Серия «Скептикам про психотерапию»

Привет, я психолог и гештальт-терапевт, и я продолжаю разбирать причины скептического отношения к психологической помощи.

Одна из частых причин звучит так:

Психологи подсаживают людей на психотерапию, и годами тянут деньги с клиентов. Если психотерапия работает, то почему моя жена/сестра/подруга уже третий год ходят к психологу, и ничего в их жизни не меняется? Как вообще можно работать, не сообщая никаких точных сроков?

Первое крупное исследование, сопоставляющее сроки психотерапии и её результаты, было проведено в 1986г., выборка составила более 2400 человек. Получилась вот такая зависимость между количеством сессий и улучшением состояния:

Первые сессии оказываются более продуктивными, а дальше зависимость постепенно сглаживается. За 26 встреч заметное улучшение почувствовали 75% клиентов, за 52 встречи - 83%.

Нельзя напрямую перейти от статистики к индивидуальному прогнозу, но это уже задает некоторые ориентиры.

Как мы видим, терапия может быть совсем не долгой. За 6-8 встреч больше половины обратившихся субъективно отмечают улучшение, и кому-то этого достаточно.

Совсем другая ситуация, когда есть серьезная проблема, возникшая в далеком детстве, и человек всю жизнь прожил с ней, а пришел в терапию только сейчас, потому что стало совсем уже невыносимо так жить. В этом случае применение краткосрочных методов может быть вообще противопоказано, и нужно действовать очень постепенно.

В такой ситуации быстрые изменения не могут произойти, потому что ситуация формировалась годами, человек создал кучу всяких механизмов адаптации, которые работают плохо, но работают, а других пока нет. В дефиците ресурса невозможно взять, всё снести, и выстроить заново. Привыкшее к человеку окружение может совершенно не обрадоваться наступающим изменениям, и нужно будет перестраивать старые отношения, или заводить новые.

В таком случае у работы должна быть определенная стратегия, сначала выстраивание фундамента, а потом осторожное постепенное изменение.

Можно сделать вывод, что для терапии большинства расстройств потребуется точно не меньше 20 сессий, а для многих клиентов это число может быть значительно увеличено, до 50 и более.

К психотерапии можно относиться по-разному. Если у клиента есть конкретная проблема, которую необходимо решить, терапия может выступать в роли своеобразного лекарства. Её имеет смысл "принимать", пока проблема не решена.

Но так же психотерапия может выступать в роли профилактики. В этом смысле она больше похожа на регулярные занятия спортом, чем на прием лекарства. Регулярная терапия может повышать качество жизни. У клиента образуется специальный час каждую неделю, который он посвящает исключительно себе, можно поднимать любые темы, гарантированно получать дозу внимания, принятия и заботы, порефлексировать над жизненным процессом, решить какие-то проблемы в зародыше, а не ждать, пока они соберутся в снежный ком.

Для кого-то это насущная необходимость, для кого-то часть хорошей жизни. Так что одного только факта, что человек долго ходит в терапию, недостаточно, чтобы сказать, что это точно плохо.

Но все-таки психотерапия это своего рода костыль, он нужен только пока человек не может полноценно идти сам. Ходить с костылем всю жизнь это явно не что-то хорошее.

Иногда психотерапия не способствует росту человека, а замещает что-то в его жизни. Становится суррогатом отношений, единственным источником поддержки.

Это может происходить по разным причинам. Терапевтические группы иногда не хотят расставаться, потому что в них создается особая атмосфера, которую не хочется терять. Индивидуальная терапия тоже может затягиваться. Бывает, что психолог действует не осознанно, из-за недостатка образования и собственной проработки, или осознанно злоупотребляет своим положением.

Для нормального специалиста, клиент, который ходит уже долго, и находится в стагнации, это скорее тяжело. Для психолога это ведь рабочая ситуация, и он чувствует, что в работе возникла пробуксовка. Не могу говорить за всех, но я сильно сомневаюсь, что психологи мечтают о таких клиентах. Как-то не хочется мечтать о том, чтобы вся работа встала и начала приносить намного меньше удовлетворения.

Ирвин Ялом, например, использовал сроки терапии как мощный инструмент. Точно поставленные рамки мотивируют клиента на работу, заставляют собраться, повышают ценность терапии, поскольку она перестает быть неограниченной. Терапевтические группы, в которых я был, все были ограничены по времени.

Но что делать с недобросовестными или непрофессиональными психологами, которые затягивают сроки терапии осознанно или нет? Это достаточно серьезная проблема.

Клиент может только убедиться в наличии признаков профессионализма: образования, супервизии и т.д., и выносить все возникающие вопросы в сессию, а дальше только принимать собственное решение.

Многие терапевты в начале ставят условие, что в случае окончания терапии клиент обязуется прийти еще 1-2 раза. Делается это из соображений пользы для клиента. В терапии может возникать масса всяких ситуаций, когда терапевт бесит, кажется плохим профессионалом, вызывает негативные эмоции, и возникает желание прекратить с ним всякую работу. Если такое случилось в первые 1-3 сессии, то весьма вероятно надо просто уйти и поискать более приятного специалиста . А вот если психолог изначально был окей, и с ним шла какое-то время продуктивная работа, а потом что-то случилось, и все стало плохо, вот тогда и нужны эти 1-2 дополнительные сессии, чтобы прояснить, а не является ли эта ситуация некоторой формой сопротивления. В этом случае сопротивление выгоднее проработать здесь же, а не идти к другому терапевту, и проходить там заново весь цикл, чтобы потом опять столкнуться с той же ситуацией, теряя время и деньги.

Но, что важно, никто не может заставить клиента ходить в терапию. Это всегда целиком и полностью его выбор. Договоренность о завершающих сессиях или каком-то объеме терапии - это его договор с психотерапевтом, он можете согласиться, а может отказаться работать на таких условиях. Никто не может удерживать человека в терапии, ни близкие люди, ни психолог. Терапия существует для пользы клиента, и если ему кажется, что где-то что-то идет не так, это всегда стоит выносить в сессию и проговаривать, чтобы была возможность принять обдуманное решение.

p.s.

Мне кажется, что многие люди исключают для себя возможность обратиться за психологической помощью именно потому, что верят в какие-то мифы о ней, которые не всегда так уж соответствуют действительности.

Поэтому я написал несколько постов о скептическом отношении к психологической помощи, вот они:

Психотерапевтом может быть только врач.

Почему психологи не дают гарантий результата.

Нормальный взрослый человек всегда обойдется без терапии.

Психотерапия не научна.

Как мне кажется, я рассмотрел топ-5 убеждений, вызывающих скепсис. Если вы знаете еще какие-то причины скептического отношения к психологии и психотерапии, или сами настроены критически, я буду рад, если вы напишете мне в каменты. Правда, мне было бы интересно.

Привет, я продолжаю разбирать причины скептического отношения к психологической помощи.

Вот ссылки на предыдущие посты: раз, два.

Еще одна распространенная причина для скепсиса:

Любой взрослый человек способен сам решить свои проблемы. Если не способен, то он либо больной (тогда к врачу), либо ленивый/глупый/трусливый нужное подчеркнуть.

Один из вариантов, откуда берется такая позиция, лежит как раз в области психологии.

"Будь сильным, не проявляй эмоций, справляйся сам" - это частое послание, которое родители транслируют своим детям. Чаще - мальчикам, но и девочкам тоже.

Причем это далеко не всегда происходит в виде прямых словесных указаний. Это передается собственным примером, невербально. Когда ребенок растет в семье, где хвалят за способность сдержать слезы и самостоятельность, и не особо обращают внимание, когда он расстраивается, или когда ему требуется помощь, у ребенка уже формируется такое отношение, хотя никто напрямую ему этого не объяснял.

В детстве это носит приспособительный характер. Вести себя таким образом означает получать постоянное одобрение самых важных фигур, от которых зависит в том числе и физическое выживание - родителей. Во взрослом возрасте это остается частью характера, и в некоторых случаях влияет на жизнь отрицательно.

Выражение эмоций, потеря контроля за ситуацией, желание попросить помощь - все это внутренне вызывает определенный набор чувств: стыд, вину, замешательство, чувство собственной неадекватности. Человек избегает попадания в неприятные чувства, и стремится к противоположной полярности - стойкости, контролю, самостоятельности.

Позиция "взрослый человек сам решает свои проблемы" ассоциируется с настоящим мужским поведением. Для мужчины это может стать частью идентичности. Я - мужчина, потому что я сам справляюсь со своими трудностями. Эта позиция вызывает у меня не только уважение, но и глубокое сочувствие, потому что она изолирует человека от других людей. Обращение за помощью означает, в каком-то смысле, отказ от собственной мужественности. Когда человек попадает в трудную ситуацию, у него остается выбор из плохого и очень плохого: либо справляться во что бы то ни стало самому, либо признать свою несостоятельность и унизиться.

Как раз такой внутренний конфликт переживает Уолтер Уайт из сериала "Breaking bad".

"Мужчина должен обеспечивать семью. И он делает это, даже если его не ценят, не уважают, и даже если не любят. Он несёт свой груз. И он делает это, потому что он мужчина".

Во многом такую позицию формирует наше историческое прошлое. Двадцатый век оказался невероятно травматичным для общества: революции, войны, совок, девяностые - от всего этого социум будет приходить в себя еще очень долго. Кризисное или военное время предъявляет к человеку беспрецедентные требования, не совместимые с нормальной жизнью. Кризис заканчивается, психологическая травма остается, и передается по наследству.

Мы исторически живем в идеологии, которая построена на пренебрежении к личности отдельно взятого человека. В этой парадигме человек - придаток к рабочему месту, и всегда есть что-то важнее, чем его личные свободы и комфорт: строительство коммунизма, борьба с терроризмом, противодействие госдепу, и так далее нужное подчеркнуть.

Когда личность не важна, то и психолог, который в основном занимается личностью, становится фигурой не понятной и не нужной. В отличие от врача психиатра, кстати, который занимается не столько личностью, сколько психическим здоровьем.

Фильм "Временные трудности" хорошо иллюстрирует, до какого абсурда можно дойти, развивая идею о том, что человек может справиться сам, если приложит достаточно усилий.

В кадре герой Охлобыстина "лечит" своему сыну ДЦП, обращаясь с ним максимально жестко.

Главный аргумент, который я слышу в защиту такой позиции: "Так значит лучше постоянно размазывать сопли, и из-за каждой мелочи бежать за помощью?". Когда обращение за помощью становится внутренне недопустимым, то противоположная полярность начинает восприниматься презрительно, как слабая и инфантильная.

Но на самом деле, любая жесткая ригидная позиция не является взрослой. "Всегда справляться самому" ничем не лучше, чем "всегда обращаться за поддержкой". Взрослая позиция, по-настоящему сильная, заключается в том, чтобы взвешивать ситуацию, трезво оценивать свои силы, и действовать оптимальным образом.

Все это касается не только психологической помощи, но раз уж речь идет о ней, то я хочу сказать, что не видел человека, который обратился бы за психологической помощью из трусости, лени или глупости. Столкнуться с собственными проблемами, признать их существование, рассказать о них, и решить - все это требует смелости, ума и усердия.

Привет, я психолог и гештальт-терапевт, и я продолжаю разбирать причины скептического отношения к психологической помощи. Вот ссылка на первый пост по этой теме.

Скептическая позиция часто звучит вот так:

Психолог не отвечает за результаты работы. Чуть что, сразу переобувание и вся ответственность на клиенте. Оплата почасовая при этом. Какой смысл от работы психолога, если он не отвечает вообще ни за что?

В другие сферах гарантии результата ассоциируется с профессионализмом и ответственностью, но здесь это не работает.

Действительно, психолог не может гарантировать результаты работы. Более того, если такие гарантии звучат - это тревожный звоночек.

В психотерапии оплачивается сам процесс. Это не уникальная для психологии ситуация, в медицине или педагогике то же самое.

Причем это не вопрос профессионализма, есть объективная причина по которой гарантировать результат невозможно - наличие у клиента свободы воли. Если психолог гарантирует результат,  либо он думает, что может напрямую влиять на волю клиента (ай!), либо пытается получше продать свои услуги.

Но сказать, что психолог не отвечает вообще ни за что, было бы ошибкой. Наоборот, к психологу можно предъявить ряд вполне конкретных требований, касающихся процесса работы. В РФ деятельность психолога не регулируется законом, но некоторые документы вполне могут служить ориентирами.

Например - этический кодекс психолога РПО. Помимо очевидных гарантий конфиденциальности, там есть еще много интересных пунктов. Например:

- Беспристрастность Психолога не допускает предвзятого отношения к Клиенту. Все действия Психолога относительно Клиента должны основываться на данных, полученных научными методами.

Те случаи, когда психолог начинает делиться собственной жизненной мудростью, и говорить, как нужно делать - этические нарушения.

- Клиент должен быть извещен о цели работы и применяемых методах.

Психолог обязан ответить на вопрос о том, какими методами он пользуется, и прояснить цели работы.

- Психолог должен применять методы обработки и интерпретации данных, получившие научное признание.

То же самое касается и методов работы с клиентом. Если они являются собственными разработками психолога, он должен предупреждать об этом.

Еще можно посмотреть так и не принятый законопроект о психологической помощи в РФ. Основные его положения актуальны.

Конечно, эти документы не являются законом, их нельзя применять в правовом поле. Но даже если государство не занимается регуляцией этого вопроса, у клиента всегда остается возможность уйти от психолога, грубо нарушающего основные принципы работы.

Когда я слышу истории, что "психолог" на каждом сеансе травит байки или учит жить, мне всегда обидно, что клиент продолжает ходить, платить, и разочаровываться в психологии. А "психолог" продолжает восприниматься как странный, неподходящий, неприятный, но все-таки профессионал. Хотя то, что он делает, не имеет отношения к психологической помощи вообще.

У психолога есть ряд вполне понятных обязанностей. Если речь идет о психотерапии, то сохранять конфиденциальность, применять конкретный психотерапевтический подход, сохранять правильный сеттинг (время посещения, кабинет, и прочее), соблюдать этику работы.

Психолог действительно не отвечает за результат, но его задача - делать все от него зависящее, чтобы этот результат появился как можно быстрее. Терапия это совместная работа двух людей, и терапевт отвечает за свою часть работы целиком и полностью.

Клиент находится в совершенно ином положении.

Он имеет право свободно выбирать, к кому обратиться за помощью, сколько времени работать с этим терапевтом, и когда уйти из терапии. Его совершенно не связывает конфиденциальность (если только речь не идет о групповой терапии). Задать все возникающие вопросы и озвучить претензии - это тоже зона ответственности клиента. И самое главное, клиент несет ответственность за собственные жизненные решения.

Приветик, я психолог и гештальт-терапевт, и некоторое время назад я начал писать на пикабу посты на психологическую тематику.

С большим удивлением я обнаружил, что под каждый пост приходит несколько человек, которые считают психологию лженаукой, а психотерапию шарлатанством.

Этих людей активно минусят, но мне захотелось выяснить, а в чем собственно дело?

Я позадавал вопросы. Были ответы типа "азаза все психолухи шорлотаны", но были вполне заслуживающие внимания, я бы хотел их немножко разобрать.

Одна из самых частых позиций звучит примерно так:

Лечить должен врач. Медицина заслуживает уважения, все остальное - обман.

Т.е. многие люди просто не знают, что такое психотерапия, в принципе. Для них любой психолог шарлатан, поскольку не имея медицинского образования он что-то такое делает в кабинете с людьми, да еще и за деньги. (Наверняка выписывает гомеопатию!).

Вместо того, чтобы ставить этому человеку минус, нужно дать ему ссылку хотя бы на википедию, или рассказать следующее:

Есть три разные области, которые между собой имеют не так уж много общего.

Психология - наука, изучающая психику.

Психиатрия - клиническая область, изучающая психические заболевания.

Психотерапия - особая форма деятельности, направленная на избавление человека от различных психологических проблем (поведенческих, эмоциональных, социальных).

История психотерапии начинается с психоанализа З. Фрейда. Во второй половине ХХв. психотерапия постепенно отделилась от медицины в самостоятельную область, возникла куча всяких методов, как личных, так и групповых. Это и гештальт, и транзактный анализ, и системная семейная терапия, и КБТ, и т.д.

В чем смысл всех этих занятий? В том, что они помогают. Есть многочисленные исследования, в том числе и мета-анализы, которые показывают, что эффективность терапии сравнима с эффективностью лекарств, и явно выше чем просто доброжелательный разговор. (Вот, например, обзор: ссылка раз, два, три).

Чтобы овладеть подходом терапии нужно учиться несколько лет. Для этого нужно иметь базовое психологическое или психиатрическое образование.

Хорошо, психотерапия - это ок. Но психотерапевтом может быть только врач.

А вот это уже локальная постсоветская путаница. Во всем мире психотерапия определена как отдельная самостоятельная профессия. В России же юридически такого вида деятельности не существует ВООБЩЕ.

У нас есть приказ минздрава, в соответствии с которым определена деятельность врача-психотерапевта. Врач-психотерапевт это психиатр, прошедший переподготовку (длительностью 4 месяца). Психотерапия всегда трактуется как медицинская услуга. Вот хороший разбор того, кто как должен называться с юридической точки зрения. А вот ссылка на недавний пост в лиге психотерапии о текущей правовой ситуации в РФ.

Врач-психотерапевт, и не-медицинский психотерапевт это две разные профессии, охватывающие разную сферу задач, и требующие разного образования.

Чтобы понять, какой перед вами психотерапевт, нужно выяснить, чему он учился, а чему нет:

Психиатр, прошедший переподготовку на врача-психотерапевта - может ставить диагнозы, выписывать лекарства. Не может вести не-медицинскую психотерапию.

Психиатр, отдельно обучавшийся на психотерапевта - может ставить диагнозы, выписывать лекарства, вести психотерапию у здоровых и больных.

Психолог, отдельно обучавшийся на психотерапевта - не может ставить диагнозы, не может выписывать лекарства, может вести терапию у здоровых и больных. В случае если речь идет о болезни, то параллельно может потребоваться сопровождение психиатра, это обычная практика.