Как мы рак лёгкого лечили⁠⁠

Всем привет. Под конец года захотелось рассказать случае успешного лечения местно-распространенного рака легкого и показать как это происходило. Пост будет громоздким, длинным и, скорее всего, скучным, однако для полноты понимания всех возможностей современного противоопухолевого лечения мне бы хотелось отобразить все этапы.

___________________________________

Я готов консультировать пользователей Пикабу по вопросам новообразований органов грудной клетки, а так же любой торакальной хирургической патологии. Мы занимаемся хирургическим лечением и диагностикой новообразований легкого, плевры, трахеи, грудной стенки, ребер, средостения, спонтанного пневмоторакса, эхинококкоза. Можно писать поводу любых опухолей, метастазов, лимфаденопатии, кист. Я могу посмотреть снимки, дать рекомендации и обсудить возможность госпитализации в отделение, в котором работаю я (город Москва, но можно и иногородних). Почта для консультаций - pikabu.onco@gmail.com. Моя консультация и госпитализация и все лечение бесплатное. Моя консультация - в рамках силы Пикабу и моей любви к профессии, дальнейшее лечение - в рамках ОМС и ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь).

1. Если есть диск в КТ – оправляйте его содержимое сразу же, в первом письме.

2. Еще раз напомню – я торакальный хирург и онколог (ординатура по онкологии и ординатура по торакальной хирургии). Поэтому очень прошу обращаться ко мне только по моим специальностям. Я не умею лечить лейкозы, опухоли печени, и тем более коронавирус. Я не смогу качественно посмотреть снимки и изучить документы пациентки, например, с опухолью щитовидной железы. Не отвечать на такое мне неловко, но и сказать что-толковое я вряд ли смогу. На письма, не относящиеся к моей специальности, я могу не ответить. Большое спасибо за понимание.

3. Всё, что я могу сделать в своей больнице и моя консультация – все бесплатно. Не надо предлагать мне деньги.

4. Я хирург. Я не занимаюсь химиотерапией и лучевой терапией. Я не пристраиваю к химиотерапевту в Москве. Я не могу высказываться по поводу качества тех схем лечения которые вам предложили другие врачи.

5. Так как сразу после публикации поста мне пишут сразу много людей, я могу ответить не слишком оперативно. Пожалуйста, подождите немного.

___________________________________

Пациенту 55 лет, Здоровый, работающий мужчина без хронических болезней. Летом этого года стал жаловаться на кашель, на КТ нашли какие-то изменения, стал обследоваться и в конечном итоге в пациента нашли центральный плоскоклеточный рак левого легкого.

Центральный рак поражает главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Короче говоря, центральный рак – это рак бронха, а не легочной ткани.

На КТ эта опухоль выглядит совсем не интересно и скучно, поэтому покажу кадр бронхоскопии. На картине видна опухоль верхнедолевого бронха, которая полностью перекрыла его просвет и перешла на главный бронх левого легкого. Над опухолью видим свободный просвет бронхов нижней доли:

Схематично опухоль расположена вот тут:

Да, опухоль расположена неудобно, но она небольшая, и мы уже заточили скальпель для выполнения красивой операции (об операции расскажу ниже), но формально нам нужно было исключить метастазы в лимфоузлах средостения. Мы не ожидали там метастазов, ибо опухолевый процесс небольшой, и лимфоузлы по КТ увеличены не были. Но после выполнения медиастиноскопии с биопсией лимфоузлов (это отдельная операция и отдельная госпитализация) мы все же обнаружили метастаз в лимфатических узлах. Стадия рака резко сменилась с IB на IIIA. В такой ситуации тактика противоопухолевого лечения кардинально меняется. Появляется необходимость проведения химиотерапии до хирургического лечения., что и было сделано. Пациенту проведено 4 курса химиотерапии в сочетании и иммунопрепаратом под названием Пембролизумаб. Химиотерапия закончилась пришло время контрольной бронхоскопии, на которой мы видим, что опухоль ликвидирована полностью, ее вообще нет. Верхнедолевой бронх освободился:

Но мы не дураки и знаем, что одной химиотерапии не достаточно для полного излечения пациента. Самое время достать тот самый заточенный скальпель и прооперировать пациента. Теперь немного об операции.

Выше я писал, что опухоль расположена в верхнедолевом бронхе и переходит на главный бронх, следовательно, для обеспечения радикальности операции нам нужно резецировать главный бронх. Раньше в таких случаях выполняли пневмонэктомию - удаление всего лёгкого, ведь поражен главный бронх, и обеспечить радикальность операции, то есть гарантию удаления всего опухолевого объема, можно было только так. Но ведь нижняя доля лёгкого совершенно здорова, и очень жалко ее терять из-за какого-там пятимиллиметрового перехода опухоли на главный бронх. Именно для таких случаев разработаны схемы бронхопластических операций. При таких операциях мы отсекаем пораженную долю, отсекаем циркулярный фрагмент главного бронха на достаточном расстоянии от края опухоли, а его (главного бронха) остаток вшиваем в здоровый нижнедолевой бронх, как труба в трубу. Тем самым обеспечивается и радикальность операции и сохраняется целая половина легкого.

Сформированное соединение между различными структурами называется анастомоз. Анастомоз может быть сосудистым (сшивают два сосуда), кишечным (сшивают кишку с кишкой), пищеводно-желудочным (сшивают пищевод и желудок) и так далее. В данной операции мы формируем межбронхиальный анастомоз при помощи рассасывающейся нити

Схематически операция выглядит вот так:

План операции составлен, осталось самое простое - сделать. К сожалению, это большая открытая операция, в течение которой не всегда есть возможность фиксировать этапы ее выполнения, а уж тем более делать красивые фотки. За качество и непонятность некоторых фото прошу прощения.

Главный и нижнедолевой бронхи. Главный смотри на нас, мы хорошо видим его просвет. Нижнедолевой бронх смотрит от нас:

Сводим края анастомоза и сшиваем хитрым швом, не забывая путаться в нитях:

Наступает момент, когда анастомоз полностью сформирован:

Всё. Мы удалили верхнюю долю левого лёгкого, сделали циркулярную резекцию главного бронха и сформировали межбронхиальный анастомоз.

Проходит неделя, пока делать контрольную бронхоскопию, на которой мы видим циркулярный анастомоз,  (красная полоска с небольшими синяками по окружности бронха). Анастомоз полностью проходим, состоятелен:

Если б не дренаж, установленный во время операции, то по рентгену вообще сложновато сказать с какой стороны была операция (шутка). Нижняя доля левого лёгкого расправилась, полностью заняла освободившийся после удаления соседней доли:

Госпитализация заняла 8 койко-дней.

Ну всё. Пока!