Ответ на пост «Как найти хорошего стоматолога? Или кредит доверия и любознательный пациент»
Здравствуйте, дорогие Пикабушники! Благодарю, что читаете мой блог. Хочется много о чём написать, но иногда сложно выбрать тему или разбить материал на части, чтобы он был удобен. И вот сегодня, листая Пикабу, наткнулась на пост, в котором @Lolly2020, так чётко сформулировала вопросы, что я поняла – комментария не хватит, нужно писать пост. @Lolly2020, огромное Вам спасибо за Ваши вопросы – Вы мне очень помогли. Для удобства буду цитировать пост автора.
Больше контента можно найти на моей странице Инстаграм. Также если у Вас в процессе прочтения постов возникнут какие-то вопросы, можете писать их в комментариях или задавать в инстаграм https://www.instagram.com/doctor_vasiljeva – буду рада помочь. Просьба для коллег – свои замечания и предложения писать на почту vasileva.kv@inbox.ru.
Предыдущие посты:
1. Комплексный план лечения или развод
2. Про заболевания дёсен и профессиональную гигиену полости рта
7. Критерии качества лечения. Пломбы.
8. Про уход за полостью рта. Как и чем чистить зубы.
9. Контроль качества чистки зубов дома. Как и чем чистить зубы.
10. Критерии качества лечения. Профессиональная гигиена полости рта.
11. Постпломбировочная боль в «живых» (витальных) зубах.
Будет много букв, поехали.
1) Когда-то очень давно мне снесли более половины зуба по ДМС. Халява она немного развращает. И если до ДМС я вообще не ходила к стоматологам тк никаких проблем не было, то с появлением ходила минимум раз в полгода. И каждый раз мне что-то находили и что-то подсверливали. Я особо не вникала, "яженестоматолог, онижеврачи, имлучшезнать". Дело было в известной клинике на Полянке. В кабинете было несколько рабочих мест, и сверлили нон-стоп, работали очень быстро, хуже чем в гос. поликлинике. Поэтому уже не узнать, зуб снесли так как там был кариес, или снесли случайно. Снесли, извинились и отправили домой. Протезирование уже ДМС не покрывает. Далее я объездила все стоматологии в округе, все говорили "мост". Говорили умные вещи, показывали что-то на экране. Я ничего не слушала. Чудом я нашла частно практикующего врача (свой кабинет), которая поставила коронку. А если бы я не продолжала искать, а поверила бы первому врачу в раскрученной клинике?.. Как понять, кому верить, а кому нет?Задавать правильные вопросы, общаться с врачом, получать ответы, делать обследования в полном объёме. Сходить на несколько консультаций. Таким образом, Вы поймёте, какому врачу можете доверять. Только здесь есть один нюанс – обычно минут через 10-15 консультации пациент устаёт от потока информации так, что уже слушает, но не слышит. Или не слушает вовсе.
2) Про 8-ки. Есть восьмерки, которые растут неправильно. Они толкают другие зубы, или есть капюшон, под который забивается пища итд итп. Это наверно логичное показание к удалению.8-ые зубы с точки зрения эволюции уже не нужны виду Homo Sapiens. Если Вы посмотрите в интернете строение черепа современного человека и неандертальца, то увидите, что размеры челюстей значительно отличаются. Это связано с тем, что люди стали употреблять обработанную пищу. Размер челюстей и зубов уменьшился. Сейчас эволюционно уменьшается количество зубов. Примерно начиная с поколения 1980-х годов редуцируются 8-ые зубы. Они просто не закладываются в черепе. Также у современных детей часто встречается либо шиловидная форма верхних вторых зубов (латеральные или боковые резцы) либо их отсутствие.
Но есть люди, которые нормально живут с восьмерками.
Столкнулась с тем, что во многих клиниках врачи отказываются ставить пломбы на восьмерки, сходу предлагают удаление. Мол, так положено. И с другой стороны есть врачи, которые лечат эти восьмерки. Да, там надо сильно губу оттягивать, чтобы получить доступ. Но было бы желание как говорится. Почему такой противоположный подход?
В силу данных изменений у современного человека в акте жевания участвуют 4й, 5й, 6й и 7й зубы. Это было известно ещё в 20-30е годы XX века. 8-е зубы в акте жевания не участвуют, за редким (!) исключением. Чаще всего они блокируют прикус, недопрорезываются, стоят не в жевательной дуге, либо имеют циркулярный кариес, прогноз у которого крайне неблагоприятный.
Кроме того, у восьмых зубов абсолютно непредсказуемое и не поддающееся статистической обработке строение системы корневых каналов. У этих зубов крайне часто встречается изгиб канала под 90°, а бывает, что и двойной изгиб. Плюс невозможно ввести инструмент в канал прямо по оси канала из-за расположения зуба. Только эти два пункта делают НЕВОЗМОЖНОЙ качественную (!) обработку системы корневых каналов. Что 100% приведет в дальнейшем к развитию периодонтита. Плюс обработать такой зуб под коронку очень сложно, если вообще возможно. А без коронки каналы не будут герметично закрыты от окружающей среды. В результате будет повторное инфицирование корневых каналов и периодонтит.
В случае лечения кариеса часто бывает невозможно изолировать зуб от полости рта. Без изоляции коффердамом разгерметизация реставрации (пломбы) по статистике наступает в период от 3 до 12 месяцев. Далее под пломбой начинает идти кариозный процесс. Ухудшает ситуацию сложный доступ для чистки – на границе с композитом скапливается зубной налёт, что приводит к развитию кариозного процесса. Часто головка наконечника просто упирается в ветвь нижней челюсти, поэтому удалить кариес в некоторых зонах не представляется возможным. «Беспроблемные» восьмые зубы сейчас скорее исключение.
Дело не в умении/неумении или желании/нежелании лечить "восьмёрки". Это не нежелание лечить, а понимание рисков и исходов. И наличие «двух лагерей» исходит из двух причин:
1) – непонимание рисков и неумение объяснить это пациенту; наличие реальной (!) жевательной эффективности и технической возможности лечения – приводят к тому, что доктор берётся за лечение.
2) - понимание рисков и отсутствие жевательной эффективности и технической возможности приводит к рекомендации удалить зуб. И часто для этого достаточно осмотра, а иногда и пары Ваших фраз.
3) В частной стоматологии, особенно в сетевых клиниках, почти нет консультаций. То, что называется "бесплатная консультация" - это даже не знаю как корректно назвать. Прекрасно, когда есть семейный стоматолог, к которому ходит вся семья много лет, и который как родной. Но когда идешь к незнакомому врачу, никакого кредита доверия быть не может.В нашей стране есть государственные стоматологические клиники и частные. В государственных очень большой поток пациентов. Поэтому время на приём обычно резко ограничено. Примерно на одного пациента отводится в стоматологии 20 минут (зависит от региона). Чтобы было примерное понимание затрачиваемого времени: на опрос и сбор анамнеза (жалобы, как развивалось заболевание, общее здоровье), осмотр первичного пациента (тот, кто в первый раз обратился в эту клинику) уходит от 10-15 минут. Минут 10-15 нужно , чтобы добиться адекватной (!) анестезии. Плюс само лечение. А ещё нужно заполнить кучу документации и взять кучу подписей.
Т.е. когда приходишь на такую консультацию, начинаешь задавать вопросы, врачу это очень не нравится. Врач не понимает, зачем вы лезете не в свою область. Врач предлагает вам пойти отучиться на стоматолога и не отнимать у тети время своими вопросами. Почему такой негатив к вопросам? Почему врачу сложно объяснить, какие могут быть варианты, что конкретно он планирует делать итп? Ведь это не бесплатные услуги, за свои деньги должно быть какое-то понимание, что вам будут делать. Но встречала также и платные консультации, на которых могут ответить на все интересующие вопросы.
В частной клинике время чаще всего не ограничено (хотя бывают и исключения). Однако там есть понятие «финансовый план». Даже если он строго не регламентирован, нужно понимать, что частная клиника – это чей-то бизнес. И чаще всего не врача. А любой бизнес должен приносить прибыль. Поэтому клиника может позволить врачу тратить на бесплатную консультацию около 15 минут. Если это продвинутая клиника, где руководство и врачи понимают важность подробной консультации, ответов на вопросы, то там консультация обычно длится не менее 30 минут. Либо бывает платной. Консультация – такая же работа врача, как и постановка коронки, удаление, чистка и другие лечебные манипуляции. Не удивляюсь, что врачи не хотят работать даром.
4) Почему большинство стоматологов не показывают пациенту сформированную полость? (Я уже не говорю о том, что некоторые начинают сверлить после слова "кариес", не утруждая себя показать пациенту где этот кариес и как выглядит.)
Это нужно хотя бы для понимания, какая часть зуба будет замещена пломбой.
Как-то раз у меня откололся кусочек пломбы при жевании. При замене пломбы сказали, что она огромная. Потом на КТ и ортопантомограмме я сама увидела размеры этой пломбы. И стало понятно, что таким зубом лучше что-то твердое не жевать.
Не показывают по нескольким причинам:
1) Нет времени – врач работает на потоке. Такое бывает и в частных клиниках, особенно в тех, которые работают по купонам или со страховыми компаниями.
2) Врач не понимает, для чего это надо ему и пациенту. Не обучен этому.
На самом деле, фото-протокол и видео-протокол удобен и для врача, и для пациента. Особенно, если возникает какое-то недопонимание. Незаменим он для динамического наблюдения, профосмотров и отслеживания гарантийных и страховых случаев.
P.S. Если зуб был девитальный (неживой), то его лучше покрыть коронкой. Если живой – то вкладкой OVER LAY (их ещё накладками называют). Почему – объясню в следующем посте.
5) Почему стоматологи напрягаются, когда просишь показать их карпулу с анестетиком, шприц с названием пломбировочного материала? Они что-то скрывают? Или есть что-то некорректное в этой просьбе?Точно не скрываем. Что Вам даст название пломбировочного материала или анестетика? Практически ничего. Их сейчас вагон и маленькая тележка. И пациент, не будучи специалистом, сам не сможет понять преимущества и недостатки того или иного материала. А вот задать такой вопрос – про плюсы и минусы метода/материала и т.д. Вы конечно же можете. И адекватный специалист без напряга на них ответит. Если конечно же у него есть на это время.) Неподходящий Вам анестетик врач не будет ставить однозначно – себе дороже.
А напрягаются врачи скорее потому, что сейчас, к сожалению, развито такое явление как потребительский экстремизм. Увы, если лет 5-7 назад над этим словосочетанием смеялись, то сейчас это уже утвердившийся в профессиональной среде термин.
7) Про тн "план лечения". Насколько это нужная бумага и почему не все ее предоставляют? Суть в том, что план лечения должен быть подписан двумя сторонами, что гарантирует то, что в процессе лечения стоимость не возрастет. Всегда ли это работает? Или в любом случае окончательная стоимость лечения становится понятна только в конце лечения?План лечения (ПЛ) безусловно нужен, особенно в сложных ситуациях. Он не обязательно должен быть в виде сметы с ценами за манипуляции. Главное, чтобы у Вас и у доктора было чёткое понимание что, когда и как делать. Я считаю, что и доктору, и пациенту это удобно, в том числе план, где прописаны цены. Однако ПЛ не может гарантировать, что цена в процессе лечения не изменится. Почему может измениться цена?
Во-первых, потому, что изменился диагноз. При этом цена может измениться в разы. Например, в ходе составления ПЛ был диагноз «глубокий кариес» а по факту оказался «хронический пульпит». Или доктору понадобились дополнительные манипуляции. Например, при лечении каналов, ко второму посещению в каналах есть экссудат (воспалительная жидкость). Пломбировать каналы в этом случае постоянным материалом нельзя, нужно повторно ставить лекарство. Стоимость лечения при этом увеличится.
Человеческий фактор. Доктор – это прежде всего врач. У него психика не заточена под решение финансовых вопросов на приёме. Даже если он работает в частной клинике, или выставляет огромные чеки. Поэтому он просто может забыть включить какую-либо манипуляцию в финансовый план, и вместе с тем её провести.
Иногда приходится менять план лечения уже в процессе лечения, так как каждый организм по-разному реагирует на одни и те же манипуляции. Поэтому точную цену лечения просчитать практически невозможно. Можно знать примерную стоимость.
8) Про лечение кариеса во время беременности. Кто решает, надо ли беременной пациентке что-то лечить во 2 триместре или "это терпит"? И если это терпит, то как может врач это предполагать, если допускается, что во время беременности кариес может быстро прогрессировать? Частные стоматологии неохотно берут на лечение беременных, часто отказывают, тк в случае чего не хотят нести ответственность.Не берутся лечить, потому что боятся или не имеют чёткого понятия как и что можно делать, а что нельзя. Плюс отягощается эта ситуация тем, что беременные женщины, как бы это сказать, очень пугливы, что-ли. И общество это поддерживает. Очень много мифов. Например, что:
1) беременным нельзя анестезию.
Ответ: можно, Артикаин не проникает через плацентарный барьер. Поэтому с 16-ой недели, когда плацента сформировалась, можно спокойно ставить анестезию. Главное с пониженным содержанием эпинефрина. Беременным нельзя Мепивакаин.
2) Беременным нельзя делать рентгеновские снимки
Ответ: Компьютерную томограмму, ортопантомограмму – нельзя, так как высока доза. Обычный прицельный снимок (радиовизиограмма, РВГ, RVG) на датчик – можно. Даже несколько. Ничего при этом ни ребёнку, ни женщине не будет.
НО: если вдруг будут какие-то поблемы с беременностью (а ведь они могут быть, согласитесь), то первый, кого вспомнят, будет стоматолог, сделавший РВГ. Поэтому в Европе и США снимки делают и беременным, а у нас – нет. По крайней мере не везде.
Какие-то плановые, сложные процедуры лучше отложить до родоразрешения – имплантация, протезиррование, плановое удаление восьмых зубов. Лечить кариес – можно, глубокий – нужно. Гигиену (чистку) делать – обязательно. Острые состояния – обязательно.
9) Про средний кариес. Несколько раз на приеме врача слышала после лечения "нерв близко, если заболит приходите депульпируем".Про «нерв близко» - это уже не средний кариес, а глубокий. И часто бывает, что под глубокий кариес маскируется другой диагноз – хронический пульпит. Бывают случаи, когда НЕВОЗМОЖНО отдифференцировать эти диагнозы. Тогда доктор принимает решение сохранить зуб – ставит пломбу и предупреждает о возникновении боли и депульпировании. Пульпит после лечения глубокого кариеса не является осложнением, скорее одним из вариантов развития заболевания. Изменения в пульпе (нерве) происходят уже при кариесе в пределах эмали (начальном кариесе). После лечения они регрессируют, то есть исчезают, пульпа восстанавливается до нормального жизнеспособного состояния. Однако бывает при глубоком кариесе у взрослых, при среднем кариесе у детей, при длительном контакте кариозной полости (например, после выпадения пломбы) с полостью рта, что в нерв попало такое количество инфекции, что он уже не может восстановиться. Это и есть хронический пульпит. После постановки герметичной пломбы он переходит в обострение. Хронический пульпит после лечения кариеса – негарантийный случай.
Далее вопрос. Почему нельзя ДО процесса лечения обсудить с пациентом все возможные варианты? Вот у пациента ничего не болело. Он пришел "полечиться" и после пломбы заработал пульпит. Не пришел бы или пришел бы позже - итог был бы тот же. Считается ли это осложнением или нормальным исходом? Входит ли в таком случае дальнейшее лечение осложнений по гарантии? Или скажем так гарантия на пломбу означает только то, что она простоит минимум год? А если под ней что-то заболело - это ваши проблемы?
Может ли стоматолог ДО начала лечения определить риск возникновения в дальнейшем реакции пульпы?
До начала лечения определить риск возникновения пульпита невозможно. Для этого нужно взять кусочек пульпы, сделать гистологический препарат и посмотреть его под микроскопом.
Гарантийный срок необходим для выявления технических нюансов и последующего их исправления. Появление нового кариеса возле пломбы в течение любого срока является новым диагнозом и не является гарантийным случаем.
10) Про кальциевые прокладки. Есть 2 лагеря. Одни ставят прокладки, даже под постоянные пломбы (Кальцимол). Другие говорят, что это прошлый век и современные адгезивы (6-7 поколения) не токсичны и не требуют никаких прокладок. Далее вопрос, если спросить у стоматолога, на адгезивах какого поколения он работает - стоматолог сразу пошлет в лес или есть шанс получить нормальный ответ на резонный вопрос?Любые прокладки в современной стоматологии нецелесообразны. Изолирующие – ухудшают силу сцепления пломбы с зубом. Лечебные (кальциевые) могут вызвать пульпит или способствуют облитерации (закрытию твёрдой тканью) пульповой камеры, устьев корневых каналов (вход в корневой канал) и самих каналов, что приводит к невозможности попасть в канал без оптики, а иногда и с оптикой. В результате лечение будет сложным или зуб окажется не поддающимся лечению. Либо будут осложнения, не совместимые с дальнейшим сохранением зуба (перфорации).
Исключение – случайное вскрытие рога пульпы. Тогда ставят точечно специальный биоинертный (!) материал. А далее всё как обычно – без прокладок. Сейчас все адгезивы от 5-го поколения и выше. Не токсичны, не требуют использования прокладок.
11) Итого. Почему у стоматологов возникает такая неприязнь, когда пациент начинает задавать вопросы, много вопросов? Ведь цена вопроса достаточно высока в любом случае, и зубы новые не вырастут если что. Врач должен как минимум объяснить, за что человек платит деньги.Всё дело во времени и понимании специфики работы в современной стоматологии. На то, чтобы ответить на все вопросы уходит не 15 и не 30 минут. Чаще час и более. Вы, как пациент, готовы платить за это время? Есть врачи, которые дают подробные консультации. Только такие консультации бесплатными быть не могут. Так как самый дорогой ресурс в мире – время. В государственных поликлиниках врачи ограничены по времени, в частных – финансовым планом. Плюс за задержки по головке не гладят. В современных клиниках адекватный врач ответит на все Ваши вопросы, либо ему поможет в этом менеджер (они обычно берут на себя финансовую и организационную сторону вопроса).
Если вопрос не срочный, то почему бы не обсудить все детали, чтобы было полное понимание зачем оно все нужно и за что платишь деньги?
В хирургии есть плановые и экстренные операции. Когда плановая операция - там подготовка, есть возможность выбрать хирурга, поболтать в анестезиологом, обсудить план операции, возможные исходы. Если на скорой привозят человека, то там уже состояние не то, чтобы обсуждать детали и "выбирать" врача, там только просьбы "памагити".
Так и с зубами.