Гепатит Е – кто прячется в свиной отбивной? Часть 3⁠⁠

Автор: Целиковский Александр Владимирович, инфекционист, к.м. н.

Часть 1: pikabu.ru/story/gepatit_e__kto_pryachetsya_v_svinoy_otbivnoy_chast_1_7192798

Часть 2: pikabu.ru/story/gepatit_e__kto_pryachetsya_v_svinoy_otbivnoy_chast_2_7192818

Как широко распространен гепатит Е?

Исходя из вышеописанных фактов, обычному человеку может показаться, что ученые сгущают краски и что не все так страшно, ведь, если все вышесказанное правда, то гепатит Е должен быть крайне широко и повсеместно распространен. А какие же цифры дает нам статистика по этому поводу? Так ли широко распространен гепатит Е, как этого можно было бы ожидать, исходя из большого круга животных, которые им болеют и их близости к человеку? Увы, да, гепатит Е встречается гораздо чаще, чем мы думали еще 10-20 лет назад.

На основании самых последних широкомасштабных исследований сывороток крови доноров на наличие антител к гепатиту Е в разных странах мира, можно со строгой научной объективностью утверждать, что лишь только в одной Европе ежегодно происходит более 2-х миллионов случаев заражения людей гепатитом Е.

Причем в Европе, как и в других экономически развитых странах, подавляющее большинство случаев являются местными, произошедшими в результате заражения от местных животных, а не завозными случаями из стран Азии, Африки или Латинской Америки. Например, во Франции 99% случаев гепатита Е вызваны 3-им генотипом вируса, что указывает на его «свиное», т.е. местное происхождение.

Перечень стран, в которых отмечен рост заболеваемости гепатитом Е

1. В Шотландии за несколько лет число доноров крови с РНК вируса гепатита Е в крови выросло с 1:14500 до 1:2481 (почти в 6 раз), а в Эдинбурге число людей с антителами к гепатиту Е выросло за это же время на 100%.

2. В Великобритании число заболевших гепатитом Е с 2010 по 2016 гг. возросло в 3,5 раза (с 368 до 1243 человек, соответственно). Истинное число случаев гепатита Е в стране по оценкам ученых превосходит 200 тысяч (диагностируется лишь менее 1% истиной заболеваемости). Столь высокий уровень заболеваемости связывают с употреблением мяса свиней, зараженных особым вариантом 3-го генотипа гепатита Е (gt3efg). Этот штамм гепатита Е циркулирует у животных, поставляемых в Англию из стран Евросоюза (Голландия, Дания, Германия). Исходя из этого, было даже предложено называть этот вариант гепатита Е «вирусом Брекзит».

Особенно пораженные гепатитом Е регионы:

- это южная Франция (заболеваемость людей 3-4%, антитела к гепатиту Е есть у 52,2% доноров крови);

- также больше 50% доноров крови имеют антитела к гепатиту Е в центральной Италии (область Абруцци), Германии, западной и восточной Польше;

- несколько меньше инфицированность людей в Нидерландах (2% доноров крови заразны, т.е. имеют в крови РНК гепатита Е и 26,7% имеют антитела к гепатиту Е) и Шотландии (0,4% доноров крови заразны, т.к. имеют в крови РНК гепатита Е и 15,8% имеют антитела к гепатиту Е).

Общей закономерностью, отмеченной во всех странах, является увеличение частоты обнаружения антител к гепатиту Е среди старших возрастных групп, т.е. с возрастом все большее число людей инфицируются данным вирусом.

Однако здесь следует подчеркнуть, что большинство случаев гепатита Е у лиц с нормальным иммунитетом протекают бессимптомно и заканчиваются спонтанным выздоровлением без какого-либо лечения, т.е., как правило, не представляют угрозы для их здоровья.

Кто в группе риска?

Большую опасность гепатит Е представляет для:

- беременных женщин;

- людей, страдающих циррозом печени (неважно, вирусным или алкогольным);

- пациентов, переживших пересадку органов, так как они вынуждены принимать иммунодепрессанты;

- больных ВИЧ-инфекцией;

- пожилых людей, поскольку с возрастом иммунитет снижается. Причем сильнее он снижается у мужчин, поскольку «сильный пол» в плане иммунитета на поверку оказывается вовсе не сильным, а наоборот слабым: у женщин иммунитет сильнее, чем у мужчин! Увы, далеко не всем мужчинам известен этот медицинский факт. Поэтому у пожилых мужчин гепатит Е встречается чаще и протекает в основном в клинически выраженной, а не в бессимптомной форме (дополнительный вклад в снижение и без того изначально более низкого уровня иммунитета мужчин вносит более частое употребление алкоголя и наркотиков именно мужчинами, причем независимо от возраста).

Как избежать заражения вирусом гепатита Е?

Врачи дают строгие рекомендации по полному исключению из пищи сырой и плохо прожаренной свинины и свиной печени только вышеупомянутым категориям людей: людям с иммунодефицитом, с хроническим заболеванием печени (в первую очередь, с циррозом) и беременным.

Что касается людей с нормальным иммунитетом, то в настоящий момент строгого запрета врачей на употребление недожаренной или сырой свинины нет, т.к. считается, что большинство таких людей могут выдержать встречу с вирусом гепатита Е без существенной угрозы своему здоровью.

Хотя, на мой взгляд, следует помнить, что и у обычных людей гепатит Е, вызванный 3-ьим и 4-ым генотипом вируса, может протекать, пусть и достаточно редко, в тяжелой форме и даже давать фульминантное течение, ведущее к смерти больного.

Поэтому все-таки выскажу лично мое мнение – я против стейков слабой прожарки независимо от состояния иммунитета.

Но тут уж каждый для себя решает сам. Что касается употребления в пищу недостаточно термически обработанной свиной печени – тут мое категорическое «нет» полностью совпадает с мнением мирового медицинского сообщества!

Употреблять недостаточно термически обработанную свиную печень с медицинской точки зрения нельзя никому!

Ситуация с гепатитом Е в России

В России антитела к гепатиту Е среди здорового населения выявляются неравномерно. В строго контролируемом исследовании (более 6 тысяч человек в возрасте от 1 года до 80 лет), проведенном в 6 регионах страны (Московская, Ростовская, Свердловская области, Республика Саха (Якутия), Республика Тыва и Хабаровский край), средняя частота обнаружения антител к гепатиту Е составила 4,1%, с колебанием по регионам от 2,1 до 14,1%.

Чаще всего в России отмечалась инфицированность свиней в Белгородской области, известной своими традициями свиноводства. В этом регионе антитела к гепатиту Е отмечались у 14,1% обычного населения и у 35-40% работников свиноводческих предприятий.

Рисунок 2. Частота выявления антител к гепатиту Е в России на 2014 год (по данным Е.Ю. Малинниковой).

Доля вирусного гепатита Е в структуре острых вирусных гепатитов в странах Европы и России составляет в зависимости от региона исследования от 0,5% и до 12,6%.

В нашей клинике острый гепатит Е стабильно занимает свою нишу в структуре острых вирусных гепатитов (составляя в среднем 5,8% от их общего числа) с колебаниями в разные годы от 3,0% до 9,5%. За последние 7 лет только через наш стационар прошло около 100 больных с лабораторно подтвержденной желтушной формой острого гепатита Е. Тут следует напомнить, что безжелтушных форм гепатита Е минимум в 7-10 раз больше, но они, как правило, в повседневной клинической практике не диагностируются ни у нас, ни за рубежом (за исключением специально проводимых научных исследований). При этом все случаи заболевания кроме одного были у больных нашего стационара местными (только 1 пациент заболел гепатитом Е по возвращении из Индии). Все остальные пациенты минимум за 6-12 месяцев до появления желтухи за пределы региона проживания никуда из России не выезжали.

Поскольку среди наших пациентов не было ни одного больного с иммунодефицитом, у всех больных гепатит Е имел благоприятное течение и закончился полным выздоровлением на фоне традиционной терапии.

Клиника гепатита Е

Клиническая картина острого гепатита Е, вызванного 3-ьим и 4-ым генотипами вируса, не отличается от клиники других вирусных гепатитов. Самым основным клиническим отличием гепатита Е развитых стран (генотипы 3, 4 и 7) от гепатита тропических стран (генотипы 1 и 2) является отсутствие избирательного тяжелого течения у беременных женщин в развитых странах. Наш гепатит Е у беременных протекает также как у мужчин и небеременных женщин.

И все-таки есть еще две особенности клинического течения гепатита Е, которым человек заражается от животных:

1. Возможность перехода гепатита Е в хроническую форму у лиц со сниженным иммунитетом.

2. Наличие у гепатита Е внепеченочных проявлений, основными из которых являются разнообразные поражения центральной и периферической нервной системы.

Частота перехода острого гепатита Е в хроническую форму у больных c наличием иммунодефицита составляет примерно 50-60%. В свою очередь у 10% больных с хроническим гепатитом Е он быстро прогрессирует в цирроз печени, единственным средством лечения при котором (при неэффективности применения интерферона и рибавирина) является пересадка печени.

Внепеченочные проявления гепатита Е

Внепеченочные проявления гепатита Е разнообразны, хотя и нечасты – они встречаются примерно у 5-7% больных гепатитом Е, причем в 10 раз чаще при хроническом гепатите Е, чем при остром.

Основным местом размножения вируса гепатита Е служит печень, из которой вирус с желчью попадает в фекальные массы. Это давно общеизвестный факт. Однако, помимо поражения гепатоцитов (т.е. клеток печени), гепатит Е может поражать другие органы и ткани.

Например, в исследованиях in vitro вирус гепатита Е хорошо размножался в клеточных культурах нервных клеток различного типа, а также в клетках почек. Помимо этого, возможность преодоления вирусом гепатита Е гематоэнцефалического барьера была неоднократно подтверждена в экспериментах на животных. Указанные факты объясняют наблюдающиеся при гепатите Е внепеченочные поражения.

Самые частые внепеченочные проявления гепатита Е:

- неврологические синдромы (встречаются в целом у 5-6% больных гепатитом Е)

- и поражение почек (менее 1%).

К неврологическим проявлениям гепатита Е относят поражения как центральной (20-30%), так и периферической нервной системы (70-80%).

К поражениям периферической нервной системы относят:

- двусторонний неврит плечевого сплетения (невралгическая амиотрофия);

- множественные невриты;

- синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия);

- паралич Белла (глазодвигательный паралич);

- острый поперечный миелит;

- миозиты;

- вестибулярный неврит;

- периферические нейропатии.

К поражениям центральной нервной системы относят:

- менингоэнцефалиты;

- атаксию;

- пирамидную недостаточность;

- острый поперечный миелит;

- идиопатическую (вторичную) внутричерепную гипертензию.

Неврологические проявления одинаковы в разных районах мира, они появляются и исчезают параллельно с появлением и исчезновением РНК гепатита Е из крови (а при заболеваниях ЦНС и из ликвора).

К почечным проявлениям гепатита Е относят:

- мембранопролиферативный гломерулонефрит;

- мембранозный гломерулонефрит;

- IgA-нефропатию (болезнь Берже).

К гематологическим проявлениям гепатита Е относят:

- тромбоцитопению;

- моноклональную гаммапатию;

- криоглобулинемию;

- гемолитическую анемию;

- апластическую анемию.

При гепатите Е могут развиваться:

- острый панкреатит (в основном при 1 и 2 генотипах вируса);

- имеются единичные описания возникновения артритов, миокардитов, аутоиммунного тиреоидита.

Из всех внепеченочных проявлений гепатита Е наиболее характерно появление следующей триады симптомов:

- двусторонняя боль в плече у мужчины средних лет с повышенными трансаминазами в крови (АлАТ, АсАТ).

Эту триаду даже называют диагностическим критерием гепатита Е.

Лечение гепатита Е

Необходима обязательная госпитализация в стационар беременных, родильниц в раннем послеродовом периоде и больных с тяжелым течением гепатита. Некоторые эксперты не рекомендуют госпитализацию в стационар больных с легкой и среднетяжелой формой заболевания. При вирусном гепатите Е используется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах легкой и средней степени тяжести течения. Этиотропная терапия острого гепатита Е не разработана.

Что касается лечения хронического гепатита Е, то доказана эффективность комбинированного лечения интерфероном в сочетании с рибавирином. Половине пациентов с иммунодефицитом достаточно восстановления уровня иммунитета, чтобы самостоятельно победить болезнь. Остальным нужен интерферон с рибавирином. Что удивительно: при заражении 1-ым генотипом гепатита Е интерферон абсолютно неэффективен, но он хорошо помогает при инфицировании 3-им генотипом.

Профилактика гепатита Е

В Китае создана вакцина «Hecolin» против гепатита Е для применения у человека (специфическая профилактика). Эта вакцина одобрена к применению с декабря 2011 года. Она безопасна для применения у беременных. Ее эффективность при генотипах 1 и 4 достигает 97%. Тем не менее, вакцина не предотвращает полностью возможность заболеть гепатитом Е в стертой, субклинической форме. Однако она практически полностью предотвращает развитие острого симптомного гепатита Е. Эффективность при 3 генотипе не изучена. В остальных странах вакцина не лицензирована, поскольку требуется ее дальнейшее изучения.

Вероятно, требуется поголовная повсеместная вакцинация сельскохозяйственных животных от гепатита Е (как минимум свиней). Вопрос еще не изучен.

Что касается неспецифической профилактики гепатита Е, то, как уже было сказано выше, следует избегать употребления термически недостаточно обработанной свинины (и особенно свиной печени), оленины и крольчатины, а также соблюдать меры общегигиенического характера при контакте с животными, особенно со свиньями, кроликами и верблюдами.

Всемирный день борьбы с вирусным гепатитом

В заключение хочу напомнить, что ежегодно 28 июля отмечается Всемирный день борьбы с вирусным гепатитом. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса (Нобелевская премии по медицине 1976 года). Кстати, родился доктор Блумберг хоть и в Бруклине в 1925 году, но в семье еврейских эмигрантов из России - адвоката Меера Блумберга и Иды Симоновой.

Гепатит Е, такая новая старая инфекция, имеет полное право считать этот день своим праздником. Впрочем как и другие гепатиты от А до G тоже. Они это заслужили!

Источник: www.vsevrachizdes.ru/blog/gepatit-e-kto-pryachetsya-v-svinoj-otbivnoj