о своём внутреннем мире (а не только скудный словарный запас). Впрочем, и письменная речь, и мир чуткости к другим и к себе это в сондиане одно и то же смысловое поле h-.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (окончание)

Неспособность к невербальному обучению

В некоторых случаях социальное функционирование ребенка настолько отличается от общепринятого, что возникает подозрение на заболевание - нарушение общего развития, аутистический спектр расстройств или синдром Аспергера. Помимо заметной задержки в формировании адекватных форм социального взаимодействия, эти расстройства отличаются избеганием контакта глаз и задержкой в развитии коммуникационных навыков, механистичными и стереотипными, застревающими интересами, деятельностью и поведенческими реакциями.

Неспособность к невербальному обучению (Non-verbal Learning Disability, NVLD) это отставание в освоении неречевых компонентов поведения: интонации, мимики, жеста, представлений о границе своей и чужой территории, о границах дозволенного поведения.

Ребенок с таким нарушением легко путается в оценке поведения других людей, но, в отличие от детей, имеющих синдром Аспергера, нормально аффективен, т.е. способен расплакаться или рассмеяться, одним словом, адекватно выразить свои эмоции в соответствии с ситуацией.

Синдром Аспергера (Asperger's syndrome) назван по имени австрийского педиатра Ганса Аспергера, впервые его описавшего. Характерная особенность этого синдрома - нормальное или высокое развитие интеллекта, но слабо развитые социальные навыки. У таких детей отсутствует или слабо развита способность понимать и чувствовать подтекст социального взаимодействия; мимику, жесты, особенности интонаций. У них могут возникать трудности в выражении собственных эмоций. Из-за этого эмоциональное и социальное развитие таких детей происходит позже обычного.

По причине недостаточного понимания социального подтекста они затрудняются в правильном определении дистанции со сверстниками и взрослыми, не признают иерархии и авторитетов. Еще одна характерная для них особенность - это странность речи. Например, очень педантичная манера разговора, использование более формального и структурированного языка, чем того требует ситуация. Распространённым, но не универсальным признаком данного синдрома, является буквальное понимание сказанного. Наконец, третья особенность - это феноменальная память в области, которая представляет для ребенка интерес. Сам Аспергер называл своих пациентов маленькими профессорами.

Невербальная учебная неспособность привлекает пристальное внимание исследователей и соотносится с синдромом, в котором дети имеют в тесте Векслера "два этажа", где результаты субтестов невербальной шкалы хуже, чем результаты вербальной. Дети с этим синдромом справляются со школьными нагрузками за счёт механического заучивания материала, мыслят конкретно, не умеют взаимодействовать (кооперировать свои усилия) с другими детьми и навязывают другим детям свои представления о том, как следует решать проблему. Смена привычной обстановки часто заставляет этих детей впадать в состояние эмоциональной дезорганизации.

Пример.

Ребёнок (в машине, не узнаёт привычного пейзажа): Папа, это не та дорога, которой я обычно иду домой.

Отец (управляя машиной): Я думал, что на этот раз мы поедем другой дорогой, чтобы выиграть время.

Ребёнок: Но это неправильная дорога!

Отец: Я знаю, что это не та дорога, которой мы обычно ездим, но так будет даже быстрее.

Ребёнок: Мы не можем ехать этой дорогой! Это не то же самое! Я не знаю этой дороги!

Отец: Подумай, не слишком ли много внимания для того, какой дорогой ехать.

Ребёнок: (истерика).

Примечание ОВ

Для сравнения американская статья Like Father, Like Son: Periventricular Nodular Heterotopia and Nonverbal Learning Disorder которую подготовил коллектив авторов Marcia V. McCann, Stephen J. Pongonis, Meredith R. Golomb, Mary Edwards-Brown, Celanie K. Christensen and Deborah K. Sokol J Child Neurol 2008 23: 950

Серое вещество нашего мозга образует кору, а миелинизированные аксоны, словно изолированные кабели, располагаются под поверхностью. Но не всегда. Перивентрикулярная (нодулярная) гетеротопия (periventricular nodular heterotopia, PNH) – редчайшее нарушение миграции нейронов, при котором островки клеток остаются возле желудочков, в толще белых волокон.

Гетеротопия серого вещества - сложная патология с различными причинами. Классическая билатеральная форма ассоциирована с нарушениями в человеческом гене филамина А - Human Filamin A gene (FLNA). Х-сцепленное нарушение - bilateral periventricular nodular heterotopia (BPNH), которое характеризуется BPNH у женщин пренатальной гибелью или более тяжелым фенотипом у особей мужского пола.

Описывают авторы статьи случай Like Father, Like Son (теперь вам понятно, почему исследованы папа и мальчик, девочки гибнут) где у обоих есть генетическое заболевание и у обоих – расстройство переработки визуально-пространственной информации. Авторы статьи делают вывод о том, что у обоих похожие дефициты переработки визуально-пространственной информации: "We present a father and son with bilateral periventricular nodular heterotopia and similar visual-spatial learning deficits, consistent with nonverbal learning disability".

В сондиане мы говорили бы про визуально-пространственный интеллект, и увязывали бы его с hy.

В статье указывается, что социальная неуклюжесть и отца, и мальчика, была однотипной: similar visual-spatial learning deficits, consistent with nonverbal learning disability. То есть, и межличностный интеллект пострадал у обоих тоже. В сондиане мы говорим о hy как о составляющей межличностного интеллекта, обеспечивающей эмоциональный отклик на ситуацию и обратную связь о состоянии других.

Диагноз про "невербальное нарушение обучаемости" в российской научной школе обсуждают как дефициты в работе правого полушария головного мозга.

Американскому nonverbal learning disability в новейшей литературе не особо везёт, - его до сих пор называют противоречивым, малоизученным и т.д. Выборки невелики, и примером из новейшего может быть только такая работа, опубликованная в журнале Child neuropsychology : a journal on normal and abnormal development in childhood and adolescence осенью 2016 года. Журнал выходит с 1995 года в Англии, четыре раза в год.

В статье Social functioning using direct and indirect measures with children with High Functioning Autism, nonverbal learning disability, and typically developing children

сравниваются контрольная группа, высоко функциональный аутизм и невербальная необучаемость, High Functioning Autism (HFA) or nonverbal learning disabilities (NLD), 38 детей, 36 и 31 ребёнок соответственно, и делается вывод о том, что обе группы с диагнозами не распознают невербальные сигналы в поведении. Если вдобавок к этим [правополушарным, добавлю от себя] проблемам у ребёнка были ещё и лобные, то есть нарушения тех самых executive functions, то социальное взаимодействие вообще превращалось в катастрофу. Вывод статьи, - для дальнейшего изучения эту невербальную необучаемость надо объединять с высоко-функциональным аутизмом в одну группу.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

Для исследователей СДВГ (и детей-россыпей, многие из которых имеют диагноз СДВГ) подарочным годом стал 2013-й, когда в диагностическом руководстве появился диагноз синдрома дефицита внимания с/без гиперактивностью У ВЗРОСЛЫХ.

Так было признано официально, что предсказание "он перерастёт это" не всегда сбывается. И если раньше диагноз СДВГ ставили только лицам младше 17 лет, то есть детям и подросткам, то теперь его ставят и взрослым. Это наводит на нехорошие мысли про лотерейный билет на каторгу, не родительскую, так супружескую.

Разумеется, после того, как стало "можно" говорить взрослых с СДВГ, исследователи бросились изучать, какие объёмы рынка новый диагноз предлагает (не забываем, что в Западных странах СДВГ означает приём лекарств-психостимуляторов, которые надо покупать по рецепту = платим врачу за визит, и делать это в аптеке = платим за лекарство).

Впереди планеты всей в этой теме оказалась Калифорния. Учёные пришли к армейскому начальству и сказали: "Дайте протестировать ваших молодых здоровых мужчин, вдруг они СДВГ-нездоровые?" Начальство согласилось, и результатом стало открытие, опубликованное в журнале Journal of attention disorders, который издаётся в США с 1996 года, выходит 8 раз в год http://journals.sagepub.com/home/jad.

Статья октября 2016 года, Adult ADHD Symptomatology in Active Duty Army Personnel: Results From the Army Study to Assess Risk and Resilience in Servicemembers рассказывает о том, как обследовали 21,449 active duty soldiers, больше двадцати тысяч военнослужащих, и что каждый 14-й или каждый 11-й (смотря по какому опроснику измерять) молодой, перспективный, положительный во всех отношениях мужчина невнимательный и/или гиперактивный.

The estimated prevalence of ADHD in this sample was 7.6% and 9.0% depending on diagnostic method.

В этой статье учёных поджидал ещё один нежданчик. Предполагалось, что СДВГ встретится в младшей возрастной группе, 18-19 лет, мол, ещё не успели созреть, но вот-вот дозреют все (тем более, на армейской-то службе). А оказалось, что пик СДВГ в возрастной группе 25-29 лет.

Contrary to initial hypotheses that ADHD would be highest in the 18- to 19-year-old age-group, the age distribution of ADHD in this study was centered around the 25- to 29-year-old age-group.

- Погодите! - воскликнули психологи из Лондона. - Если они всегда были среди нас, эти взрослые с СДВГ, то почему мы их не замечали, когда они нам жаловались на свои трудности? Куда они подевались от нашего диагностического глаза, может, мы записали их в какую-то другую категорию, а они на самом деле взрослые с СДВГ?

Эти добрые люди в декабре 2016 года опубликовали в британском журнале The British journal of clinical psychology, который выходит с 1981 года четыре раза в год http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)2044-8260 статью с названием

Fatigue in an adult attention deficit hyperactivity disorder population: A trans-diagnostic approach,

где сравнили здоровых взрослых (в статье они называются 211 Healthy Controls), то есть контрольную группу, со взрослыми, которым был поставлен диагноз СДВГ (243 человека) и взрослыми, у которых уже был диагноз "синдрома хронической усталости" (86 человек).

Ни для кого не стало сюрпризом, что люди с СДВГ устают больше здоровых, и 62% из них можно было прямо сейчас ставить диагноз "синдром хронической усталости". Между группами взрослых с диагнозами СДВГ и синдромом хронической усталости вообще практически не было различий.

- Именно в этой диагностической категории они от нас и прятались!

Так что, если взрослый жалуется вам на хроническую усталость - проверьте его на СДВГ для взрослых.

Школьные психологи посмотрели на клинических и решили, что настало время бросить в копилку свои пять центов. "А почему все так уверены, что перерастают?" - задали они риторический вопрос и придумали дать взрослым контрольные задания на чтение и арифметику.

Американские авторы опубликовали работу в журнале по педиатрии, посвящённом вопросам развития и поведения детей, Journal of developmental and behavioral pediatrics. Он издаётся с 1980 года и выходит 9 раз в год (то есть проект не сдох в первые год-два и статей в него присылают так много, что они могут публиковать по 90 оригинальных научных исследований в год минимум). Всё это говорит о репутации журнала, в непрестижные не пишут и не шлют своих работ.

Статья называется Academic Achievement in Adults with a History of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Population-Based Prospective Study и замалчивает факт о том, что взрослые с СДВГ прекрасно живут, любят и работают и в профессиональной помощи совершенно не нуждаются.

Психологи взяли данные о детях 1976-1982 годов рождения (5699 человек), посмотрели, кто из них всё детство проходил с диагнозом СДВГ (таких оказалось 232 человека, 72% из них были мужского пола) и позвали их поучаствовать в тестировании.

Понятно, что была контрольная группа (335 человек, 62% мужчины). Результаты показали, что в группе взрослых с СДВГ средний тестовый балл по заданиям на чтение был 95 (в контрольной 101), а по заданиям в арифметике 87 (против 98).

- А СДВГ продолжает влиять и на взрослых тоже! - написали в январском номере 2017 года школьные психологи.

- А мы это ещё в 2013 году сказали! - могли бы ответить им клинические психологи, но не скажут ни слова, потому что этика требует от коллег не дразнить друг друга, а быть доброжелательными и кооперативными.

Разумеется, и те и другие, как приличные люди, не стали упоминать в статьях прискорбный факт, что много лет родителей детей с СДВГ запугивали тем, что ребёнок станет алкоголиком, игроманом, попадёт в тюрьму и вырастет совершенно маргинальным типом. Ничего такого в сравнительных исследованиях взрослых с СДВГ и без не обнаруживается.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ГЛАВА 3 (окончание)

Импульсивность

Дети с СГДВ печально известны дезорганизованным, беспорядочным поведением, его ещё называют двигательной расторможенностью, и слабым импульс-контролем, его ещё называют импульсивностью. Импульсивные дети, с которыми я работал, были разными. Одни были импульсивны на словах, другие были импульсивны в действиях, третьи были импульсивны в чувствах. Первую группу я условно назвал "выпаливающие "Нет!"". У таких детей срывается с языка "нет!" каждый раз, когда кто-нибудь просит их сделать что-нибудь.

Восьмилетний мальчик с СГДВ и синдромом Аспергера, который приходил в мой офис раз в неделю, знал, что первые десять минут сессии будут заняты моим разговором с его матерью. Мальчик в этом время играл в комнате для ожидания, и знал, что через десять минут я приглашу его войти в мой кабинет, чтобы играть в игру. Ему нравилось бывать в кабинете больше, чем играть в моей комнате для ожидания, однако каждый раз, когда я открывал дверь и говорил : "О'кей, Том, теперь твоя очередь, входи", он выпаливал в ответ "Нет!" Приблизительно через 30 секунд без каких-либо дополнительных слов с моей стороны он входил в мой кабинет. Его импульсивное высказывание "Нет!" было способом совладания с ситуацией приглашения. Это был его ответ на необходимость выбирать, как отреагировать на приглашение. Для меня скоропалительный ответ "Нет!" Тома означал, что так он даёт людям знать - ему нужно время, чтобы отреагировать подходящим образом.

Вторую группу детей я условно называю "делающие одно и то же". Проблемы, с которыми мы сталкиваемся, редко настолько просты, что имеют одно прямое простое решение. Большинство проблем многоплановы и имеют разные варианты решений. Другими словами, большинство проблем быстро и просто в одной действие не решаемы. Ребёнок, который откликается на стимул стереотипным действием, располагает "ограниченным репертуаром" действий. Из-за малого объёма оперативной памяти он предвидит одно-два ближайших действия, а не пошаговую последовательность четырёх-пяти действий, не прогнозирует, что его действие окажется неадекватным ситуации, и затрудняется понять, что он сделал не так. Он либо сразу лезет в драку, либо извергает ругательства, либо бросает вещи, - даже тогда, когда способен представить другой способ реагирования и решения проблемы или прочесть о нём.

Дефицит оперативной памяти

Оперативная память (или рабочая память, working memory, может быть словесной, образной и памятью на физические действия) помогает нам решать многоуровневые задачи. Вы решаете многоуровневую задачу когда ведете автомобиль, потому что вы смотрите на дорогу перед собой, обращаете внимание, не превышаете ли вы скорость, отслеживаете, что вокруг вас делают автомобили, слушаете радио, и думаете о делах, которые вы запланировали на вечер. Трудности с оперативной памятью выглядят так: этот ребёнок "способен держать в уме только одну-единственную мысль". По аналогии с работой за компьютером, это пользователь, который умеет открывать только одно "окно" и умеет работать только в одном компьютерном приложении.

Джек, четырнадцатилетний мальчик с СГДВ, который выкрикивает ответы на уроках, пояснил мне: "Если ждать до тех пор, пока меня спросят, я забуду, что я хотел сказать. А если пытаться помнить, что я хотел сказать, я не улавливаю о чём идёт обсуждение вокруг, которое продолжается. Когда я говорю ответ сразу, получается лучше всего, - если ждать, я или не знаю что отвечать или даю ответ, который давно уже никому не нужен".

Дети, чей объём оперативной памяти мал, обычно ведут диалог, где честно сообщают родителю о своём затруднении:

Родитель: Я сегодня немного спешу. Заканчивай свой завтрак, клади тарелки в раковину и приготовься к школе.

Ребёнок: Но я ещё не доел.

Родитель: Почему бы тебе не захватить яблоко или что-нибудь еще. Давай, поторопись! Я должен забросить кое-что на почту по пути!

Ребёнок: Я не могу сделать этого!

Родитель: Ты не можешь сделать что? Почему ты всегда делаешь это, когда я спешу? Только в этот раз не мог бы ты, пожалуйста, сделать то, что я говорю без спора?

Ребёнок: Я не знаю, что делать!

Родитель: Я только что сказал тебе, что делать! Не раздражай меня сегодня!

Ребёнок: (истерика).

Ребёнок, который затрудняется переключать внимание и мышление, работает медленно. Ему нужно время, чтобы перейти от одного открытого окна в компьютере к другому.Ребёнок, который НЕ имеет проблем с объёмом рабочей памяти и НЕ затрудняется переключать внимание и мышление, работает - продолжая аналогию с компьютером, - в нескольких программах одновременно. На его компьютере открыто приложение "определение проблемы". Он открывает файл и начинает определять, что за проблема перед ним. Прежде чем решить проблему, вам нужно идентифицировать её. Вторая программа, которая открыта в отдельном окне, помогает ребёнку искать в архиве записей сведения о том, как он решал такие проблемы в прошлом, какие удачные и какие безрезультатные действия он совершал, чтобы решить такую же проблему раньше. Окно, где идёт идентификация проблемы, продолжает оставаться открытым, ведь оно необходимо для размышлений. Третья программа продолжает нить ваших рассуждений, вы сопоставляете прошлый опыт с сегодняшней ситуацией, в третьем окне программа ищет ответ на вопрос, какое из возможных решений этой проблемы будет работать лучше всего при существующих обстоятельствах? Естественно, нет смысла работать в окне прогноза, если вы не знаете, как определить проблему и как вы решали раньше подобные проблемы.

Ребёнок, у которого дефицит рабочей (оперативной) памяти, не способен работать в трёх окнах одновременно, и его процесс продумывания решения останавливается, компьютер "зависает".

Примечания ОВ

В тесте Векслера информацию об объёме рабочей памяти и способности переключать внимание и мышление дают два субтеста. Первый называется "Цифровые ряды", которые просят воспроизвести в прямом и обратном порядке, второй "Арифметический", где нужно решать в уме арифметические задачи. В психиатрическом клиническом интервью mini-mental применяется метод, просят от 100 вычитать по 7. Для детей существует упрощённый вариант mini-mental, называние букв алфавита в прямом порядке, отсчитывание от 20 в обратном порядке, отсчитывание от 1 до 40 через три единицы.

Эмоционально незрелый ребёнок, "ужасный двухлетка", испытывает в ситуации "зависания" острейшее чувство досады, его восприятие теряет границы, в том числе и границы дозволенного и недозволенного поведения, и он "рассыпается". Кричит, ломает карандаш, рвёт тетрадь, пинает ногой учителя и т.д.

Рассыпание

У некоторых людей существует способность диссоциации, отделения эмоций от мыслей, в психологии это иногда называют психологической защитой "изоляция аффекта", навык бесстрастного, холодного, безэмоционального взвешивания альтернатив. Навык изоляции аффекта позволяет тренированным взрослым рационально и логически обдумывать решения проблемы в стрессовой ситуации. Дети не умеют сознательно "отставлять в сторону эмоции". Они эмоционально вовлекаются в стрессовую ситуацию и не могут начать думать ясно, пока не выплеснут чувства в крике, плаче, агрессивном действии, не отреагируют их в оскорблениях или самоповреждающем действии. У детей может быть в голове готовое знание о том, как решается проблема (вне стрессовой ситуации, в спокойных условиях они могут продемонстрировать это знание в действии), но в момент, когда родитель сердится на ребёнка и эмоции накаляются, дети откликаются на эмоцию взрослых, вовлекаются эмоционально в стрессовую ситуацию и их мышление становится дезорганизовано аффектом. Вот как это выглядит в жизни:

Родитель: Пора заканчивать играть в Nintendo и готовиться ко сну.

Ребёнок, отвечая больше эмоциями, чем разумом: Черт возьми! Я прямо в середине важной игры!

Родитель: Ты всегда прямо в середине важной игры. Иди спать! Сейчас же!

Ребёнок: Чёрт возьми! Ты заставил меня провалить игру!

Родитель: Я испортил твою игру? Залезай в свою койку, пока я не испортил что-нибудь еще!

Ребёнок: (истерика).

Как демонстрирует этот диалог, ваша вспыльчивость и ваше желание настоять на немедленном выполнении вашего указаниям эмоционально "перегрузили" ребёнка. Он не смог выдержать нагрузку имеющейся досады (из-за происходящего в игре), отреагировать на изменение ситуации (ваше требование для него - новость) и справиться с новой досадой (вы не сочувствуете ему, вовлечённому в игру) и гневом на вас (из-за вас он отвлёкся и не смог уделить должное внимание игре). Управлять своими эмоциями он не может, думать рационально не способен, - в итоге отреагирует эмоции истерикой.

Я часто рассказываю детям-россыпям, их родителям и учителям, что терапия "рассыпания" преследует две цели.

Цель номер два: думать ясно во время фрустрации.

Цель номер один: оставаться достаточно спокойным, чтобы достичь цель номер два.

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

В 2014 году в МГУ была защищена диссертация на соискание учёной степени кандидата психологических наук по специальности 19.00.04 "Медицинская психология"

Агрис Анастасия Романовна

Дефицит нейродинамических компонентов деятельности у детей с трудностями обучения

Вот тут есть полный текст этой работы

http://istina.msu.ru/media/dissertations/dissertation/67b/56...

Я процитирую прекрасный параграф, сравнивающий наши и зарубежные исследования одной и той же нейропсихологической темы: нарушения обучаемости. Он про психофизиологию, тот самый "хард", на который будет надстраиваться наш жизненный опыт, убеждения, представления и отношения, "софт".

Если психолог говорит вам, что софт может работать без хорошего харда, не верьте ему :)

Слово А.Р. Агрис:

"Соотнесение данных работ с результатами зарубежных исследований несколько затруднено, в первую очередь из-за различия в используемой терминологии, а также в самой методологии проведения нейропсихологического исследования.

В зарубежных работах понятия «нейродинамика» и «активация» в нейропсихологическом ключе не используются, а преобладание тестовых методов с точными количественными замерами затрудняет поиск в этих работах тех качественных описаний дефицита работоспособности, которые характерны для отечественных исследований.

Поэтому необходимо остановиться подробнее на тех терминах, которые используются зарубежными авторами для описания детей с дефицитом нейродинамических характеристик деятельности.

В зарубежной детской нейропсихологии трудности обучения обычно классифицируются по наиболее нарушенным навыкам. Традиционно среди трудностей обучения выделяют нарушения чтения (reading disabilities – этим термином может описываться и сочетанное нарушение чтения и письма), нарушения письма (written expression disabilities) и счета (mathematics disabilities) (Hale, Fiorello, 2004; D'Amato, Fletcher-Janzen, Reynolds (Eds.), 2005; Fletcher et al., 2006). Им соответствуют широко распространенные как в России, так и за рубежом названия «дислексия», «дисграфия» и «дискалькулия». Также широко распространено в настоящее время деление трудностей обучения на вербальные (verbal learning disabilities) и невербальные (nonverbal learning disabilities)".

У нас в Лиге психотерапии был пост о дискалькулии

http://pikabu.ru/story/esli_vash_rebyonok_nenavidit_matemati...

"Для того чтобы понимать, в каком общепсихологическом контексте рассматриваются в зарубежных работах понятия работоспособности и утомления, обратимся к термину «когнитивная нагрузка» (cognitive (processing) load) (Sweller, 1988). Данное понятие чаще всего используется для описания ограничений в функционировании рабочей памяти (working memory), одной из составляющих частей системы управляющих функций (executive functions).

Уровень нагрузки зависит от сложности самого задания (intrinsic cognitive load), условий его предъявления (например, одна и та же инструкция может быть дана в виде простой наглядной схемы или объяснена сложными словами) (extraneous cognitive load) и объективных закономерностей конструирования и автоматизации когнитивных схем, которые применяются для обработки связанной с заданием информации (germane cognitive load) (Sweller et al., 1998).

Степень когнитивной нагрузки напрямую связана с соотношением автоматических и контролируемых процессов при выполнении конкретной задачи (Shiffrin, Schneider, 1977): чем больше процессов нуждаются в произвольном контроле, тем больше степень когнитивной нагрузки. Также уровень когнитивной нагрузки напрямую связан со скоростью переработки информации (processing speed).

В стандартной батарее для оценки интеллекта Wechsler Intelligence Scale for Children IV (WISC-IV) (Wechsler, 2003) для оценки скорости переработки информации применяются субтесты по типу «шифровки» (“Coding”) и поиска целевых стимулов среди дистракторов, то есть различных по сложности вариантов корректурной пробы (“Symbol search”, “Cancellation”)".

Мы рассказывали об этом в Лиге психотерапии в посте

http://pikabu.ru/story/rebyonokrossyip_4484899

"Выявлена тесная связь между показателями скорости переработки информации и формированием беглого чтения, а также вероятное вторичное влияние этих дефицитов на процессы понимания текста.

Здесь имеет место следующая цепочка событий: медленный темп переработки информации снижает беглость чтения, а медленное, произвольно контролируемое и энергозатратное чтение приводит к избыточной когнитивной нагрузке, при которой у рабочей памяти не остается ресурсов для анализа содержания, что отражается на понимания смысла прочитанного (Shankweiler, 1999; Wolf, Katzir-Cohen, 2001).

Возникает т.н. эффект «бутылочного горлышка» (“a bottleneck effect”), хорошо известный в когнитивной психологии: чем более энергоёмкие процессы требуются для работы с информацией, тем меньше пропускная способность канала для её переработки, при увеличении количества сложной для переработки информации происходит сужение канала, что не может не сказываться на продуктивности переработки".

Если вы сумели дочитать пост до этого места, не потеряв нить рассуждений, у вас нет ничего из вышеперечисленного :)

"Ещё одна современная теория дислексии связывает нарушения чтения с замедленным переключением внимания (sluggish attentional shifting) (Hari, Renvall, 2001). Согласно ей, система внимания дислексиков нарушена в звене высвобождения (disengagement), то есть отвлечения внимания от текущего объекта для последующего его перевода и вовлечения (engagement) в обработку других данных.

В исследовании различных подсистем внимания у детей с дискалькулией (Askenazi, Henik, 2010) был показан дефицит подсистемы управления вниманием (обеспечивающей произвольное селективное внимание) и подсистемы бдительности (алертности), отвечающей за состояние селективной готовности к появлению определенной стимуляции. Этот дефицит соответствует слабости III и I блоков мозга в терминах отечественной нейропсихологии.

Как уже обсуждалось выше, неавтоматизированные (effortful) процессы требуют постоянного энергоемкого произвольного контроля, что приводит к избыточной когнитивной нагрузке (cognitive load)".

"Сам термин «утомляемость» («истощаемость»), тесно связанный в

отечественной нейропсихологии с представлениями о симптомах слабости I функционального блока мозга, довольно редко встречается в современных нейрокогнитивных исследованиях по проблеме трудностей обучения.

Во многом это связано с тем, что исследования связи утомления и когнитивного функционирования показывают, что у многих категорий пациентов сильное субъективное утомление в большей степени коррелирует не с нейрокогнитивным, а с психиатрическим дефицитом (см. обзор DeLuca (Ed.), 2005).

На здоровых испытуемых получены данные о влиянии утомления на функции бдительности (vigilance) и поддержание общего функционального состояния (alertness) (там же). Другая группа данных позволила сделать выводы о связи утомления и управляющих функций (executive functions) (van der Linden et al., 2003 a, b; и др.).

Данные исследования показывают, что утомление в первую очередь влияет на эффективность процессов планирования и контроля, а не на автоматизированные и рутинные действия".

"В части работ по трудностям обучения утомление все же становится предметом исследования. В работах ученых из университета г. Осако (Япония) изучалась связь повышенной утомляемости (fatigue) учащихся начальной и средней школы (которая оценивалась по данным опросника) и показателей их когнитивного функционирования.

В этих работах было показано, что для учащихся младших классов с повышенной утомляемостью характерны дефицит переработки двигательной информации (motor processing), а в средней школе – слабость рабочей памяти (working memory) и процессов распределения и переключения внимания (divided and alternative attention) (Mizuno et al., 2011 a).

Той же группой авторов (Mizuno et al., 2011 b) было проведено исследование

нейрокогнитивных предикторов возникновения повышенной утомляемости, показавшее, что дети со сниженной скоростью переработки зрительной информации и дефицитом различных компонентов системы внимания входят в группу риска по возникновению явлений повышенной утомляемости.

Важно отметить, что признаки, которые в отечественной нейропсихологической литературе описываются как дефицит нейродинамических компонентов деятельности, не входят в принятые в международных классификаторах болезней симптомы вербальных и невербальных трудностей обучения (Международная классификация болезней…, 1995; APA, 2000).

Как правило, проблемы поддержания стабильной работоспособности и внимания приводят к постановке дополнительного диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью/без гиперактивности» (attention deficit/hyperactivity disorder), а проблемы, связанные с различными компонентами двигательной сферы – к диагнозу «расстройство координации движений» (developmental coordination disorder)".

Всё правда :)

Про утомляемость на Западе нет внятной идеи, откуда она берётся и куда девается.

Мы обсуждали эту тему в эссе Событийный лимит здесь на Пикабу