Общую информацию об ОКР см.здесь  https://pikabu.ru/story/obsessivnokompulsivnoe_rasstroystvoo...

Диагностика любого заболевания, да и вообще какого-либо произвольного состояния сводится к двум вещам - обосновать, почему симптомы подпадают под него и почему не могут являться симптомами какого-либо другого заболевания. Обычно этот процесс сводится к четырем этапам:

1.Анамнез(в основном опрос пациента)

2.Непосредственный осмотр пациента, например пальпация(когда врач пальцами определяет пульс или величину и расположение органов)

3.Лабораторные исследования анализов крови, мочи, кала, мазков и т.д.

4.Инструментальные методы - фактически тот же осмотр, но через призму инструментов - от простых(стетоскоп и термометр), до довольно сложных(магнитно-резонансные, да и вообще любые томографы)

И тут психиатр и психолог сталкиваются с первой проблемой - из четырех методов им доступны лишь первый и второй. Кровь психически больных не обладает никакими уникальными свойствами, в их моче нельзя найти следы заболевания, а ультразвуковое исследование печени, сердца и щитовидной железы дает те же результаты, что и у здоровых людей. Даже на МРТ едва ли видны однозначные признаки какого-либо душевного недуга. Впрочем, некоторые исследования помогают исключить другие заболевания с похожей симптоматикой - опухоли, повышенное внутричерепное давление, гематомы, кисты, очаги инфекции. Но облучать пациента жестким рентгеном только ради того, чтобы сказать, что у него нет опухоли в мозгу - это нерационально, затратно и зачастую вредно для организма. Большинство психических нарушений обусловлено нарушением гораздо более тонких структур, чем те, которые доступны для инструментальной диагностики. Формально, конечно, можно было бы сделать снимок мозга каждого больного с помощью электронного микроскопа и увидеть даже отдельные синапсы, но на это ушло бы чудовищное количество времени, энергии и скорее всего, здоровье исследуемого было бы необратимо подорвано. Однако, именно с помощью электронного микроскопа была исследована структура нейронов, что сыграло роль в разработке некоторых лекарственных препаратов.

Итак, остается только осмотр и опрос. Начнем с первого.

Если пациент очень хочет скрыть от вас свое ОКР, у него, скорее всего, это получится. На приеме он не будет подавать никаких признаков недуга. Даже если выполнение компульсий(или, как их еще называют - ритуалов) будет для него жизненно необходимо, то он сделает это после. Один парень страдал тем, что непременно должен был полностью прочитать все увиденные этикетки(пусть даже одним глазком) на одном дыхании. Увидев у меня на столе банку из-под кофе, он запомнил ее, нашел точно такую же в магазине,купил и выполнил ритуал дома - за новую и за ту, что видел до этого. Но на приеме никаких явных признаков не проявлял.

Впрочем, наблюдать ОКР у того, кто не желает раскрытия, можно в условиях стационара, но даже это потребует больших усилий. О причинах, которые могут побудить человека скрывать компульсии, я постараюсь рассказать в другой раз. К сожалению, такое встречается довольно часто.

Если же пациент не намерен скрывать симптоматику, то стоит обратить внимание на разные мелочи - заламывание мизинцев, почесывание запястья, отводы глаз, движения ног, причем все эти действия должны быть однообразными и многократно повторяющимися, без прямой на то нужды. Если кто-то упорно ковыряет в носу - это еще не значит, что он ОКРщик. Возможно, у него просто насморк или ринит.

Но далеко не каждый из нас Шерлок Холмс и может безошибочно установить связь болезни с едва заметными внешними проявлениями. Некоторые проявления остаются незамеченными, некоторые неверно растолковываются. А некоторые вообще просто мерещатся психологу, которому захотелось почувствовать себя детективом.

Поэтому большую часть диагностики составляет осмысленный разговор с пациентом.

Главная проблема состоит в том, что большинство ОКРщиков жалуются на что-то совсем другое. Один хочет пережить расставание с девушкой, другая отчисление из института, третий подозревает у себя депрессию. А все ритуалы при этом они сами считают нормой. Порой даже удивляются "А что, разве не все так делают?". А тем временем девушка бросает из-за того, что время уделяется не ей, а ритуалам, из института отчисляют по причине навязчивого перечитывания одной и той же страницы в течение часа, когда задали прочитать 50 таких страниц, а депрессия вполне может быть вызвана невозможностью делать что-либо из-за того, что все внимание при любом занятии уделяется тщательному подсчету собственных шагов и вдохов-выдохов.

Прежде, чем переходить к некоторым стандартным вопросам, необходимо выяснить, имеются ли обсессии/компульсии в принципе. Можно, конечно, спросить прямо, возникали ли у пациента какие-либо неприемлемые мысли. Вроде все звучит просто, не так ли? Но на деле многим этот вопрос кажется странным, вплоть до того, что пациент может начать думать, что вы хотите его в чем-то упрекнуть и даже наказать. Желательно избегать резких вопросов. У многих ОКРщиков есть страх причинения вреда родственникам, но если вы спросите прямо "Ты никогда не думал о том, чтобы убить свою мать?", то вас самого могут счесть психом. И, надо сказать, не без оснований.

Как показывает практика, задавать конкретные вопросы тоже имеет мало смысла. У всех свои, разные ритуалы, из моих пациентов,к примеру, далеко не все навязчиво мыли руки, хотя именно это действие приводят в пример, когда говорят об ОКР.

Самый простой и действенный способ - позволить полностью высказаться, а затем задавать общие вопросы. Например, "Сколько времени уходит на сон?", "А почему так мало спишь?".Был случай, когда парень спал буквально 5-6 часов в сутки, ложился поздно, не высыпался, но не сидел вечером в интернете, не гулял допоздна, не занимался вообще ничем. Вернее, с привычной точки зрения ничем не занимался, впоследствии оказалось, что только после проведения ритуалов он мог спокойно уснуть, а ритуалы эти занимали до 4-5 часов. Часто помогает разговор с родителями или сожителями, так как они наблюдают за пациентом месяцы или даже годы.

Кому-то может показаться, что мои примеры смешны и нелепы, но диагностика ОКР вообще вещь неблагодарная. Представьте, что вы пытаетесь определить, чем болен 5-ти летний ребенок - гриппом или ветрянкой на основании одних только рассказов этого ребенка. У вас нет ни глаз, ни рук, ни даже термометра. А 5-ти летний ребенок и слов-то таких раньше не слышал, как грипп и ветрянка, он только недавно научился отличать кошку от собаки.

Но если контакт с пациентом хороший, то можно задавать конкретные формальные вопросы для проверки стандартных критериев - обсессивные симптомы должны удовлетворять следующим утверждениям:

1.Они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного. То есть если вы переживаете на ровном месте, что ваш родственник пострадает, то это ОКР, а если вам звонит похититель и угрожает убить кого-то из близких, то это, пожалуй, уже что-то другое.

2.Должна быть хотя бы одна мысль или действие, которой больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие мысли и/или действия, которым больной более не сопротивляется. Этот критерий нравится мне меньше всего. Если пациент перестает сопротивляться всем мыслям, то формально ему не ставится диагноз ОКР. На деле же  сопротивление зачастую становится пассивным, вследствие чего появляется еще больший разлад в мыслях, ритуалы переходят в голову и вместо того, чтобы считать сумму номеров проезжающих мимо машин, человек просто начинает сходить с ума.

3.Мысль о выполнении навязчивого действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряжённости или тревоги не считается в этом смысле приятным). То есть если вы сейчас едете в метро и постоянно думаете о том, как дома примете горячую ванну,напьетесь чаю, зарядите телефон и полистаете Пикабу, то это не обсессии.

4.Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Если мысли, образы и импульсы произвольны, неприятны, но при этом разнообразны, то стоит говорить о другом заболевании.

Трудности в диагностике приводят к тому, что иногда диагноз ОКР ставится ошибочно, но гораздо чаще происходит обратное - вместо обсессивно-компульсивного расстройства ставят депрессию, ВСД, ПА и т.д.

Впрочем, есть и хорошие новости. В эпоху интернета тема ОКР, как и любая другая тема, стала активнее освещаться. Про обсессивно-компульсивное расстройство упоминают в фильмах и сериалах(например, "Доктор Кто" и "Клиника"), так что все больше людей узнают, что их состояние не является чем-то предосудительным, что они могут открыто рассказать о своих проблемах, не боясь насмешек и порицаний и, что самое главное, могут избавиться от этих проблем. Минусом, конечно, является то, что некоторые люди симулируют ОКР ради привлечения внимания, что, в свою очередь, ведет к тому, что и настоящих больных порой воспринимают как симулянтов.

Следующие посты будут посвящены патогенезу, терапии, в том числе фармацевтической и, возможно, некоторым этическим вопросам.

Изначально хотел назвать тему "Обсессивно-компульсивное расстройство и его терапия", но потом решил, что в таком случае пост будет перегружен. Начинать же сразу с терапии было бы непоследовательно.

Обсессивно-компульсивное расстройство являет собой, что следует из названия, некое психическое расстройство, связанное с обсессиями и компульсиями. Обсессия суть синоним слова "одержимость идеей", компульсию же можно связать со словом "принуждение". В России данный недуг часто называется "Синдром навязчивых движений" или "Синдром навязчивых состояний"

Что же это за одержимость и к чему она принуждает человека? Это может быть, вообще говоря, любая мысль, идея, которая не выходит из головы. Наверняка большинству из вас случалось услышать мелодию, которая затем снова и снова возникала в сознании будто сама собой. В некоторых случаях прогнать ее было непросто даже усилием воли или каким-нибудь упорядоченным действием(например, чтением книги). В некотором роде это похоже на то, чем страдает человек с ОКР. С той лишь разницей, что здоровому человеку навязчивая песенка приносит лишь раздражение в течение дня и в скором времени(обычно не позже, чем через пару недель) проблема уходит сама собой, а у ОКРщика навязчивые мысли возникают регулярно. И, к сожалению, эти мысли очень редко связаны с музыкой.

Зачастую это мысли, которых он боится, стыдится и которых всеми силами хочет избежать. Это могут быть мысли о том, что кто-то из его близких может заболеть или умереть, в том числе от его руки. Это могут быть сексуально-неприемлемые(с точки зрения больного) мысли, например, о сексе с учителем, другом, родственником. Это может быть страх потери чего-то важного(например, ключей от дома). Если человек религиозен, то мысли могут быть богохульными. Если для него важна репутация, то мысли могут быть о том, что он случайно написал неприличное слово в официальном письме или что-то кто-то на совещании решил, что у него помята рубашка. Если он читает учебник при подготовке к экзамену, то это может быть страх, что он недостаточно хорошо понял содержание параграфа.

В общем, мыслей может быть множество и что для одного пустяк, то для другого - вопрос жизни и смерти. Самые тяжелые обсессии как раз касаются того, что для больного важнее всего. Значит ли это, что ОКРщик на самом деле хочет зарезать своего отца, совершить половой акт с бабушкой или осквернить церковный алтарь? Конечно же нет. Но как только мысль появляется в голове, он всеми силами пытается ее изгнать оттуда, а значит, уделяет ей внимание и думает о ней снова и снова, ведь ему нельзя забывать о том, что именно он хочет забыть. Ситуация в точности такая же, как в той притче, где Ходжа Насреддин велел ростовщику не думать о белой обезьяне. Само собой, тот не смог, потому как нельзя избавиться от мысли сосредоточением воли. Получается, что единожды родившаяся неприемлемая мысль получает подпитку снова и снова, пока не станет обсессией.

Именно такие мысли и побуждают человека совершать действия, направленные на снижение тревоги - компульсии. Эти действия не обязательно помогают с объективной точки зрения, но больной на самом деле чувствует короткое облегчение. Например, если он, будучи честным христианином, подумал о Христе что-нибудь плохое, то прочтение молитвы успокоит его. Если он вдруг сказал что-то нехорошее о ком-то из близких, то может трижды постучать по дереву, дабы не сглазить и после этого тревога уйдет. Если примерный ученик, сидя на уроке математики вдруг подумал, что неплохо бы разбить окно и выбросить в него соседа по парте, то он может начать считать число написанных в тетради символов. Но если здоровый христианин просто выбросит из головы дурные мысли, искупив их молитвой, суеверный человек продолжит заниматься своими делами после того, как плюнул через левое плечо и постучал по дереву, а школьник забудет о внезапно пришедшей к нему в голову ерунде, то ОКРщик будет возвращаться к этим мыслям снова и снова. И вот христианину уже необходимо прочитать "Отче Наш" не меньше сорока раз, причем обязательно без запинки, а в случае оговорки начать все заново. Суеверный уже обязательно должен постучать в определенном ритме и непременно по дверному косяку, а не просто по деревянной поверхности, а школьнику необходимо посчитать не только количество цифр, но и их сумму, разность четных и нечетных и даже количество клеток, которые они занимают. Последнее, впрочем, как показывает практика, приводит к тому, что многие ОКРщики весьма неплохо считают в уме, некоторые даже мгновенно складывают 4-х значные числа.

Нельзя не упомянуть и каноничный пример - мытье рук. Боясь чем-нибудь заразиться или же просто выглядеть грязным, человек моет руки гораздо тщательнее, чем это нужно, порой даже металлической мочалкой, раздирая кожу. В некоторых случаях он избегает прикасаться к дверным ручкам и вообще любым поверхностям, боится даже лишний раз ходить в туалет.

Резюмируя, можно сказать, что ОКР это состояние не качественно новое, а скорее количественно. Обычные суеверия, тревога и борьба с ней, присущие большинству людей,  гипертрофируются, вырастают настолько, что начинают занимать в жизни человека все его свободное(а иногда и несвободное) время.

В данной статье я упустил строгую классификацию по МКБ(Международная Классификация Болезней), потому как многие из симптомов неоднозначно определяют диагноз и там, где один врач поставил ОКР, другой вполне справедливо может поставить ананкастное расстройство личности, которые, вообще говоря, исключают друг друга.

В следующем посте я постараюсь рассказать о некоторых психотерапевтических и медикаментозных методах лечения данного состояния, основных теориях в его патогенезе(то есть откуда это все берется, кто находится в группе риска и т.д.) и проблемах диагностики

Представляю очередную реальную историю из моей клинической практики. Просматривал старые записи и вспомнил ее.

Продолжение темы ОКР

http://pikabu.ru/story/a_ee_intellekt_vyi_proverili_4150926

1. Завязка.

Поступила 42-летняя женщина. Жалуется на то, что все время снимает пылинки с мужа. В буквальном смысле этого слова:

- Нитки, пылинки, шерстинки на одежде мужа сами бросаются мне в глаза. Не хочу, а замечаю их. Хожу за мужем хвостиком и сдираю, обдираю на нем пылинки. Чтобы было чистенько. Он раздражается, ругается, но я не могу иначе. Это будет сидеть во мне, не смогу успокоиться, пока не уберу все пылинки. И с себя тоже обдираю. Из-за этого долго одеваюсь, почти не выхожу на улицу. А бывает, что нет сил все обдирать. Тогда специально прищуриваюсь, чтобы не видеть пылинки на муже и на себе...

Когда она вошла в мой кабинет, то отказалась сесть на стул:

- Смотрите, на вашем стуле пылинки. Я сяду, и они прилипнут к моей одежде, потом буду час их обдирать. Я лучше постою.

2. Анализ

Со слов женщины, навязчивости появились у нее четыре месяца назад, летом. Раньше ничего подобного не было.

Известно, что навязчивое расстройство или ОКР возникает на фоне какой-то стрессовой, травмирующей жизненной ситуации. Я стал искать эту ситуацию:

- Назовите членов вашей семьи.

- Муж и 10-летний сын, живем втроем.

- Возникали ли в последнее время конфликты с мужем, сыном?

- Нет, что вы! Мы - дружная семья. Муж у меня сильный, волевой, а я - слабохарактерная. Он стал для меня вторым папой, которого я слушаюсь. Я люблю его, а он любит меня, терпит мои проблемы. С сыном тоже хорошие отношения…

И с одного боку подходил, и с другого, без толку. Пациентка категорически отрицала какие-либо проблемы в семье, в отношениях с близкими. Внятной причины, объясняющей возникновение навязчивостей, обнаружить не удалось.

3. Развязка

Вскоре выяснилось: у этой женщины навязчивости резко усиливаются по субботам.

- Что именно происходит в субботу, чем этот день отличается от остальных?

- Обычно по субботам старший сын приходит.

Думаю: вот те раз, что это еще за старший сын? И женщина рассказала следующее.

На 2 курсе института она забеременела, родила сына. Ее мать, проживающая в небольшом южном городке, вскоре забрала ребенка, объяснив это тем, что пациентке нужно учиться, строить личную жизнь и т.д. Через некоторое время больная вышла замуж, родила второго ребенка. Она хотела забрать старшего, но муж был категорически против: есть наш сын и наша семья, а этот ребенок – чужой. Так старший и вырос у мамы. В то лето, когда у пациентки возникли навязчивости, старший сын закончил школу, приехал в Питер и поступил в институт. И каждую субботу приходил к ним в гости.

Спрашиваю: - Как же так, почему Вы не упомянули старшего сына, когда я расспрашивал Вас про семью?

Ответила на этот вопрос с застывшим лицом, тихим монотонным голосом, без интонации:

- Я не считаю его моей семьей.. Он - копия и подобие его папочки …Он наверное ждет, что мы его пропишем, что он будет жить у нас..Муж против. А я не могу ничего, я больная...

Позже сказала: Мне кажется, у сына есть обида из-за того, что так вышло. Но все в прошлом и уже ничего не вернуть. Думаю, бог покарал меня такой болезнью из-за него…

P.S. Спустя неделю пришел муж и забрал пациентку, сказав, что им не нужна психотерапия. И она ему привычно подчинилась… как всегда. Формальных оснований удерживать ее в стационаре у нас не было. Больше я ее не видел и о ее дальнейшей судьбе ничего не знаю.

Когда вспоминаю эту историю, почему-то всплывает в голове фраза «дороги, которые мы выбираем» (О Генри). Что касается морали, надеюсь, каждый увидит свою.

Навязчивые мысли (обсессии) возникают, когда человек оценивает какую-то свою мысль как ужасную и изо всех сил пытается от нее избавиться. В результате эта мысль появляется снова и снова.

Молодая мама поступила с жалобой, что у нее возникают ужасные мысли по отношению к 4-месячному ребенку. Рассказывая об этом, плачет: «Когда сын родился, я смотрела на него и думала: Счастье ты мое, солнышко мое!.. А тут появилась эта ужасная мысль о том, чтобы его ударить. Я изо всех сил пыталась от нее избавиться, но она все лезла и лезла в голову».

Мучилась, затем не выдержала и рассказала об этой мысли свекрови. Та воскликнула «Какой ужас! С тобой все ясно!» и тут же потащила ее в психдиспансер. У врача диспансера не было времени с ней разбираться; на том основании, что иногда навязчивые мысли могут быть предвестником психоза, он направил ее в стационар. Реакция свекрови, затем врача («Что вы говорите? Госпитализация немедленно!») перепугали женщину, она окончательно убедилась в том, что ее мысли – ужас и патология. В первый день все повторяла: «Правильно, что я здесь оказалась. Меня нужно изолировать от ребенка, вдруг я причиню ему вред. Я заболела шизофренией, раз у меня такие мысли …».

Конечно же, признаков шизофрении у нее не обнаружили. Женщину успокоили, развеяли ее страхи («Возникла мысль стукнуть ребенка? Ну и что в ней ужасного? Спросите любую мамашу – когда ребенок орет и капризничает, возникала ли мысль его стукнуть? Это обычное дело. К тому же подумать о чем-то - вовсе не значит сделать это»), затем выписали. Через неделю пришла и сообщила, что навязчивые мысли полностью прошли.