likedoc

Много скепсиса собрала последняя новость про запуск сервиса постановки предварительного диагноза на основе нейросетей от Сбера.

⠀

Большинство негатива я заметил именно со стороны медиков.

«Это очередной отмыв денег», «лучше МРТ бы купили в города», «диагноз не достоверен - про психиатрию вообще забыли» и т.д.

Медики по своей сути очень консервативны и это оправдано. Ведь речь идёт о жизни и здоровье людей.

⠀

Однако про сам искусственный интеллект у большинства знания поверхностные и они не догадываются, что пользуются им ежедневно.

⠀

Попробуйте в Google сделать поиск по картинке и загрузить яблоко. Он найдёт сотни похожих изображений и даже определит, что вы загрузили именно зелёное яблоко. Откуда он это знает?

⠀

А TikTok, YouTube, Netflix - у каждого из нас будет своя лента и свои рекомендации, которые с высокой вероятностью нам понравятся.

⠀

Никто не говорит, что врачей собираются заменить и скоро всех будут лечить роботы. Скорее цель разработок в помощи анализа данных и поддержки в принятии решений.

⠀

Довольно часто врачи консультируются друг с другом, обсуждают нестандартные клинические случаи. Консилиумы во многих учреждения обязательны, даже с юридической точки зрения!

⠀

Одна голова хороша, а две лучше!

Несколько разных врачей на основании одних и тех же жалоб ставят разные диагнозы.

В неврологии это особенно чувствуется. Ты поговорил с пациентом, собрал анамнез и даже посмотрел снимки, но после неврологического статуса предположение о диагнозе может существенно измениться.

⠀

Недавно был пациент от известного невролога, но он его не раздевал и не посмотрел подробно. У нас разошлись взгляды в диагнозе и лечении.

⠀

Ещё пример. Был пациент, которого собирались оперировать по поводу эпилепсии. Его снимки МРТ смотрели и рентгенологи, нейрохирурги и неврологи. Перед операцией ему решено были провести пробу Вада и при ангиографии случайно выявили аневризму. Пересмотрели МРТ. Плохо, но видно. Ее никто не заметил, так как все рассматривали зону «интереса». Тактика тоже сразу изменилась.

⠀

Медицина - это не точная наука, а искусство. Здесь нельзя быть ни в чем уверенным на 100%


Врач-невролог, Смирнов П.В.

Фантомная боль - это хроническая боль, которая ощущается в несуществующей конечности. Когда-то давно врачи считали, что этот феномен является психологической проблемой. На настоящий момент доказано, что это не так.

Частота возникновения боли после ампутации конечностей составляет 50–80%

Фантомные ощущения встречаются не только после ампутации рук или ног, но и любых других частей тела. Например, фантомная боль после удаления груди встречается в 26% случаев.

Различают:

- безболезненный фантом (только ощущение удаленной конечности)

- болезненный фантом (начиная от чувства "стягивания", до типичных пароксизмов нейропатической боли: жжение, ударов тока и т.д.)

Отдельно стоит боль в культе - нейропатическая боль, вызванная невромой на конце пересеченного нерва.

Почему возникает?

Если упростить, то после ампутации головной мозг теряет информацию от недостающей части тела и думает, что «что-то не так», как реакция – боль.

По данным исследований на функциональной МРТ и ПЭТ, участки мозга, связанные с ампутированными конечностей проявляют активность, когда человек чувствует фантомную боль

Иногда мозг может «запутаться» и переназначить ампутированную руку на другую часть тела. Тогда прикосновение к щеке, ощущается как-будто к руке.

Профилактика

Больший риск возникновения фантомной боли у тех, кто до удаления испытывает боль. Поэтому рекомендуется максимально обезболить конечность перед ампутацией.

Лечение фантомной боли

Исследования в области лечения этого заболевания ведутся довольно давно, но к сожалению нет метода, который бы обладал 100% эффективностью. Также имеется ограниченное количество научных данных, подтверждающих их эффективность.

Приведу только те, об эффективности которых заявляется во многих исследованиях и присутствуют в клинических рекомендациях по лечению нейропатической боли.

Лекарственная терапия:

Ни одно лекарство не работает для всех, и не всем лекарства помогают.

Применяется препараты из групп:

- антиконвульсантов;

- антидепресантов;

- антагонистов NMDA-рецепторов.

Нефармакологические методы:

- транскраниальная магнитная стимуляция;

- транскраниальная стимуляция постоянным током;

- чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС);

- зеркальная терапия.

Хирургическое лечение:

- электростимуляция спинного и/или головного мозга;

- коррекция культи и нервов.

Статья подготовлена врачом неврологом-алгологом Смирновым П.В.

Ссылки на актуальные научные исследования по фантомной боли

1. Neuromodulation Techniques in Phantom Limb Pain: A Systematic Review and Meta-analysis, 2020. doi: 10.1093/pm/pnaa039

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32176286/

2. Treatment Strategies and Effective Management of Phantom Limb–Associated Pain. Current Pain and Headache Reports, 2019

doi:10.1007/s11916-019-0802-0

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31359171/

3. A systematic review on the treatment of phantom limb pain with spinal cord stimulation, 2016

doi:10.2217/pmt-2016-0041

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27780402/

4. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for phantom limb pain in landmine victims: A double-blinded, randomized, sham-controlled trial

doi:10.1016/j.jpain.2016.05.003

https://www.jpain.org/article/S1526-5900(16)30064-5/fulltext

5. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли, 2018

https://painrussia.ru/russian-Journal-of-Pain/10.25731/RGBol...

6. Клинические рекомендации «хирургическое лечение хронического нейропатического болевого синдрома», 2015

https://ruans.org/Text/Guidelines/neuropathic_pain.pdf

Уважаемые пациенты, их родственники и коллеги! В интернете мало понятных и достоверных сведений о возможностях глубокой стимуляции при болезни Паркинсона. Одни слишком завышают, другие слишком занижают возможности такого лечения.

В данной статье постарался описать самые важные моменты касательно данного метода лечения!

Глубокая стимуляция мозга или DBS - это хирургический метод лечения некоторых заболеваний, сопровождающихся расстройством движений, в основном болезни Паркинсона. В ее основе лежит высокочастотная стимуляция глубинных структур головного мозга посредством имплантированных электродов.

Глубокая стимуляция головного мозга применяется уже более 40 лет во всем мире и считается высокоэффективным методом лечения развернутых и поздних стадий болезни Паркинсона.

КОГДА СТОИТ ЗАДУМАТЬСЯ ОБ ОПЕРАЦИИ?

К сожалению, болезнь Паркинсона является хроническим заболеванием, которое со временем прогрессирует. Чтобы поддерживать двигательную активность пациента с течением времени приходиться увеличивать количество принимаемых препаратов. Возникают осложнения лекарственной терапии в виде моторных флуктуаций (неравномерный эффект действия разовой дозы препарата леводопы) и лекарственных дискинезий (неконтролируемые хаотичные движения), которые, как правило, плохо поддаются коррекции. В таком случае выходом является применение хирургического лечения – глубокой стимуляции мозга.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ:

- наличие инвалидизирующего тремора, резистентного к медикаментозному лечению;

- наличие инвалидизирующих лекарственных дискинезий, не поддающихся медикаментозной коррекции;

- наличие инвалидизирующих моторных флуктуаций, не поддающихся медикаментозной коррекции;

КРИТЕРИИ ОТБОРА НА ОПЕРАЦИЮ:

Истинная болезнь Паркинсона при длительности заболевания не менее 5 лет.

Развернутая и поздняя стадия (3 ст. и выше по Хен-Яру)

Снижение качества жизни вследствие гипокинетических флуктуаций и/или медикаментозных дискинезийпри невозможности адекватного медикаментозного контроля

Возраст до 70 лет (относительное ограничение, возможно и в более позднем возрасте)

Высокая эффективность терапии леводопой (снижение тяжести двигательных нарушений на фоне приема тестовой дозы леводопы не менее чем на 50% по III части шкалы UPDRS)

Двигательная активность на фоне действия леводопы (ON-состояние) по шкале Schwab and England 70% и выше.

Отбор на операцию, как правило, проводит невролог-паркинсонолог, прошедший обучение и имеющий опыт в работе с данной технологией и затем представляющий пациента нейрохирургу.

ЧЕГО ЖДАТЬ ОТ ОПЕРАЦИИ?

При соблюдении критериев отбора пациентов и технически правильной выполненной операции все пациенты испытывают облегчение симптомов заболевания сразу после операции (даже до включения нейростимулятора).

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ DBS:

- уменьшение количества применяемых препаратов;

- снижение выраженности ригидности, тремора, гипокинезии;

- устранение тяжелых эпизодов «включения», «выключения»;

- уменьшение застываний в выключенном состоянии;

- уменьшение выраженности лекарственных дискинезий.

Недавно опубликованы исследования, в которых сообщается положительное влияние операции на настроение и поведение пациентов после операции.

ВАЖНО!

Около 30-40% пациентов испытывают завышенные ожидания относительного возможностей оперативного лечения. К сожалению, операция не вылечивает заболевание, которое со временем прогрессирует. Но способна значимо улучшить качество жизни, в первую очередь двигательную функцию.

DBS никак не влияет на нарушение речи, памяти, поддержании равновесия и некоторые другие симптомы.

Операция является дорогостоящей и достаточно сложной в техническом выполнении. В России глубокая стимуляция мозга при болезни Паркинсона выполняется в ведущих нейрохирургических центрах страны (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Тюмень) высококвалифицированными нейрохирургами.

Имплантируются системы стимуляции, как правило, Американского производства, которые используются в Израиле, США и странах Европы.

В последнее время ставятся перезаряжаемые системы стимуляции, легкие в техническом обслуживании, которых хватает на 8-10 лет жизни.

Гражданам Российской Федерации операции доступны по квотам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и на платной основе. Очередь на операцию по квотам в среднем составляет 1-2 года.

С уважением, врач невролог-паркинсонолог

Смирнов Павел Вячеславович

В действительно малые церебральные аневризмы почти никогда не проявляются клинически и обычно обнаруживаются после кровоизлияния или являются случайной находкой.

⠀

Большая же аневризма, которая растет, может давить на ткани и нервы, вызывая клинику:

- боль над и позади глаза;

- расширение зрачка;

- двоение в глазах.

⠀

Если аневризма лопается, ее симптомы ни с чем не перепутать! Человек всегда испытывает внезапную и чрезвычайно сильную головную боль (самую сильную головную боль в своей жизни), часто сопровождающуюся тошнотой, рвотой, двоением в глазах, напряжением мышц шеи, светобоязнью, могут быть судороги.

⠀

❗️Перед большим кровоизлиянием за несколько дней или недель до значительного разрыва описаны случаи, когда аневризма начинала «подтекать». Это так называемое «сторожевое» кровотечение.

При нем могут быть все вышеуказанные клинические симптомы.

⠀

Однако только в 1 случае из 10, сопровождающихся исключительно внезапной головной болью будет выявлено кровоизлияние!

Наиболее частыми видами  головной боли являются мигрень, головная боль напряжения, головная боль, связанная с сексуальной активностью или физической нагрузкой.

⠀

В общем всегда нужно помнить, что кроме тщательного сбора анамнеза, важен клинический осмотр, особенно уделять внимание глазодвигательным нарушениям.

❗️Внезапная, сильная головная боль, особенно когда она сочетается с какими-либо другими симптомами требует немедленного обращения к врачу.

С болью в спине сталкивается в какой-то момент своей жизни каждый человек. И почти каждый, что болят у него грыжи, ведь они тоже есть почти у каждого. Это не совсем так. На самом деле  грыжи есть почти у всех, но проявляют себя лишь в 5% случаев. ОБЯЗАТЕЛЬНО!!! ЗНАЧИМАЯ ГРЫЖА ВСЕГДА сопровождается распространением боли в ногу или руку!

Если такая ситуация возникла – крепитесь. Вам придется побороться! Сейчас на «хайпе» тема резорбции грыжи. Да-да! Она существует и вполне реальна! Статьи о резорбции есть повсюду.

Однако не все грыжи способны «рассосаться» сами или пройти на фоне лечения. Иногда ситуация приобретает жизнеугрожающий характер. У людей отказываются ноги, руки, не могут сходить в туалет и заниматься продолжением рода…

Чтобы до такого не доводить заботливые неврологи отправляют своих любимых пациентов на консультацию к нейрохирургу, чтобы тот высказал свое экспертное мнение.

Операции по поводу грыж межпозвонковых дисков выполняются очень часто. И действительно, многие люди! Особенно мужского пола с радостью оперируются даже при наличии только относительных показаний. Дело в том, что операция дает практически мгновенный результат! Добрый доктор в считанные часы убирает «камень с рельсов» и вы вновь чувствуете себя молодым и здоровым и бежите на работу. Согласитесь, некогда молодому мужчине, у которого жена и дети сидеть на больничном и ходить магнит прикладывать. Ему нужно прооперироваться, а на следующий день встать как будто ничего и не было и работать. Да еще и говорят импотенция из-за этих грыж бывает - таким почти ни один мужик рисковать не готов)

С другой стороны выбор ХИРУРГА, МЕСТА И ТИПА операции парой сложнее, чем выбор ЖЕНЫ.

Есть такое понятие как СИНДРОМ ОПЕРИРОВАННОГО ПОЗВОНОЧНИКА (СОП), дословно — синдром неудачно оперированного позвоночника (Failed back surgery syndrome, FBSS). Встречается от 5 до 50% случаев в зависимости от центра проведения операции.

Причин у данного состояния много – это и выполнения операции, когда она не нужна, не тот способ операции, неправильная хирургическая техника (мини-инвазивные вмешательства не гарантируют отсутствие рецидива, но деньги вам не вернут). Подробней обо всех причинах написано у меня в инстаграм.

С другой стороны был у меня пациент на приеме, который оттянул операцию до того, пока стакан держать в руке уже не смог. Сказал, что не нашел хирурга с «золотыми руками».

Таким образом, выводы и практические рекомендации:

1. Грыжи дисков часто проходят сами или на фоне адекватной терапии. Не спешите ложится под нож, если нет абсолютных и показаний или жизненных причин.

2. Относитесь к выбору хирурга, как к выбору жены. Операции часто делаются по квотам ВМП. Потратьте время на поиск хирурга, а не на разрекламированную дорогую операцию в частном центре.

3. При возникновении рецидива или осложнения не спешите расстраивается. Часто все можно исправить. Сделайте повторные снимки и обратитесь за консультацией к хирургу, который оперировал. Одни совсем не рады переделывать за другими.

4. Если повторная операция не показана, то нужно пройти адекватное консервативное лечение (таблеточки, блокады, физиотерапию) - должно помочь. В случае неэффективности - высокотехнологичная медицинская помощь по квотам - стимуляция спинного мозга (лучшее, что придумано, но подходит не всем, увы).

Обо мне: врач-невролог Смирнов П.В. из СПб.