MD.Zhops

На данный момент для взрослых доступны две вакцины: Адасель (дифтерия, коклюш, столбняк) или АДС-М (только дифтерия и столбняк. Я всегда рекомендую делать адасель, поскольку коклюш, хоть и не смертельно опасная инфекция для взрослых, но очень неприятная

Корь, краснуха, паротит имеют схожие показания. Для взрослых необходимо рассмотреть хотя бы одну дозу вакцины, если нет уверенности в вакцинации или нет иммунитета (можно посмотреть анализ). Часто рекомендую 2 дозы с интервалом в 28 дней для студентов, медицинских работников, путешественников. Кроме того, ревакцинация может быть рассмотрена по эпидемиологическим соображениям при эпидемии кори или при поездке. На данный момент существуют два способа привиться: вакцина MMR2 (корь, крснуха, паротит), либо отдельные живые вакцины против этих возбудителей. MMR2 достаточно плохо поставляется в Россию, так что чаще выбор падает на отечественные живые вакцины, которые хорошо работают и хорошо переносятся

Вирус папилломы человека - достаточно новая вакцина, которая, по сути, защищает от онкологии половых органов. Вакцинация взрослых дает меньше пользы, поскольку у них больше шансов уже быть инфицированными ВПЧ (передается половым путем). Однако, для взрослых я также часто рекомендую вакцинироваться вне зависимости от того, есть впч или нет (речь идет сейчас именно о впч с локализациях на половых органах). Вакцинироваться можно трехкратно по схеме 0-2-6 (вторая через 2 месяца после первой, третья через 6 месяцев после первой), двукратно по схеме 0-6 или даже однократно. Однократная вакцинация дает меньшую степень защиты и часто рекомендуется в бедных странах.

Существуют несколько вакцин против впч, которые различаются по количеству штаммов, против которых защищают: Церварикс (защищает от впч 16 и 18 типов, Гардасил-4 (защищает от впч 16, 18, 6,11 типов), гардасил- 9 (защищает от 6, 11, 16, 18 31, 33, 45, 52, 58 типов, не лицензирована в России).

Можно ли трехкратно привиться цервариксом, а потом трехкратно гардасилом 4 или 9, чтобы получить лучшую защиту? Можно, но лучшую защиту вам никто не гарантирует, не данные о эффективности такой вакцинации. Но это точно не опасно

Клещевой энцефалит следует рассмотреть для вакцинации людям, проживающим или посещающим эндемичные по энцефалиту районы (https://vaccina.info/tbe узнать о таких районах в России можно тут)

Есть две схемы вакцинации: плановая (иммунитет через минимум 1.5 месяца) и ускоренная (иммунитет уже через месяц)

Плановая: две дозы вакцины с промежутком не менее 1 месяца, но не более 7 месяцев, затем вакцинация через год после второй вакцины. Ревакцинация каждые 3 года.

Ускоренная схема: две дозы вакцины с промежутком 14 дней, затем вакцинация через год после второй вакцины. Ревакцинация каждые 3 года.

Иммунитет против клещевого энцефалита появляется спустя 2 недели после второй прививки (то есть выезжать в районы, эндемичные по клещевому энцефалиту не рекомендуется ранее, чем через 2 недели после второй прививки)

Вакцины (клещ-э-вак, энцевир и др) можно выбирать любые, они практически идентичные. Можно начинать одной, а продолжать другой

Вакцинацию против гепатита А рекомендуют рассматривать для людей из группы риска: путешественники и любители походов, Men who have sex with men, те, кто употребляет инъекционные препараты (в том числе, которые греют на ложке), люди с профессиональным риском заражения (медики в первую очередь).

Вакцинация двукратная с интервалом минимум 6 максимум 12 месяцев. Вакцины две, практически идентичные (Хаврикс и Альгавак), можно начать одной и продолжить другой. Ревакцинация не требуется

Гепатит Б необходима трехкратная вакцинация. Привитые люди из групп риска (медицинские работники, путешественники, Men who have sex with men, люди, проживающие с людьми с гепатитом б) могут быть ревакцинированы однократно. Можно проверить иммунитет, сдав анализ

Грипп - ежегодная вакцинация до начала сезона заболеваний (сентябрь- ноябрь)

Ковид вызывает много вопросов, вакцин сейчас практически нет у нас в стране (по моим данным, могу ошибаться).

Ветряная оспа. От ветрянки рекомендуется вакцинация всем, у кого нет доказательства иммунитета или перенесенной в прошлом болезни. Взрослые переносят заболевание достаточно тяжело и неприятно (дети часто тоже). Вакцинироваться нужно двукратно с интервалом 4-8 недель. Существует также экстренная профилактика неиммунизированных людей после контакта с зараженными. В течение 72 часов вакцинируют любой вакциной, если заболевание не развивается, повторно прививают через 6-8 недель.

Вакцинация против пневмококка показана определенным категориям людей: все люди старше 65 лет, от 19 до 64 в определенных группах риска (те, кто имеют астму, хобл, вич, хронические заболевания с\с и других систем, курильщики и др). В России существует две вакцины: превенар-13 и пневмовакс-23. Рекомендуют сначала вводить превенар-18 и с промежутком 12 месяцев пневмовакс-23. Если человека нужно вакцинировать быстро (планируется иммуносупрессирующая терапия, удаление селезенки), то вакцины можно вводить с интервалом 8 недель.

Менингококк чаще всего вызывает обычный насморк у людей, однако в определенном проценте случаев может перерастать в тяжелый менингит с летальным исходом. К счастью, этот процент не такой большой и встретиться с менингококком не так легко, так что иммунизация показана для людей из определенных групп: принимающие иммуносупрессирующую терапию, или имеющие вич (2 дозы менактры с интервалом 8 недель, ревакцинация через 5 лет), путешественники в эндемичные районы, люди, проживающие в общежития, казармах (1 доза менактры с ревакцинацией через 5 лет, если риски сохраняются). Кроме менаткры другой вакцины в России нет.

Вакцинация против гемофильной палочки показана взрослым при удалении селезенки, серповидно-клеточной анемии, а также после трансплантации костного мозга. Насколько я знаю, в России нет вакцины, одобренной для взрослых. Поправьте, если ошибаюсь

Бешенство. Практически 100% летальное заболевание (было только несколько случаев, когда людей вылечивали путем введения их в кому, охлаждения до 26 градусов и большими дозами противовирусных препаратов). К счастью, болеют не так часто, во многом благодаря вакцинации.

Это единственная прививка, от которой нет абсолютных противопоказаний. Если у человека развивается анафилактическая реакция после первого введения, вакцинацию продолжают в стационаре на адреналине.

Вакцинация показана людям, которых укусил, поцарапал или как-то нарушил кожные покровы зверек, о статусе иммунизации которого нет данных (в основном это относится к диким животным, однако домашние также могут быть переносчиками)

График вакцинации строго привязан ко дням, при нарушении, по отечественным актам, нужно начинать заново. Вакцинация происходит по схеме 0-3-7-14-30-90. За бугром ограничиваются 5 вакцинами (не делают через 90 дней после обращения). Если животное, с которым был контакт живо, здорово, или имеет отрицательный анализ на бешенство через 10 дней после контакта, вакцинацию можно прервать (по зарубежным рекомендациям). Дни вакцинации пальцем в календаре отсчитывать не нужно, есть инструменты для этого, например https://travma.pro/anikanov/schedule.php

Превентивно можно прививать людей из групп риска: ветеринаров, работающих на производстве, где есть бешенство, путешественников и людей, проживающих в местах, где распространено бешенство. Обычно прививают таких людей двукратно с интервалом в 7 дней. ТАКАЯ ПЛАНОВАЯ ВАКЦИНАЦИЯ НЕ ОСВОБОЖДАЕТ ОТ ВАКЦИНАЦИИ ПОСЛЕ УКУСА!!!!! Она лишь сокращает количество необходимых прививок, и то не всегда.

С ревакцинацией все достаточно сложно, единых рекомендаций нет, каждая страна считает по-своему. Тактика зависит от категории риска контакта. При возникновении вопроса о ревакцинации лучше проконсультироваться с инфекционистом или терапевтом, кто знает, как это +- правильно сделать (можно почитать самим, что рекомендуют Американцы https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/rabies)

Полиомиелит. Всем взрослым рекомендуется иметь 4 вакцинации инактивированной полиомиелитной вакциной. Для людей, выезжающих в район, эндемичный по полиомиелиту стоит рассмотреть введение 1 дополнительной вакцины перед поездкой.

Все прививки могут делаться одновременно, в один день (исключения - вакцинация против бешенства, по крайней мере экстренная). При вакцинации двумя или более живыми вакцинами, вакцинация должна производится либо с интервалом менее 24 часов, либо с интервалом более 28 дней (в тот же день, либо через месяц). Это нужно по той причине, что на вторую живую вакцину может выработаться менее стойкий иммунитет (эти данные не точные). Интервалы между вакцинациями убитыми вакцинами могут быть любыми.

Побочных эффектов у вакцин не так много и они, в большинстве, не опасные. Анафилаксия (обычно возникает в первые 15 минут, когда человек еще в больнице, если не свалил) потенциально летальна, поэтому у нас всегда  просят посидеть в клинике это время, местная аллергическая реакция (проходит само за 5-7 дней), грипподобный синдром (возникает в течение 1-5 дней после вакцинации, обычно проходит за пару дней, хорошо контролируется парацетамолом), боль в месте инъекции (проходит самостоятельно за 5-7 дней, можно принять любой обезболивающий препарат, если невмоготу). Существуют совсем редкие побочные эффекты, типа синдрома Гийена – Барре (не путать с гиеной, которая берет баррэ), SIRVA syndrome и прочего, которые разбирать тут смысла особо не вижу

Отдельно хотел бы сказать про путешественников. Иногда их заносит далеко в другие страны, климаты, пещеры и тп. Помимо тех болезней, от которых можно привиться, существует риск заразиться чем-то экзотическим, от чего привиться нельзя (например, малярия). Иногда от этого можно принять профилактику какую-либо

Если у вас планируется поездка куда-то, ознакомиться с тем, что там можно подцепить можете на сайте CDC https://wwwnc.cdc.gov/travel/

Резюме:

Взрослых нужно и можно вакцинировать

Если вы не знаете чем и когда привиты, можно привиться всем и сразу. Повторная вакцинация не несет рисков

Если вы планируете куда-то ехать, почитайте, какую дрянь там можно подцепить на сайте https://wwwnc.cdc.gov/travel/ и как себя обезопасить

И еще раз. Взрослых можно и нужно вакцинировать!

Общая схема вакцинации для 18+ людей :

https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html

Замечания и вопросы, а также предложения, о чем было бы интересно почитать, принимаю в комментариях. Не болейте)

На приеме женщина средних лет с жалобами на выпадение волос, слабость, утомляемость в течение нескольких месяцев. В анамнезе также обильные менструации и снижение функции щитовидной железы у матери. В данном случае наиболее вероятно, что может быть либо анемия, либо гипотиреоз (вероятность его меньше), так что стоит назначить общий анализ крови и ТТГ. После получения ОАК, видим снижение гемоглобина, уменьшение размера эритроцитов, снижение в них концентрации гемоглобина, подтверждаем железодефизитное происхождение анемии анализом на ферритин, назначаем железо,отправляем к гинекологу для поиска причины обильных менструаций, все счастливы за минимальное количество анализов.

Может ли быть усталость в этом случае за счет того, что где-то растет опухоль размером с кулак? Может. Может ли у человека постепенно отказывать печень и вызывать данные симптомы? Может. Но вероятность при таких вводных (при условии тщательно собранного анамнеза) минимальная. Не нужно делать МРТ всего тела или брать бидон крови на весь прайс лаборатории.

Плавно приступаем к тому, откуда берутся референсные значения анализов. Это те значения, которые считаются нормой, обычно их указывают в бланке лабораторий. Для определения референса анализов проводят этот анализ  у группы относительно здоровых людей (людей без жалоб), получают нормальное распределение.

Все полученные значения помещаются под данной кривой. В определенный интервал значение (от и до) попадает 95% людей. Этот интервал и считается нормой. Опустим теорию о том, как получаются данные интервалы, это не тема сегодняшнего разговора

Отсюда выходит сразу несколько проблем:

Нельзя подобрать абсолютно здоровых людей и компенсировать отдельные детерминанты (возраст, пол, диета, образ жизни и тд). Кто-то из людей будет не знать о своем заболевании, но уже болеть, кто-то будет молодой и спортивный, а кто-то с ожирением.

Уже в получившихся результатах 2.5% наших условно здоровых людей будут иметь показатели ниже нормы, при этом будут абсолютно здоровы, а 2.5% людей будут иметь показатели выше нормы, но также будут здоровы. Чем выше или ниже результат анализа относительно референса, тем меньшее количество людей будут иметь данные значения.

То есть при получении у женщины из примера выше ТТГ 5 (норма от 0.4 до 4), она как раз может как раз быть из тех 2.5% людей, которые могут быть здоровыми и не входить в референс.

Какие еще есть проблемы с анализами? Почти все показатели изменчивы и в некоторой степени неточны, имеют биологическую и аналитическую вариабельность.

К сожалению, в современном мире, несмотря на развитие технологий, нельзя создать на 100% точные анализаторы, реактивы, оборудование. Всегда есть погрешность при измерении того или иного показателя каким бы точным оборудование ни было. Это и есть аналитическая вариабельность.

Биологическая вариабельность заключается в том, что любые процессы в организме могут влиять на содержание того или иного исследуемого вещества. Поел человек или нет, во сколько взяли пробу, в каком климате он живет, как давно стрессовал, бился ли мизинцем о тумбочку утром.

Для многих показателей биологическая и аналитическая вариабельность может рассчитаться. Посмотреть расчёты определенных анализов можно на сайтах: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m149/infographic  https://biologicalvariation.eu/bv_specifications/measurand#

Например при значении ТТГ 3.5, его истинное значение лежит где-то между 1.89 и 5.11 (вместе вспомним адептов “ТТГ должен быть менее 2.5” и посмеемся им в лицо)

Кроме того, некоторые вещества имеют импульсный характер секреции. Например, пролактин больше всего секретируется между 4 и 7 утра, и если сдать его с открытием лаборатории и вечером после работы, результаты могут отличаться

А также, стоит сказать, что любые исследования могут быть ложноотрицательными или ложноположительными.

Все исследования, которые мы проводим, имеют определенную чувствительность и специфичность

Чувствительность- вероятность того, больной человек будет расценен как больной после проведение этого теста

Специфичность - вероятность того, что здоровые будут расценены как здоровые после проведения этого теста

У высокочувствительных тестов важен в первую очередь отрицательный результат. Если он отрицательный, то с большой долей вероятности заболевания у человека нет. Если тест положительный, то человек может болеть изначально искомым заболеванием, или каким-то другим

Такие тесты могут подходить для скрининга (тема отдельной статьи этот ваш скрининг) Например, при нормальном д-димере вероятность тромбоэмболее легочной артерии стремится к 0

У высокоспецифичных тестов положительный результат указывает на наличие именно того заболевания, что мы ищем. Высокоспецифичные тесты часто используются как “Золотой стандарт”

Ни чувствительность ни специфичность не может быть равно 100%

Интересно и понятно на примере котиков-акромегалов эту тему разбирает Александ Циберкин https://www.youtube.com/watch?v=b0ve__7AYJs

Стоит отметить, что при сдаче большого количества показателей, КАЖДЫЙ из этих показателей имеет шанс в 2.5% быть выше или ниже нормы, отклониться из-за биологической или лабораторной вариабельность, быть ложноположительным или ложноотрицательным. Изменения не всегда указывает, что человек болен, а отсутствие изменения не всегда говорит о том, что здоров.

На этом моменте начинаешь грустить. В медицине нет ничего однозначного и нельзя ничего сказать со 100% точностью. Даже многомиллионное оборудование не дает четких ответов. Все основывается на предположениях, которые верные с большей или меньшей вероятностью.

Ключевые поинты:

1. Анализы должны всегда сдаваться по показаниям. Большие стопки анализов, сданных перед приемом без показаний, могут оставить больше вопросов, чем принести ответов

2. У всех анализов есть шанс 2.5% быть выше или ниже референса, при этом это не будет говорить о заболевании у человека

3. У всех анализов есть биологическая и аналитическая вариабельность, которые можно рассчитать

4. Все анализы могут быть ложноположительными или ложноотрицательными

5. В медицине нет 100% верных тестов и не бывает 100% правильных решений

Замечания и вопросы, а также предложения, о чем было бы интересно почитать, принимаю в комментариях. Не болейте)

Исходя из полученных результатов исследований, получаются рекомендации с различным уровнем доказательности

То есть рекомендации I A говорят о том, что было проведено много качественных исследований, которые говорят, что данный метод эффективен в лечении/диагностике. А вот рекомендация уровня IIb B достаточно противоречива, больших исследований не было, в одних исследованиях показана эффективность данного метода, а в других эффективности не было.

Для того, чтобы понимать, какие методы лечения использовать, совершенно не обязательно день и ночь читать исследования. Существуют клинические рекомендации различных медицинских сообществ, российских и зарубежных. В своей практике в нашей клинике мы чаще пользуемся рекомендациями зарубежных медицинских сообществ, поскольку в них меньше ошибок, ненужных и недоказанных методов лечения.

Выходит, что можно просто следовать рекомендациям с наилучшим уровнем доказательности, а с наихудшим не следовать, и быть хорошим врачом? К сожалению, не все так просто. Помимо желания (или не желания) пациента, отсутствия некоторых возможностей по лечению, немаловажным фактором является то, что по некоторым заболеваниям, состояниям невозможно провести хорошие исследования, чтобы доказать тот или иной метод обследования или лечения (например, многие рекомендацию по лечению критических больных в условиях реанимации несут достаточно низкий уровень доказательности просто потому что не проводились РКИ из-за особенностей больных). А некоторые виды медицинского вмешательства вообще не исследовались, но используются повсеместно. Например, все врачи собирают анамнез, исследований, доказывающих, что нужно собирать анамнез, я не встречал, и не у кого не возникает вопросов относительно того, что это помогает людям выздоравливать.

Этот абзац к тому, что доказательная медицина не панацея, слепо следовать только этим принципам, с пеной у рта отстаивать лишний раз назначение витамина для пациента, у которого нет его дефицита, потому что это не доказано, мне кажется глупо. Я стараюсь все же больше опираться на здравый смысл (что мне кажется правильным в любой сфере жизни), который несомненно основывается на доказательной медицине, но не является тупым повторением рекомендаций.

Например, витамины, в целом, не показаны здоровым людям, которые питаются достаточно разнообразно, и не имеют симптомов дефицита витаминов. Прием витаминов у таких людей не имеет доказанного эффекта и не должен назначаться в соответствии с принципами доказательной медицины. Своим пациентам я озвучиваю это, однако добавляю, что при отсутствии побочных эффектов от приема (аллергии, передозировки и прочее), прием витаминов лично для вас может сработать, например, как плацебо и принести субъективную пользу. Я не пропагандирую прием витаминов, не скидываю промокоды для покупки и считаю, что засилие бадов в современном мире несет больше вреда, но если субъективно состояние улучшается, объективного вреда нет, при этом у человека есть желание пить свой витамин, то зачем его ограничивать.

Как мне кажется, первый блин вышел скучным комом, но он будет полезен для понимания дальнейшей логики повествования.

Замечания и вопросы, а также предложения, о чем было бы интересно почитать, принимаю в комментариях. Не болейте)